Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1172 - файл
.pdf
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии 51
https://t.me/med1917
из ее отделов, оценку контура, эхоплотности и однородности поджелудочной железы, однородности окружающей клетчатки.
При остром панкреатите ультразвуковой метод исследования позволяет выявить как
прямые, так и косвенные признаки патологического процесса. К прямым признакам относят: увеличение размеров головки, тела или хвоста поджелудочной железы свыше 27–29 мм,
смазанность и нечеткость ее контура, отсутствие четкой границы между тканью железы и селезеночной веной, неоднородность паренхимы, ослабление передаточной пульсации аорты,
расширение диаметра вирсунгова протока более 2 мм. Косвенными признаками являются:
паретическое расширение поперечно-ободочной и петель тонкой кишки, наличие инфильтративных изменений в проекции поджелудочной железы и забрюшинной клетчатке, наличие свободной и ограниченной жидкости в брюшной полости.
Патология селезенки. Исследование селезенки также сопряжено с определенными трудностями. Они обусловлены особенностями анатомического расположения органа (возникающие за ребрами акустические тени усложняют визуализацию большей части селезенки).
Кроме того, кпереди от селезенки расположен газовый пузырь желудка, а сверху прилегает
левое легкое.
Осмотр селезенки проводят как из левого подреберья и из межреберий, так и со стороны спины. Сканирование осуществляют путем срезов, выполняемых в различных плоскостях, положениях пациента. Сканирование начинают в положении пациента на спине, при
котором редко добиваются хороших результатов. Наиболее информативно сканирование из
межреберий в положении пациента на правом боку с заведенной за голову левой рукой. При
этом уточняются топографические взаимоотношения с левым легким и левой почкой.
В результате правильно выполненного исследования получают изображения селезенки
по длинной оси органа, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. В этой плоскости
сканирования измеряют длинник органа, максимальный сагиттальный размер на уровне ворот селезенки (ее ширину), оценивают контур и состояние паренхимы.
Наиболее часто выявляемой хирургической патологией селезенки является деструкция
ее ткани, субкапсулярная гематома, гематома в глубине паренхимы, возникающие в результате травмы, или воспалительные изменения с формированием абсцесса.
Острая кишечная непроходимость. В норме петли кишечника не визуализируются.
При развитии клинической картины механической или динамической кишечной непроходимости визуализация петель кишечника становится возможной, что связано с расширением просвета кишки, обусловленном секвестрацией жидкости в ее просвете. Только
наличие симптома внутрипросветного депонирования жидкости дает возможность при
ультразвуковом исследовании увидеть кишку и оценить ее состояние: измерить диаметр,
толщину стенки, визуализировать складки слизистой, судить о характере перистальтических движений.
При продольном сканировании петля кишки имеет вид цилиндра с четкими контурами
стенок и неоднородным жидким содержимым в просвете. Складки слизистой определяются в виде линейных эхопозитивных структур, расположенных перпендикулярно к стенке на
расстоянии 3–4 мм друг от друга. При поперечном сканировании петли кишечника представляют собой округлые образования с четкими контурами стенок и жидким содержимым
в пространстве, при этом складки слизистой обычно не определяются.
У больных с кишечной непроходимостью визуализация петель кишечника со стороны
передних отделов брюшной стенки малоинформативна. Это связано с тем, что у больного
в горизонтальном положении на спине воздух скапливается над уровнем жидкости и затрудняет сканирование. В связи с этим осмотр петель кишечника у больных с кишечной непро-
52 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
ходимостью необходимо проводить сбоку и из межреберий, используя в качестве акустического окна печень и селезенку.
Петли кишечника с жидким содержимым в просвете могут определяться как в отдельных областях живота, так и занимать всю брюшную полость. Визуализацию петель кишечника, расположенных в малом тазу, лучше проводить при заполненном мочевом пузыре.
При обследовании петель кишечника целесообразно увеличение масштаба изображения
в 1,5–2 раза. Этот прием позволяет довольно четко определить наружный и внутренний контуры стенки, оценить ее структуру, характер жидкого содержимого в просвете кишки и визуализировать складки слизистой.
