Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1172 - файл
.pdf
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение 71
https://t.me/med1917
Кислотно-основной и водный баланс. При печеночной недостаточности может наблюдаться комбинация респираторного и метаболического алкалоза, которая сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина влево, что ухудшает оксигенацию тканей.
Гепаторенальный синдром — ОПН, развивающаяся у пациентов, страдающих хронической печеночной недостаточностью. Пациенты с желтухой имеют риск развития послеоперационной почечной недостаточности. Меры профилактики включают адекватную предоперационную гидратацию и тщательный мониторинг диуреза во время операции и после нее.
Внутривенное введение 100 мл 20% маннитола рекомендуется непосредственно перед операцией и показано после операции, если диурез менее 50 мл/ч.
Система гемокоагиляции. В результате снижения абсорбции витамина к уменьшается
продукция факторов свертывания II, VII, IX и X. Кроме того, сокращается продукция фактора V и фибриногена. При наличии портальной гипертензии наблюдается тромбоцитопения.
Таким больным интраоперационно следует переливать свежезамороженную плазму; необходим регулярный контроль коагуляции. Переливание тромбоцитарной массы показано при
тяжелой тромбоцитопении (< 50 u 10
циентов с тромбоцитопенией.
Метаболизм лекарственных препаратов. Нарушение печеночной функции замедляет элиминацию препаратов, включая гипнотики, опиоидные анальгетики, бензодиазепины, сукцинилхолин, местные анестетики и другие. Поскольку длительность действия многих из них
определяется, прежде всего, перераспределением, увеличение продолжительности действия
может остаться незаметным вплоть до введения следующей дозы.
Изменение концентрации плазменных протеинов при печеночной недостаточности может способствовать резистентности к ряду миорелаксантов (тубокурарин, пануроний).
Больные с печеночной недостаточностью требуют лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, с обязательным мониторингом гемодинамики, метаболизма, водного и электролитного обмена. Гипогликемии, обусловленной истощением печеночного депо
гликогена, можно избежать с помощью инфузии р-ров глюкозы; следует ограничить потребление натрия. Необходимо избегать применения аминокислот, жировых эмульсий, фруктозы.
При подготовке к оперативному вмешательству больным с серьезными нарушениями
печеночной функции премедикация не проводится. В остальных случаях предпочтительна
легкая премедикация бензодиазепинами.
Печень чувствительна к гипотензии и гипоксии. Во время анестезии следует поддерживать стабильный, насколько это возможно, сердечный выброс. Необходимо быстрое возмещение кровопотери; поддержание общего баланса жидкости при мониторинге ЦВД.
Мышечными релаксантами выбора представляются атракурий и цисатракурий, поскольку их элиминация не зависит от печеночной и почечной функций. Опиоидные анальгетики
следует применять с большой осторожностью, если не планируется ИВЛ в послеоперационном периоде.
9
/л) или в случае продолжающегося кровотечения у па-
Сахарный диабет — одно из серьезнейших и часто встречающихся сопутствующих эндокринологических заболеваний. 50% всех людей, страдающих
диабетом, в течение своей жизни подвергаются операциям. Периоперационная заболеваемость и смертность у них существенно выше, чем у пациентов без
диа бета.
Проблемы ведения больных диабетом, подвергающихся операции, связаны
с периодом голодания и метаболическими эффектами операции. Целью является минимизация метаболических расстройств обеспечением адекватного
72 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
потребления глюкозы, калорий и инсулина, следовательно контролем гипергликемии и снижением протеолиза, липолиза и продукции лактата и кетонов.
Адекватный контроль концентрации глюкозы крови должен быть установлен
перед операцией и поддерживаться до тех пор, пока не восстановится оральное
питание. Следует избегать и гипогликемии, которая может протекать незамеченной у анестезированного пациента.
Во время предоперационного осмотра необходимо выяснить способ контроля уровня глю-
козы крови, используемый пациентом, схему лечения и наличие или отсутствие осложнений.
