Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1172 - файл
.pdf
ГЛАВА I
https://t.me/med1917
ОСТРЫЙ ЖИВОТ.
ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Выделение синдрома острого живота на современном этапе развития неот-
ложной хирургии нуждается в обосновании.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ И ЕГО ПРАКТИЧЕСКАЯ
ЗНАЧИМОСТЬ
Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем
оно впервые было использовано — утверждать трудно. В отечественной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. Анри) Мондора «Неотложная
диагностика. Живот». В предисловии к книге известный хирург использовал
в качестве синонимов выражения «острый живот» и «брюшная катастрофа»,
заключив их в кавычки. Видимо, такое обозначение призвано характеризовать
эксквизитность ситуации, оправдывающую образность изложения существа
проблемы. Приводится и обоснование отступления от традиционного научного
стиля.
По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов операции у 9 из
10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с прободным аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастродуоденальных язв не удается избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у большинства подобных
больных может быть предотвращен.
Вслед за книгой Мондора вышло в свет руководство по диагностике «острого живота»
под редакцией известного отечественного хирурга Н.Н. Самарина, выдержавшее два издания
12 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
(последнее в 1952 году). В нем требования к срокам операции ужесточаются: 6 часов, и не со
времени госпитализации, а от появления первых признаков болезни, заставивших больного
осознать опасность своего положения и обратиться к врачу.
Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объективные
методы диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать
в существо патологического процесса посредством тщательного сбора анамнеза и использования собственного «тактильного таланта» (выражение Мондора)
оказывалось жизненно необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и анестезиологического обеспечения операций? И если
необходимо, то для каких целей?
Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, констатировать, что неудов-
летворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний органов
брюшной полости сохраняется и поныне, но главное — она поддерживается теми
же причинами, что и прежде.
Об этом свидетельствуют, в частности, результаты анализа оказания неотложной помощи больным с острой хирургической патологией в Санкт-Петербурге за период с 1991
по 2002 год, проведенного службой главного хирурга комитета по здравоохранению Администрации города профессора А.Е. Борисова при активном участии Ассоциации хирургов
Санкт-Петербурга. Анализ убедительно показал, что прямая зависимость послеоперационной летальности от увеличения сроков госпитализации больных и выполнения необходимого для них оперативного вмешательства подтверждается объективными данными. Так,
при ущемленных грыжах, кишечной непроходимости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпитализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность, соответственно, 2,8, 5,8 и 2,5% (что в целом соответствует неплохим показателям в стране и в мире), а в случае поздней госпитализации и выполнения
операции более чем через сутки от начала заболевания показатели летальности возрастали
до 15,2, 14,8 и 21,6% соответственно. Правда, задержка госпитализации на длительный срок
наблюдается не столь часто, но главное — она встречается и служит основанием для разборов на лечебно-контрольных комиссиях. Важно отметить и тот факт, что необоснованная задержка хирургического лечения после госпитализации наблюдается достоверно реже
в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных преимущественно на оказание неотложной помощи, по сравнению с небольшими городскими больницами, где настороженность относительно основных форм острого живота выражена в меньшей степени.
При этом наи большее количество врачебных ошибок связано с неэффективностью первичной диагно стики. Такой вывод подтверждается материалами разборов 92 историй болезни
пациентов, поступивших в хирургические стационары города за 2000–2002 годы и имевших
смертельно опасные осложнения. Из пяти историй болезни со смертельным исходом, разбиравшихся в связи с неадекватным лечением, у троих больных основной причиной смерти
явилась позд няя (более трех суток!) диагностика острой кишечной непроходимости. Запоздалое выявление ущемленной грыжи стало причиной смерти пожилого больного с ожирением, которого 26 часов лечили в хирургическом стационаре по поводу «спаечной болезни».
У шести больных летальный исход наступил в результате неэффективной диагностики деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений. Среди больных, умерших после
операции по поводу острого деструктивного холецистита, развившегося на фоне тяжелой
Глава I. Острый живот. Догоспитальная диагностика 13
https://t.me/med1917
возрастной общесоматической патологии, более 45% поступили в хирургические отделения
на вторые-четвертые сутки от начала заболевания.