Ультразвуковыми признаками острой механической кишечной непроходимости служат:
увеличение диаметра тонкой кишки свыше 30 мм, депонирование жидкости в просвете кишечника, маятникообразные перистальтические движения, появление и расширение складок слизистой, свободная жидкость в брюшной полости.
При непроходимости тощей кишки расширенные ее петли с четко выраженными
складками слизистой визуализирутся преимущественно в левой половине живота, занимая
3–4 анатомические области. При непроходимости подвздошной кишки эти петли определяются во всех отделах брюшной полости. Визуализация опухоли ободочной кишки или кишечного инвагината также позволяет определить уровень кишечной непроходимости, а выявление метастазов в печени указывает на генерализацию ракового процесса и возможность
только паллиативного хирургического лечения.
Острый аппендицит. При подозрении на острый аппендицит ультразвуковое исследование проводят в горизонтальном положении больного и на левом боку. Желательным условием является наполненный мочевой пузырь. Оценивая состояние правой подвздошной области и соседствующих с ней анатомических областей, выполняют сагиттальные, фронтальные
и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку. При визуализации отростка обращают внимание на его размер и толщину его
стенки. Невоспаленный червеобразный отросток обычно не виден.
К прямым ультразвуковым признакам аппендицита относят непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом червеобразного отростка. На сагиттальном
срезе воспаленный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное
образование с плотными стенками, наружный диаметр которого обычно составляет 8–15 мм.
На поперечном срезе воспаленный аппендикс имеет характерный вид с концентрическими
линиями — симптом «мишени».
Достоверными признаками острого аппендицита считают: повышение контрастно сти
структур отростка, отсутствие его перистальтической активности, увеличение диаметра,
утолщение стенки и ригидность при дозированной компрессии.
Косвенными ультразвуковыми признаками служат: визуализация в правой подвздошной
области воспалительного инфильтрата, паретичных петель тонкой кишки, изолированная
пневматизация восходящего отдела толстой кишки и свободная жидкость в брюшной полости.
Прямые и косвенные признаки острого аппендицита при УЗИ выявляются далеко не
у всех больных, но во всех случаях визуализации измененного червеобразного отростка имеются деструктивные формы острого аппендицита.
Инфильтрат и абсцесс брюшной полости. При визуализации инфильтрата оценивают его
однородность, наличие эхонегативных жидкостных участков. УЗИ позволяет отличить плотный воспалительный инфильтрат от рыхлого, увидеть его как бы изнутри, определить начальные признаки его абсцедирования и выполнить пункционное дренирование.
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии 53
https://t.me/med1917
Аневризма брюшной аорты. Практически во всех случаях УЗИ дает возможность выявить аневризму брюшной аорты. В то же время пальпаторно пульсирующее образование
при острых симптомных аневризмах брюшной аорты, характеризующихся острыми болями
в животе и быстрым ростом, определяется лишь у половины больных. У ряда пациентов при
разрыве аневризмы удается обнаружить кровь в брюшной полости или гематому в ретроперитонеальном пространстве. Более точно разрыв аневризмы брюшной аорты определяется
при компьютерной томографии.
Абсцесс забрюшинного пространства. Эхография позволяет выявить паранефральный абсцесс и абсцессы забрюшинного пространства. Обычно абсцесс определяется как различных
размеров овальной формы эхонегативное образование, содержащее очень небольшое количество внутренних структур. Его контур в основном четкий, внутренняя поверхность может
быть как гладкой, так и неровной. В некоторых случаях в полости могут наблюдаться отдельные тонкие перегородки.
Определенные трудности иногда возникают при дифференциации паранефрального абсцесса и околопочечной гематомы. Выявление жидкостного образования, особенно больших размеров с неровными контурами, возникшего после травмы при одновременном нарушении целостности почки или ее капсулы, с большей долей вероятности указывает на наличие гематомы.