При терапии инсулиннезависимого сахарного диабета используются два типа пероральных гипогликемических средств. Производные сульфанилмочевины стимулируют
освобождение инсулина из поджелудочных островков. Х лорпропамид имеет очень длительное действие и может вызывать гипогликемию, если не отменяется за 48 часов до операции. Бигуаниды, которые повышают периферическое потребление глюкозы и сни жают
глюконео генез, применяются у больных с сопутствующим ожирением в качестве монотерапии или в сочетании с производными сульфанилмочевины. Эти препараты могут вызывать лактацидоз, обычно (но не исключительно) у пациентов даже с легкими нарушениями почечной или печеночной функций.
Наилучший контроль достигается введением дважды в день инсулина короткого и среднего действия. Больным диабетом молодого возраста часто подбирают схему лечения с однократным фоновым введением инсулина ультрадлительного действия вместе с инсулином
короткого действия, подаваемого малыми дозами при помощи карманного дозатора.
При необходимости экстренного оперативного вмешательства следует установить режим
введения инсулина и глюкозы для быстрой нормализации уровня глюкозы в крови (табл. 3.5).
Сочетание внутривенного введения раствора глюкозы с добавлением во флакон инсулина
является безопасной предосторожностью; ни один из компонентов не может быть случайно
введен без другого, и поэтому опасность гипергликемии и, что более важно, гипогликемии
устраняется. Для обеспечения адекватного поступления углеводов и энергии без излишнего
объема используется 10% глюкоза. При плазменной концентрации К
ется 20 ммоль КС1; если > 5 ммоль/л, то КС1 не применяется.
+
< 3 ммоль/л добавля-
Таблица 3.5. Титрование инсулина по уровню глюкозы крови
< 4 ммоль/л без инсулина
4–6 ммоль/л 5 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
6–10 ммоль/л 10 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
10–20 ммоль/л 15 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
> 20 ммоль/л 20 ЕД инсулина на 500 мл 10% глюкозы
В послеоперационном периоде следует обеспечить контроль уровня глюкозы каждые
2–6 часов, ежедневный контроль мочевины и электролитов. Продолжают 4–6-часовые инфузии 10% глюкозы + 10 ЕД инсулина (Хумулин S) + 10 ммоль КС1 до начала приема пищи
через рот. При восстановлении перорального питания — инсулин п/к, ежедневная дозировка — как перед операцией.
Если больному с инсулиннезависимым сахарным диабетом предстоит небольшая операция, а уровень глюкозы крови < 10 ммоль/л, то специфическая терапия не назначается.
Больной получает пероральные гипогликемические препараты при первом приеме пищи.
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение 73
https://t.me/med1917
Обширная операция у больного с инсулиннезависимым сахарным диабетом — показание
к переводу на инсулин. В послеоперационном периоде больной ведется так же, как при инсу-
линзависимом диабете.
Субарахноидальная и эпидуральная анестезия имеют некоторые преимущества у пациентов с диабетом; возможность избежать общей анестезии позволяет своевременно распознавать гипогликемию, а раннее восстановление самостоятельного питания облегчает послеоперационное ведение пациента.
Нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
Острые заболевания органов брюшной полости далеко не всегда сопровождаются расстройствами водно-электролитного баланса (ВЭБ) и кислотно-основного состояния (КОС). В связи с этим во многих случаях больные не нуждаются в специальной предоперационной подготовке, направленной на коррекцию
этих показателей. Однако по мере прогрессирования заболевания нарушения ВЭБ и КОС все более сказываются на состоянии больных. Выделим три
патологиче ских процесса, развитие которых сопровождается выраженными
сдвигами ВЭБ и КОС: внутренние кровотечения, перитонит и непроходимость
кишечника. Естественно, что этими состояниями отнюдь не ограничивается
все разнообразие острых заболеваний органов брюшной полости. Каждое из
них привносит свое специфическое влияние и связанные с ним последствия.
При внутренних кровотечениях на первый план выступает уменьшение объема
циркулирующей крови (ОЦК) и ее кислородной емкости. Ухудшение перфузии
тканей и их оксигенации неизбежно приводят к возникновению метаболического ацидоза, тем более выраженного, чем тяжелее и длительнее кровопотеря.
В связи с этим предоперационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе
анестезии должно включать два компонента — возмещение кровопотери и коррекции ацидоза. Оценка тяжести кровопотери приведена в табл. 3.6.