Представленная статистика отнюдь не уникальна. При объективном целенаправленном подходе подобные данные могут быть получены в любом из регионов. В целом такое положение подтверждает целесообразность и актуальность
сохранения синдрома острого живота в качестве первичной ориентировочной
диагностической категории. Она позволяет разрабатывать и совершенствовать
принципы ранней дифференциальной диагностики и на их основе формировать суждения по дифференцированному подходу к лечебной тактике, начиная
с догоспитального этапа.
Острый живот — не нозологический диагноз, а предварительная диагностическая категория, однако она может быть использована в направлении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
ОСТРОГО ЖИВОТА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, определяет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:
• больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюшной
полости;
• больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных
или аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клинической несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые
воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения
живота, требующие неотложного хирургического лечения;
• больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие
острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;
• больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеются
признаки осложнений, требующие хирургического лечения.
На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической патологии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показывают, что начиная со второй половины XX столетия радикальных изменений эта структура не претерпела.
Тем не менее временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого
живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами панкреатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических
14 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая
кишечная непроходимость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в прош лые годы «лидера» — острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет
объективные причины. Прежде всего — использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих
пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит.
С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произошло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск
развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди
с ограниченным материальным достатком, систематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив,
высоким материальным достатком, нерациональность питания обусловлена чрезмерным
употреблением белковых продуктов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищеварительной системы.
Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изменений, носящие временный характер и связанные с нерациональным расширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему других неотложных состояний, к примеру, острых желудочно-кишечных кровотечений или
тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов
которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь
хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного лечебно-диагностического алгоритма,
воспроизводимого в процессе эвакуации и после экстренной госпитализации
в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения,
геморрагического или травматического шока).
Следует помнить, что использование диагностической категории «острый
живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет никакой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному на иные клинико-патогенетические параллели. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом становится диагностическая
эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме
осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными лечебными мероприятиями, направленными на устранение непосредственной жизненной угрозы. Только на основе
комплексной диагностики определяется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота.
Кроме перечисленных ранее нозологических форм, вошедших в официальные формуляры, клиническая картина острого живота со всеми свойственными
этой диагностической категории выводами относительно лечебно-диагностической тактики может наблюдаться и при других, более редких клинических
формах. Такими заболеваниями могут быть неспецифические язвы тонкой или
толстой кишок, осложнившиеся перфорацией стенки органа. Описаны неспе-
Глава I. Острый живот. Догоспитальная диагностика 15
https://t.me/med1917
цифические сегментарные флегмоны желудка или кишечника, явившиеся причиной перитонита. Иногда за этим диагнозом скрывается заболевание, представленное в литературе как самостоятельная нозологическая форма — болезнь
Крона. Имеются указания на простые (чаще) или гнойные (значительно реже)
формы острого мезаденита в качестве причины синдрома острого живота. При-
чиной перитонита и, соответственно, синдрома острого живота могут служить
также перфорации дивертикулов кишечника, врожденных (дивертикул Меккеля)
или приобретенных (дивертикулез ободочной кишки). Такие перфорации имеют разную первопричину, но общий патогенез: они возникают обычно на фоне
дивертикулита, вызывающего перифокальное воспаление. Воспаление стенки
любого полого органа может и без перфорации обусловить клиническую картину острого живота, а перфорация усугубляет остроту синдрома.
В известной мере обособленный раздел диагностики острого живота составляют внутрибрюшинные осложнения заболеваний женских половых органов —
матки и ее придатков. Поскольку полостные структуры этих органов имеют
сообщение с внешней средой, развивающееся воспаление распространяется на
брюшину малого таза даже без перфорации в свободную брюшную полость (го-
нококковые перитониты), вызывая симптомы острого живота. При перфорациях (разрывы кист яичников вследствие перекрута сосудистой ножки, прободение
пиосальпинкса или абсцессов яичников) острота синдрома возрастает.
Несколько отличается клиническая картина острого живота при «спонтанных» (нетравматических) внутрибрюшных кровотечениях — при нарушенной
внематочной беременности, разрывах патологически измененных мезентериальных сосудов или перенхиматозных органов. Отличия обусловлены сочетанием двух ключевых патогенетических факторов — раздражения брюшины излившейся кровью и последствий нарастающей кровопотери. Поэтому совокупная
клиническая оценка неотложной ситуации усложняется.