Заболевания почек. Специальной подготовки к исследованию почек не требуется. Исследование обычно полипозиционно: проводится в фазе вдоха, при максимальном смещении
почки вниз из-под реберной дуги. Традиционно используют: продольные и поперечные, косые срезы в сагиттальной плоскости со стороны живота и спины, срезы во фронтальной плоскости в положении пациента на боку.
Для проведения измерений размеров почек и оценки эхографических характеристик,
как правило, используют транслюмбальное сканирование. При проведении исследования
почек выполняют последовательный анализ расположения, формы, контуров и анатомического строения почек. В последующем оценивают паренхиму и элементы почечного синуса,
паранефральную клетчатку, проводится дифференциальная диагностика выявленных изменений с учетом данных анамнеза и результатов имеющегося обследования.
Почечная колика. Обнаружение конкрементов в почке размером более 2 мм не представляет сложностей. Значительно более сложную задачу представляет выявление конкрементов
в мочеточниках. Если камень располагается в нижнем его отделе на расстоянии 4–5 см от
устья, то при наполненном мочевом пузыре он может быть обнаружен практически во всех
наблюдениях. При более высоком расположении конкремент определяется, если имеется существенное расширение мочеточника (до 1 см и более). К косвенным признакам наличия
камня в мочеточнике следует отнести расширение лоханки и чашечек, особенно если оно отмечается при динамическом наблюдении.
Пиелонефрит. При выраженном остром пиелонефрите отмечается значительное увеличение почки, что наиболее четко выявляется при преимущественном одностороннем ее поражении. Наблюдается также существенное увеличение паренхимы почки при нормальной
величине чашечных структур. Иногда при остром пиелонефрите отмечается возникновение
как бы «ореола разряжения» вокруг пораженной почки, появление которого обусловлено
значительным отеком околопочечной клетчатки. Применение эхографии позволяет судить
также о выраженности фиксации почки в отечной клетчатке. Резкое ограничение или полное
отсутствие ее подвижности даже при форсированном дыхании является одним из дополнительных признаков острого воспалительного процесса.
Гинекологические заболевания. Трансвагинальное ультразвуковое исследование с наполненным мочевым пузырем позволяет визуализировать практически все внутренние женские
54 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
половые органы и выявлять их острую патологию, наличие которой является веским аргументом для исключения у большинства больных хирургической патологии. При сомнениях
диагноз уточняют с помощью лапароскопии.
Особенностью ультразвукового исследования у хирургических больных являет-
ся обязательный осмотр всех отделов брюшной полости с целью выявления патологического экссудата. Для этого проводят прицельный осмотр поддиафрагмаль-
ных и подпеченочных пространств, эпигастральной области и сальниковой
сумки, латеральных каналов, нижних отделов брюшной полости и полости малого таза. В настоящее время имеющаяся современная диагностическая ультразвуковая аппаратура позволяет определять даже незначительное количество
(10–15 мл) жидкости. Вместе с тем следует помнить, что достоверность полученных результатов всецело зависит от диагностического класса используемой
аппаратуры, квалификации врача ультразвуковой диагностики и качества подготовки пациента к исследованию.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обзорная рентгенография брюшной полости показана не всем пациентам
с болями в животе и выполняется при подозрении на перфорацию полого органа, кишечную непроходимость и почечную колику. Исследование обычно
проводят в вертикальном положении больного, чтобы можно было определить
границу между газом и жидкостью. Горизонтальные уровни газа и жидкости
свидетель ствуют о механической кишечной непроходимости, но могут наблюдаться и при паралитической кишечной непроходимости, для которой характерна диффузная пневматизация кишечника и значительное преобладание газового содержимого над жидкостным.
Наличие газа в желчных путях — признак пузырно-кишечного свища, указывает на возможность желчнокаменной непроходимости кишечника. У значительной части пациентов с почечной коликой на обзорной рентгенограмме
брюшной полости могут быть видны тени конкрементов в мочевыводящих путях, поскольку они содержат достаточное количество кальция.