I степень Легкая 10–20% исходного ОЦК 0,5–1,0 л
II степень Умеренная 21–30% исходного ОЦК 1,0–1,5 л
III степень Тяжелая 31–40% исходного ОЦК 1,5–2,0 л
IV степень Крайне тяжелая > 40% исходного ОЦК > 2,0 л
В случае, если кровопотеря не превышает 30% ОЦК, гемотрансфузия не
про водится (табл. 3.7).
10–15% ОЦК 500–750 мл Кристаллоиды в объеме 200–300% от величины
15–30% ОЦК 750–1500 мл Кристаллоиды и коллоиды в соотношении 3:1 общий
Трансфузия компонентов крови в этих случаях противопоказана!
Таблица 3.6. Оценка тяжести кровопотери
Таблица 3.7. Лечение кровопотери
кровопотери
объем 300% от величины кровопотери
74 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Показанием для возможного начала переливания эритроцитсодержащих сред при
лечении острой кровопотери служит развившаяся анемия с критиче скими показателями крови: Hb — 65–70 г/л, Ht — 25–28%, объем кровопотери — 30–40% ОЦК. При
кровопотере, в объеме превышающей 40% ОЦК, наряду с вливанием эритроцитсодержащих сред, следует назначить трансфузию свежезамороженной плазмы, а при
глубокой тромбоцитопении < 100 u 10
9
/л — переливание концентрата тромбоци-
тов. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) показано только для восполне-
ния плазменных факторов свертывания!
Показателями адекватности проводимой инфузионно-трансфузионной тера-
пии служат: почасовой диурез и ЦВД. До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10–12 см
водн. столба, а почасовой диурез не составит > 30 мл в час (> 0,5 мл/кг/час), больному необходимо продолжать инфузионно-трансфузионную терапию).
При введении растворов на основе желатина возможна перегрузка жидкостью, поэтому
растворы кристаллоидов вводят в ограниченном количестве. Растворы желатина вызывают
опосредованные гистамином аллергические реакции.
Основные проблемы при применении препаратов на основе декстрана (декстран 70 —
Макродекс, Полиглюкин, декстран 40 — Реомакродекс, Реополиглюкин) — высокая реактогенность и узкое терапевтическое окно. Рабочая дозировка декстранов —1000 мл. Применение больших объемов растворов на основе высокомолекулярного декстрана способствует
пролонгированию состояния гипокоагуляции, приводит к блокаде РЭС, а также возникновению «декстранового ожога почки». Кроме того, инфузия декстранов в дозе > 20 мл/кг/сут
затрудняет определение группы крови.
Любая передозировка декстранов чревата тяжелыми осложнениями: легочные проблемы, дегидратация тканей, отказ почек вследствие повышения вязкости мочи, кровотечениями, повышением свертываемости крови в малых сосудах. Декстраны обладают антигенными
свойствами и могут вызвать как легкие, так и тяжелые анафилактоидные и анафилактические реакции. Для предотвращения тяжелых анафилактических реакций перед инфузией
декстрана 40 или 70 вводят декстран 1 (Промит); он действует как гаптен и связывает циркулирующие декстранспецифические антитела.
Применение растворов альбумина человека (5% и 25%) сегодня показано лишь
в случае снижения общего белка сыворотки ниже 50 г/л.
Гидроксиэтилированные крахмалы (ГЭК) — Инфукол ГЭК 6% и10% высокоэффективно восполняют ОЦК, не обладают антигенными свойствами и редко вызывают анафилактоидные реакции. Инфузия ГЭК в дозе до 1–2 л/сут не
влияет существенно на свертываемость крови и время кровотечения. Фракции
ГЭК между 60 000 и 350 000 дальтон участвуют в восстановлении порозных стенок капилляров при остром травматическом поражении тканей и массивной
кровопотере. Только эти фракции эффективно блокируют потерю альбумина
и жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстициальное в участках
повышенной проницаемости стенок капилляров.
Для определения адекватности возмещения кровопотери необходимо использовать ряд критериев. Помимо оценки общего состояния больного, окраски кожных покровов и слизистых оболочек, анестезиолог может основываться
на результатах исследования артериального давления и частоты пульса, гемоглобина, гематокрита, центрального венозного давления и ОЦК. Что касается
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение 75
https://t.me/med1917
гемоглобина и гематокрита, то при их оценке следует помнить, что они являются
концентрационными показателями и достижение нормальных величин доказательно только при одновременном подтверждении факта нормализации ОЦК.