Рентгенограмма грудной клетки в передней прямой проекции в положении
стоя лучше всего подходит для обнаружения свободного газа в поддиафрагмальном пространстве. Кроме того, с ее помощью можно выявить заболевания
легких, обнаружить в грудной полости полые органы при ущемленной диафрагмальной грыже, пневмоторакс и жидкость в плевральной полости при повреждении диафрагмы и пищевода, абсцессах поддиафрагмального пространства и панкреонекрозе.
Контрастная рентгенография. Контрастные рентгенологические исследования остаются стандартной техникой для выявления патологии пищевода и тонкой кишки, поскольку почти все заболевания других отделов желудочно-кишечного тракта могут быть выявлены с помощью эндоскопии.
Срочное обследование верхних отделов с контрастированием применяют
в основном при подозрении на перфорацию пищевода. Исследование пассажа
бария по кишечнику проводят обычно для исключения острой тонкокишечной
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии 55
https://t.me/med1917
непроходимости, а также для выявления возможных источников кишечного
кровотечения.
Ирригоскопию выполняют для определения уровня и причины толстокишечной механической непроходимости в тех случаях, когда обзорная рентгенография брюшной полости дает сомнительные результаты. Метод позволяет
исключить аппендицит, если контрастное вещество полностью заполняет аппендикс, но не позволяет подтвердить диагноз, если контрастное вещество не
попадает в него. Бариевая клизма имеет не только диагностическое, но и терапевтическое значение, например, при инвагинации кишечника и завороте сигмовидной кишки.
Следует помнить, что при перфорации ободочной кишки и перитоните ирригоскопия противопоказана. А при протезах клапанов сердца бариевая клизма
представляет риск развития подострого бактериального эндокардита и требует
антибактериальной профилактики. Кроме того, нужно иметь в виду, что присутствие бария в кишечнике затрудняет выполнение последующих неотложных
диагностических процедур, например, колоноскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии или ангиографии.
Внутривенная урография остается лучшим методом для выявления конкрементов в мочевыводящих путях и причины гематурии. Никакие другие методы
диагностики не могут в такой же степени визуализировать чашечно-лоханочную систему и мочеточники.
Артериографию выполняют при подозрении на эмболию или тромбоз брыжеечных и почечных артерий, а также для выявления редких видов кишечных
кровотечений, возникающих, например, при разрыве аневризмы селезеночной
артерии или аортодуоденальных свищах у пациентов, ранее перенесших протезирование аорты. Мезентерикоартериографию следует выполнять в первые
часы нарушения мезентериального кровобращения, когда еще не успел развиться некроз кишечника и перитонит.
При подозрении на забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты аортография не всегда позволяет выявить это осложнение, поскольку место разрыва прикрывается тромбом, который препятствует экстравазации контрастного вещества. Лучшими способами диагностики в этом случае является
ультразвуковое сканирование или компьютерная томография, позволяющая
выявить дефект в стенке аорты и паравазальную гематому, а также неотложная
лапароскопия.
Роль других специальных контрастных рентгенологических методов исследования в диагностике острого живота ограничена. Внутривенная холангиография в настоящее время не используется. Чрескожную чреспеченочную холангиографию применяют при механической желтухе с проксимальным уровнем
поражения желчевыводящих путей. Она завершается обычно холангиостомией
для наружного отведения желчи.
Компьютерная томография (КТ). Обычная КТ дает множественные плоские
срезы органов и тканей. Спиральная КТ позволяет получать трехмерное объемное изображение органов, сосудов и патологических образований. КТ — один
из лучших методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. У пациентов с травмой живота и разрывом аневризмы аорты эти методы исследования наиболее информативны,
56 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
но могут использоваться лишь при стабильной гемодинамике. При панкреонекрозе томография с внутривенным введением контрастного вещества позволяет
оценить степень повреждения поджелудочной железы, выявить ограниченные
скопления жидкости, инфильтративные и гнойные осложнения в сальниковой
сумке и забрюшинном пространстве.
Эти диагностические методы применяют также при подозрении на опухолевый характер механической желтухи, абсцесс селезенки, дивертикулит, инфаркт
кишки, кишечную непроходимость, острый аппендицит, почечную колику, патологию малого таза, а также при таких послеоперационных осложнениях, как
внутрибрюшные инфильтраты и абсцессы. Развитие техники спиральной КТ
ободочной кишки позволяет получать информацию о патологических образованиях, сопоставимую с данными ирригоскопии и колоноскопии.
КТ обычно используют после более простых методов исследования, но в некоторых клинических центрах — особенно в США — рекомендуют данный метод как первую линию обследования при брюшной травме, тяжелом панкреа тите
и разрыве аневризмы аорты. Это позволяет отказаться от менее информативных
исследований, быстрее поставить точный диагноз и начать лечение.
При всех достоинствах КТ сопровождается достаточно большой дозой облучения, эквивалентной 400-м обычным обзорным рентгеноскопиям грудной
клетки. Между тем в общественном сознании возросла роль эффекта облучения
в развитии рака и генетических дефектов. Поэтому в настоящее время опасность лучевого воздействия и его последствий становится все более и более значимым фактором, влияющим на выбор метода исследования, особенно у детей
и молодых людей.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на совершенно иных
принципах, нежели КТ, и никакое ионизирующее излучение здесь не применяется. МРТ использует сильное магнитное поле, заставляющее протоны ядра
атома водорода, входящего в состав воды человеческого тела, слегка смещаться. Возвращаясь в прежнее положение, они вырабатывают чрезвычайно слабые
радиосигналы, которые регистрируются датчиками томографа и анализируются компьютером, что позволяет строить изображения органов и тканей в любой желаемой плоскости. МРТ обладает большей разрешающей способностью,
нежели КТ, и позволяет более точно диагностировать разнообразную патологию. По информативности МРТ может заменить ангиографию и контрастную
холангиопанкреатографию. Абсолютным противопоказанием к использованию
МРТ служит наличие имплантированных в тело пациента металлических предметов, таких как протезы суставов, устройства для остеосинтеза, кардиостимуляторы и стенты.
Радиоизотопное сканирование. В неотложной абдоминальной хирургии данные методы исследования используются редко, поскольку отражают в большей
степени функциональные, а не морфологические изменения.
Динамическая гепатобилисцинтиграфия безопасна для пациента, легко переносится и дает определенную информацию при патологии желчевыводящих
путей. Это исследование особенно показано пациентам, находящимся в тяжелом состоянии. Например, отсутствие визуализации желчного пузыря при данном исследовании указывает на наличие острого окклюзионного холецистита,
а замедление времени эвакуации радиофармпрепарата в двенадцатиперстную
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии 57
https://t.me/med1917
кишку свидетельствует о препятствии в желчных протоках, что позволяет обоснованно прибегать к такому сложному методу диагностики, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.
Пациентам с классической картиной желчной колики при отрицательном
результате УЗИ проводят холесцинтиграфию с введением холецистокинина
и последующим определением фракции выброса желчного пузыря. Снижение
ее больше чем на 50% характерно для дискинезии желчных путей. Определенной части таких пациентов может быть показана холецистэктомия.
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В диагностике и лечении острых заболеваний органов брюшной полости
широко используют гастроскопию, лапароскопию и колоноскопию. Эндоскопические методы исследования имеют приоритет в диагностике кровотечений
из верхних и нижних отделов желудочно-кишечного тракта и воспалительных
заболеваний.
Гастроскопия. Основным показанием к проведению срочной гастроскопии
служат кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта или подозрения на них. У подавляющего большинства пациентов данный метод позволяет не только определить причину кровотечения, интенсивность или риск рецидива, но и произвести его остановку путем клипирования, коагуляции или
склерозирования кровоточащего сосуда. Гастроскопию также используют при
подозрении на прикрытую перфорацию и у пациентов с прободной язвой для
выявления сопутствующих язв, способных осложниться кровотечением в ближайшем послеоперационном периоде. Широко ее применяют для удаления
инородных тел.
Медикаментозная подготовка заключается в подкожном введении 1 мл 1% раствора
промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина за 15–20 мин до исследования. При выраженной
тахикардии и анемии от медикаментозной подготовки следует отказаться и воспользоваться
только местной анестезией ротоглотки раствором дикаина.