Коррекцию КОС желательно проводить с учетом сдвигов показателей BE
или стандартного бикарбоната. Если такой возможности нет, то следует признать целесообразной при кровопотере, превышающей 1,0 л и длительности
кровотечения в несколько часов, инфузию больному 100–150 ммоль гидрокарбоната, что приблизительно соответствует 200–300 мл 4% раствора. Необходимость в применении гидрокарбоната тем оправданнее, чем более массивна
и длительна кровопотеря.
Обменные нарушения, возникающие на фоне разлитого перитонита, особенно большой длительности, носят сложный характер, что диктует соответствующую тактику интенсивной предоперационной подготовки, которая должна
включать назначение плазмы и других белковых кровезаменителей, достаточно
большого количества жидкости (2–3 л) в виде 5–10% раствора глюкозы с добавлением инсулина (1 ЕД инсулина на 3–4 г глюкозы) раствора Рингера–Локка.
В происхождении метаболического алкалоза доминирующая роль принадлежит гипокалиемии и гипохлоремии. Лабораторное определение этих нарушений вполне доступно, а его результаты позволяют произвести точную количественную коррекцию гипокалиемии с помощью соответствующего количества
7,5% раствора хлорида калия (1 мл этого раствора содержит 1 ммоль калия) или
гипохлоремии с помощью 10% раствора хлорида натрия.
Коррекцию метаболического ацидоза осуществляют с помощью инфузии 4% раствора гидрокарбоната, дозу которого рассчитывают по величине BE
и массе тела больного. Если точный анализ показателей КОС невозможен, при
выраженной картине разлитого перитонита, особенно с явлениями расстройств
гемодинамики, целесообразно ввести больному внутривенно 100–200 мл 4% раствора гидрокарбоната. При некрозе поджелудочной железы эту терапию необходимо дополнить внутривенной инфузией глюконата или хлорида кальция.
Изменения, происходящие при кишечной непроходимости, в определенной степени напоминают те, которые наступают при перитоните. Они тем более выражены, чем выше (то есть ближе к желудку) располагается препятствие.
Общее явление для всех форм непроходимости кишечника — значительная потеря воды, которая может достигать 3–4 л в сутки. Вместе с водой в растянутый
кишечник поступает и, следовательно, теряется для организма большое количество электролитов — калия, хлоридов, натрия. При странгуляционной непроходимости и, особенно, мезентериальном тромбозе ухудшение состояния больного связано также с крайне быстро нарастающей интоксикацией, расстройством
гемодинамики и дыхания со всеми вытекающими из этого послед ствиями. Кроме того, при странгуляционной непроходимости в просвет кишечника может
пропотевать и значительное количество крови. При дальнейшем прогрессировании заболевания к явлениям непроходимости присоединяется перитонит со
свойственными для него сдвигами ВЭБ и КОС.
Неотложный характер оперативного вмешательства резко ограничивает
время, доступное для подготовки. При относительно удовлетворительном состоянии больного оно не должно превышать 1–2 ч и лишь при крайне тяжелом
может быть удлинено до 3–4 ч. Особенности основных патологических сдвигов
76 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
определяют характер предоперационной подготовки. Первое место в ней занимает введение достаточного количества жидкости (2–3 л) в виде 5% раствора
глюкозы, раствора Рингера–Локка с добавлением раствора калия. Целесообразно, особенно при странгуляционной непроходимости и мезентериальном
тромбозе, применение коллоидных растворов, а в ряде случаев — белковых препаратов, в частности — альбумина. Коррекцию КОС проводят в соответствии
с уже известными читателю рекомендациями.
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНОЗНЫХ
ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Установив степень риска (см. табл. 3.4), следует определить необходимые в данном случае профилактические меры (табл. 3.8). С этой целью исследуют общий
анализ крови, включая подсчет количества тромбоцитов и определение гематокрита. Желательно изучение коагулолитической активности крови (АЧТВ, концентрация фибриногена, определение продуктов деградации фибрина). Следует иметь
в виду, что существенное значение имеет степень гидратации организма пациента.
Предоперационная подготовка должна предусматривать компенсацию нарушений
водного баланса и достижение оптимальной, с точки зрения реологии крови, величины гематокрита. Использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом операции 27–29%) уменьшает риск тромботических осложнений. С учетом хирургиче ской ситуации и риска послеоперационного
тромбоза необходимо выбрать оптимальный метод операционного обезболивания.
По возможности следует отдать предпочтение регионарной анестезии.
Таблица 3.8. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений
Степени риска Способы профилактики
Низкая • Ранняя активизация больных*
• Эластическая компрессия нижних конечностей*
Умеренная • НМГ фраксипарин (надропарин кальций 0,3–0,6), или
эноксапарин (клексан 20 мг), или бемипарин (цибор
2500 ЕД) u 1 раз в день п/к, или
• НФГ 5000 ЕД u 23 раза в день п/к, или
• длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая • НМГ фраксипарин (надропарин кальций 0,6–0,9)
эноксапарин (клексан 40 мг), или бемипарин (цибор
3500 ЕД) u 1 раз в день п/к или
• НФГ 5000–7500 ЕД u 3–4 раза в день п/к
+ Методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи • Лечебные дозы НМГ или НФГ
+ Парциальная окклюзия нижней полой вены (импланта-
ция фильтра, пликация НПВ).
* Указанные мероприятия следует проводить у всех без исключения пациентов.
Дальнейшие мероприятия зависят от степени риска тромбоэмболиче ских
осложнений. Перед операцией нужно осуществить эластическое бинтова-
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение 77
https://t.me/med1917
ние нижних конечностей больного, либо он должен сам надеть специальные
противо тромбозные эластические чулки.
В экстренной хирургии и в случаях высокой опасности интраоперационного кровотечения допустимо назначение антикоагулянтов после завершения хирургического вмешательства, но не позже чем через 12 часов. Профилактическое введение антикоагулянтов в ближайшем послеоперационном
периоде должно продолжаться до полной активизации пациента, минимум
7 дней. Обычно оно не требует контрольных исследований гемокоагуляции.
Вместе с тем каждые 3 дня целесообразно выполнение анализа крови и определение количества тромбоцитов (опасность гепарининдуцированной тромбоцитопении!). Назначать непрямые антикоагулянты в таких случаях нет необходимости.
При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (тяжелая анемия, геморрагический синдром, тромбоцитопения и др.) больные с высоким
риском послеоперационных тромбоэмболических осложнений должны получать неспецифическую профилактику (меры, направленные на ускорение венозного кровотока, предпочтительно прерывистую пневмокомпрессию ног).
В некоторых случаях должен быть рассмотрен вопрос о профилактической имплантации кавафильтра.
Эффективной мерой предотвращения тромбоза глубоких вен нижних конечностей является двигательная активность пациента. Поэтому хирург и анестезиолог
должны приложить максимум усилий для максимально ранней активизации
больного после хирургического вмешательства.
МЕТОДИКИ АНЕСТЕЗИИ
При решении вопросов о показаниях к тому или иному виду анестезии врач
сталкивается с необходимостью оценки ряда факторов, существенно влияющих
на его выбор. К ним относятся:
1) характер и объем предстоящего оперативного вмешательства;
2) состояние больного;
3) наличие тех или иных фармакологических средств и аппаратуры;
4) навыки и квалификация анестезиолога;
5) опыт и оперативная техника хирурга.
При выборе анестезии анестезиолог обязан также учитывать пожелания
хирурга и больного, но более важным является его решение о том, что в данном конкретном случае будет более безопасным и оптимальным. Старый принцип — «риск анестезии не должен превышать риск оперативного вмешательства» — полностью сохраняет свое значение и сегодня.
Общая анестезия (комбинированная эндотрахеальная анестезия) — наиболее
часто используемая методика. Преимущества ОА включают защиту дыхательных
путей, обеспечение адекватной легочной вентиляции и быстрая индукция анестезии с контролируемой глубиной и длительностью. К недостаткам ОА отно-
сят потерю рефлексов верхних дыхательных путей и возможные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы на введение средств для общей
анестезии.