Редким, но крайне тяжелым осложнением гастроскопии служит перфорация пищевода,
которая происходит при наличии в нем дивертикулов и стриктур. Наличие подобной патологии пищевода делает небезопасным проведение гастроскопии и требует предварительной
контрастной рентгенографии.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Сроч-
ную ЭРХПГ выполняют главным образом пациентам с механической желтухой для выявления ее причины. Этот метод является основным методом диагностики повреждений желчных путей, обтурации внепеченочных желчных
протоков, устранения желчной гипертензии и лечения гнойного холангита
с использованием назобилиарного дренирования. Специфическим осложнение данного исследования служит развитие острого панкреатита, который
возникает у 7–10% пациентов. Существенно реже эндоскопическое рассечение
суженной дистальной части протока осложняется кровотечением или повреждением задней стенки двенадцатиперстной кишки.
58 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Колоноскопия. Срочную колоноскопию обычно выполняют при подозрении
на кишечную непроходимость, вызванную опухолью ободочной или прямой
кишки, а также при кишечных кровотечениях с целью выявления его причины. Перед исследованием делают две высокие очистительные клизмы. Информативность срочной колоноскопии снижена вследствие трудности быстрой
качест венной подготовки толстого кишечника к исследованию и недостаточно
хорошей визуализации кишечной стенки.
Диагностическая лапароскопия. Показания к срочной лапароскопии после
внедрения в широкую клиническую практику ультразвуковых методов диагностики и компьютерной томографии значительно сократились. К ней прибегают
при сомнительных результатах физикального и неивазивных инструментальных исследований.
Диагностическая лапароскопия незаменима при обследовании молодых
женщин с болями в правой подвздошной области. У них в 30% случаев удаляется неизмененный червеобразный отросток. В подавляющем большинстве случаев во время лапароскопии его удается осмотреть и оценить степень воспалительных изменений. Ригидность червеобразного отростка при перемещении его
лапароскопом («симптом карандаша») указывает на острый аппендицит. Это
наиболее ранний и достоверный признак, который предшествует явным макроскопическим проявлениям острого аппендицита, таким как гиперемия серозного покрова отростка и наложения фибрина (они могут быть и вторичными).
Кроме этих ситуаций лапароскопию используют при панкреатите для уточнения формы заболевания и удаления ферментативного выпота из брюшной
полости, при подозрении на нарушение мезентериального кровообращения,
прободную язву или повреждение органов брюшной полости при травме живота.
Лапароскопия позволяет снизить число неоправданных хирургических вмешательств и получить более полную картину состояния органов брюшной полости.
При острых расстройствах мезентериального кровообращения существует
возможность определения распространенности некроза и при тотальном поражении кишечника воздержаться от напрасной диагностической лапаротомии.
Следует отметить, что в ранние сроки заболевания (стадия ишемии), до развития некроза кишечника лапароскопическое исследование малоэффективно
и лишь бледность и отсутствие видимой перистальтики кишки позволяют его
заподозрить. В такой ситуации незаменима экстренная мезентерикоартериография.
Ограничивают возможность использования лапароскопии ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, приводящие к образованию спаек
и тем самым увеличивающие вероятность повреждения кишечника при наложении пневмоперитонеума. Напряженный пневмоперитонеум небезопасен
у пациентов с сердечно-легочной недостаточностью, часто наблюдаемой у пациентов пожилого и старческого возраста.
Диагностический перитонеальный лаваж используют в основном при тупой
травме живота. Показания к перитонеальному лаважу, кроме травм, включают:
неоднозначные результаты физикального исследования, нарушения сознания
и нестабильную гемодинамику, особенно в тех случаях, когда невозможно ис-
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии 59
https://t.me/med1917
пользовать лапароскопию. О характере патологии в брюшной полости судят по
изменению цвета и вида введенного раствора. Аспирация крови, мочи, кишечного содержимого или желчи однозначно указывает на повреждение внутренних органов. Широкая доступность ультразвуковых исследований постепенно
вытесняет перитонеальный лаваж.