78 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Регионарные методики, применяемые при абдоминальных вмешательствах,
включают спинальную, эпидуральную, каудальную анестезии и блок периферических нервов. Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости (например, по поводу паховой грыжи) могут быть выполнены под теми регионарными
методиками, которые позволяют добиться сенсорного блока до уровня Тh
4–6
эпидуральная анестезия (обычно используется катетерная техника; техника однократного введения может использоваться в том случае, если длительность
оперативного вмешательства не превышает 3 часов); спинальная анестезия с однократным введением анестетика; блоки периферических нервов — билатераль-
ная блокада Тh
межреберных нервов вызывает соматическую сенсорную
8–12
анестезию, блок plexus coeliacus вызывает висцеральную анестезию; блокада
п.п. Ilioinguinalis, iliohypogastricus, genitofemoralis дает удовлетворительный блок
для проведения грыжесечения.
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (выше пупка) обычно
не могут быть выполнены только под регионарной анестезией. При спинальной
и эпидуральной анестезии верхний уровень сенсорного блока должен достигать
уровня Тh
, при этом развивается паралич межреберных мышц. Дыхатель-
2–4
ный объем и минутный объем дыхания остаются прежними, так как зависят от
функции диафрагмы, а функциональная остаточная емкость и объем форсированного выдоха уменьшаются пропорционально активности абдоминальных
и межреберных мышц. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких при этом могут возникнуть нарушения вентиляции.
:
Особенности общей анестезии. За исключением некоторых деталей проведения общей
анестезии, которые были упомянуты при обсуждении выбора метода обезболивания, техника
анестезиологического пособия у больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости ничем не отличается от общепринятой. Это полностью справедливо и для премедикации,
которая должна включать атропин в дозе, соответствующей пульсу больного. Обычно вполне
достаточно подкожного (за 45 мин до анестезии) или внутримышечного (за 30 мин) введения
0,6 мг атропина. Вполне уместно и предпочитаемое многими анестезиологами внутривенное введение атропина в той же дозе на операционном столе. В связи с тем, что у большинства экстренно оперируемых больных наблюдается выраженный болевой синдром, оправдано включение в премедикацию наркотических анальгетиков — промедола (30–40 мг) или
морфина (10–15 мг). Пожилым больным в состоянии кахексии или резко выраженной интоксикации введение анальгетиков следует ограничить, используя только небольшие дозы
промедола, или вообще их не применять. При выборе в качестве метода анестезии нейролептаналгезии, премедикация может включать дроперидол (1–2 мл).
Особенности регионарной анестезии. Оперативные вмешательства по поводу неосложненных аппендицита, грыж, особенно у пациентов с низким операционно-анестезиологиче ским
риском, можно с успехом выполнить в условиях субарахноидальной или эпидуральной анестезии. Для субарахноидальной анестезии используется раствор бупивакаина 0,5% изо- и гипербарический. Для эпидуральной — 2% р-р лидокаина, 0,5% р-р бупивакаина, 0,5–1% растворы ропивакаина.
При обширных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости имеет смысл
использовать сочетанные методики анестезии. Одной из таких методик является применение
эпидуральной анестезии в сочетании с в/в введением анестетиков, гипнотиков, миорелаксантов на фоне проведения ИВЛ. Такая комбинация позволяет редуцировать дозы основных
Глава III. Предоперационная подготовка, анестезиологическое обеспечение 79
https://t.me/med1917
анестетиков и в то же время добиться адекватной аналгезии, нейровегетативного торможения, миорелаксации и выключения сознания. Важной особенностью такой методики является то, что по окончании операции происходит быстрое восстановление сознания, спонтанного дыхания и имеется возможность для продленного послеоперационного обезболивания.
Проводя эпидуральную анестезию, следует помнить о том, что нельзя применять местные
анестетики эпидурально, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован ОЦК,
но применение наркотических анальгетиков в такой ситуации допустимо.
В тех ситуациях, когда предстоит неотложная операция по поводу внутреннего кровотечения в эпидуральное пространство вводят один лишь фентанил (0,14–0,2 мкг/кг) либо
морфин (0,1–0,15 мкг/кг), разведенные на 10 мл физиологического раствора. Не дожидаясь
блокады болевой чувствительности, приступают к индукции анестезии (2–4 мг/кг кетамина,
миорелаксант), интубируют трахею. Хирургической стадии анестезии добиваются введением
кетамина 4–6 мг/кг в час. После хирургической остановки кровотечения быстро восполняют ОЦК, стабилизируют показатели гемодинамики. Затем в эпидуральный катетер вводят
местный анестетик (вначале низкоконцентрированный (анальгетическая концентрация) —
1% лидокаин, либо 0,25% бупивакаин, либо 0,2% ропивакаин). Если спустя 30–40 мин гемодинамика остается стабильной, то переходят к введению анестетических концентраций
местных анестетиков. От повторных инъекций кетамина отказываются, так как развивается
полноценная сегментарная блокада. Если состояние больного позволяет, то по окончании
операции его экстубируют.