Эксплоративная лапаротомия. Состояние, обозначаемое термином «острый
живот», у части больных служит показанием к хирургическому вмешательству
до постановки окончательного диагноза. При обоснованном подозрении на
угрожающее жизни заболевание органов брюшной полости пациенту следует
произвести экстренную эксплоративную лапаротомию без опасных отсрочек,
неизбежных при выполнении дополнительных исследований.
При остром животе нет и не может быть стандартного подхода к использованию различных диагностических методов, но все же необходимо соблюдать
определенную последовательность. Сначала следует предпринять самое простое и наименее дорогостоящее исследование, если оно может обеспечить правильный диагноз (например, УЗИ при остром холецистите). Вместе с тем при
более сложной клинической ситуации целесообразнее сразу использовать максимально информативный, но и более затратный метод. Очень важно, чтобы
более сложные исследования не наслаивались на большое количество стандартных диагностических процедур, увеличивающих время обследования и материальные затраты.
Несмотря на срочность обследования больного с острым животом, хирург должен найти время для беседы с больным и его родственниками. По современному
законодательству каждый пациент имеет право в доступной для него форме
получить информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, диагнозе заболевания и его прогнозе, методах лечения,
связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства,
их последствиях и результатах. Следует отметить, что под медицинским вмешательством подразумевается не только хирургическая операция, но и любые инвазивные диагностические и лечебные процедуры.
Каждое вмешательство в организм пациента — диагностическое или лечебное — сопряжено с нанесением телесных повреждений и сопровождается
определенным риском. На враче лежит ответственность оценить эту опасность
и в доступной форме информировать больного о преимуществах и недостатках
того или иного метода, его риске, возможных осложнениях и последствиях.
Никакая медицинская процедура не может быть проведена без информированного
добровольного согласия пациента. Излагаемые врачом сведения и по сути, и по
форме должны быть объективны, не вводить пациента в заблуждение и тем более не пугать его. При опасных для жизни ситуациях от хирурга требуется особая чуткость, деликатность и индивидуальный психологический подход, для
того чтобы больной принял правильное решение.
При отказе от медицинского вмешательства пациенту в доступной для него
форме должны быть разъяснены возможные последствия. Подобный отказ
с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается как пациентом, так и врачом.
Ни консилиум врачей, ни администрация лечебного учреждения и вышестоящих органов управления при отказе пациента от медицинского вмешатель-
60 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
ства не имеют юридического права действовать вопреки его решению. Врачам
следует привыкнуть к тому, что правильных мнений и взглядов может быть несколько, что моральные убеждения могут различаться, но закон един для всех,
и при расхождении взглядов действует только закон.
Вежливое и внимательное поведение хирурга помогает установить контакт
с пациентом и его родственниками. Отсутствие взаимопонимания может повлечь за собой тяжелые последствия вплоть до судебных исков, которые становятся «нормой» в новых экономических условиях.
* * *
Точный клинический диагноз при остром животе основан, прежде всего, на
тщательно собранном анамнезе и данных физикального обследования, дополненных несколькими простыми лабораторными и инструментальными методами исследования. Путь к достоверному диагнозу должен быть максимально коротким, с преимущественным использованием неинвазивных и малозатратных
методов диагностики. При этом вовсе не обязательно использовать все доступные инструментальные методики.
Объем обследования его должен быть минимально достаточным для постановки точного диагноза и выяснения особенностей течения всех сопутствующих заболеваний, способных повлиять на тактику лечения. Это требует четких,
логичных и последовательных действий врача с целенаправленным использованием имеющихся в распоряжении инструментальных и лабораторных методов диагностики. В неотложной хирургии, как и в шахматах, выигрывает не тот,
кто быстро передвигает фигуры, а тот, кто правильно просчитывает свои ходы.
Рекомендуемая литература
1. Шайн Моше. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. —
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 274 с.
2. Клиническая хирургия. Национальное руководство / Под ред. В.С. Саве-
льева, Б.Р. Гельфанда. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — Т. 1. — 864 с. + CD.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025