Преимущества этой методики — в относительно быстром пробуждении больного и восстановлении самостоятельного дыхания, снижении негативных влияний общих анестетиков,
миорелаксантов и возможности продления аналгезии в послеоперационном периоде.
УПРЕЖДАЮЩАЯ АНАЛГЕЗИЯ
Весьма важным для экстренных хирургических больных нам представляется
профилактический подход к защите пациента от действия оперативной травмы
и последующего развития послеоперационного болевого синдрома. Это направление получило название упреждающей (preemptive) аналгезии.
Применяются разные методики упреждающей аналгезии:
• нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) за 30 мин до
индукции анестезии;
• регионарный блок перед или после индукции общей анестезии, но до начала операции;
• эпидуральное введение опиоида (+ м/а) до начала операции;
• инфильтрационная м/а зоны кожного разреза перед или после индукции
анестезии, до разреза;
• системное введение опиоида до операции;
• введение малых доз кетамина до (во время) операции;
• регионарный блок + опиоид;
• регионарный блок + НСПВП;
• НСПВП + кетамин + клофелин + контрикал.
Особенно целесообразно применение нестероидных противовоспалительных препаратов в варианте предупреждающей аналгезии (когда НПВС вводится
до начала хирургической агрессии и его применение продолжается в послеопе-
80 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
рационном периоде), а также различных регионарных блоков перед или после
индукции общей анестезии, но до начала операции.
ПРОФИЛАКТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ТОШНОТЫ
И РВОТЫ
Послеоперационная тошнота и рвота (ПОТР) существенно ухудшает течение послеоперационного периода и может быть причиной серьезных осложнений, таких как аспирация, нарушения гемодинамики вследствие повышения
внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давлений, может провоцировать кровотечение.
К основным факторам, вызывающим ПОТР, относят ингаляционные анестетики и внутривенные анестетики, наркотические анальгетики, центральные
аналептики, антихолинэстеразные препараты. Возможна ПОТР и при регионарной анестезии как следствие интраоперационной гипотензии.
Достаточно высок риск ПОТР у женщин; также в том случае, если известно,
что пациента укачивает в транспорте или имеется ПОТР в анамнезе. У курящих
пациентов и у пациентов пожилого возраста риск возникновения ПОТР ниже.
Для профилактики ПОТР применяются селективные антагонисты серотониновых рецепторов. Наиболее доступными являются трописетрон и ондан-
сетрон. Применяемые в дозе 4 мг в период индукции анестезии, эти препараты снижают частоту послеоперационной рвоты до 3–5%, тошноты — до 10%.
При отсутствии антисеротониновых антиэметических препаратов возможно
использование небольших доз дроперидола (2,5 мг в составе премедикации или
во время индукции анестезии).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
Радикальный характер вмешательства отнюдь не сразу прерывает течение
болезненных процессов, вызванных основным страданием, в связи с чем патологические механизмы, суть которых мы уже рассмотрели при обсуждении
предоперационного состояния больного, продолжают действовать с прежней
интенсивностью, по крайней мере, еще несколько, а нередко и много дней, после операции. Исходя из этого, интенсивная послеоперационная терапия играет
чрезвычайно важную роль в успехе лечения больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Ее характер определяется выраженностью и направлен-
ностью патологических сдвигов, вызванных заболеванием и оперативным вмешательством. По сути дела послеоперационная интенсивная терапия является
продолжением лечебных мероприятий, начатых в предоперационном периоде.
Все лечебные меры, предпринимаемые в послеоперационном периоде,
можно условно подразделить на несколько основных элементов:
1) борьба с инфекцией;
2) коррекция патологических изменений, связанных с основным заболеванием;
3) поддержание функции основных систем организма;
4) парентеральное питание и инфузионная терапия.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025