Существенные особенности имеет диагностика еще одной клинической
формы острого живота, обусловленной острым нарушением мезентериального
кровотока. Здесь различие клинических проявлений во многом определяется
этиологическими факторами и патоморфологией, а также стадией развития патологического процесса (степень ишемических расстройств в кишечной стенке,
распространенность и выраженность вторичного вовлечения в процесс висцерального и париетального брюшинного покрова). Данной клинической форме
отведена специальная глава руководства.
В связи с синдромом острого живота нельзя обойти вниманием так называемые первичные перитониты. Они встречаются не столь часто, преимущест-
венно в детской практике и развиваются как самостоятельное первичное проявление или локальный компонент моноинфекции. Отсутствие источника
перитонита, обязательного для вторичного перитонита любой этиологии, значительно снижает выраженность клинических проявлений, что затрудняет их
распознавание при первичных перитонитах. В книгах и статьях, посвященных
данной клинической форме, она обсуждается обычно в связи с пневмококковыми
перитонитами, которым приписывается гематогенное происхождение при посредстве портального кровотока матери, туберкулезным перитонитом (если он
развивается без деструктивных изменений во внутренних органах), либо с так называемым эссенциальным, криптогенным, идиопатическим стрептококковым
16 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
перитонитом. Последнему также приписывается гематогенное происхождение.
По клиническому течению, несмотря на нечеткую выраженность местных клинических признаков, он отличается высокой летальностью, достигающей 79%
(Мондор). Столь же нечеткими признаками синдрома острого живота отличается третичный перитонит, представляющий собой один из возможных исходов
вторичного перитонита. В отличие от первичного перитонита, развивающегося
как специфическая моноинфекция, третичный перитонит представляет собой
своеобразную клиническую форму из разряда так называемых оппортунистических инфекций. Они вызываются поливалентной эндогенной либо нозокомиальной микрофлорой, индуцирующей, несмотря на значительную вирулентность, относительно слабо выраженную местную воспалительную реакцию.
Более подробно особенности третичного перитонита представлены в XIII главе.
Краткая характеристика особенностей различных клинических (нозологических) форм, сопряженных с синдромом острого живота, была необходима для
того, чтобы сформулировать ключевой подход к его диагностике.
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ЖИВОТА КАК КЛИНИЧЕСКАЯ
ПРОБЛЕМА ДОГОСПИТАЛЬНОГО ЭТАПА
Научно-технический прогресс оснастил клиническую медицину и особенно хирургию новыми диагностическими и лечебными технологиями и соответствующей этим технологиям аппаратурой. Однако со временем проявилась
и негативная сторона научно-технического прогресса. Она выразилась в том,
что из обихода профессиональной деятельности врачей стали утрачиваться навыки использования физикальных методов первичной диагностики. В условиях
крупных академических и университетских клиник, крупных городских и областных больниц они успешно заменяются новыми технологиями. Поэтому
даже в учебном процессе им сейчас уделяется меньше внимания. Дело пришло
к тому, что и педагогический состав отдельных медицинских вузов стал формироваться из людей, имеющих ущербное представление о существе диагностического процесса, не обеспеченного новой аппаратурой и компьютерной обработкой диагностической информации.
Как показывают материалы, представленные во вводной части главы, создавшееся положение особо болезненно сказывается на догоспитальной диагностике острых хирургических заболеваний и их осложнений. Может быть
в статистическом выражении это выглядит и не столь явственно, но конкретные факты демонстративно свидетельствуют о недопустимости сохранения
сложившейся ситуации в массовом масштабе.
Положение осложняется еще и тем, что классические руководства по первичной диагностике острых хирургических заболеваний органов живота перестали издаваться, видимо, по
причине невостребованности в век научно-технического прогресса, а если и публикуются, то
чрезвычайно малыми тиражами. Так, тираж переиздания переводной монографии Г. Мондора издательством МЕДБУК совместно с «Гомеопатическим центром» СПб. в 1997 году составил всего 1000 (!) экземпляров. Это означает, что поступление монографий не обеспечивает
потребности даже наиболее крупных публичных библиотек страны. Учитывая указанные
Глава I. Острый живот. Догоспитальная диагностика 17
https://t.me/med1917
обстоятельства, при изложении вопросов диагностики острого живота на догоспитальном
этапе нелишне вновь обратиться к классическим руководствам Г. Мондора и Н.Н. Самарина,
разумеется, дополняя их современной интерпретацией предлагаемых рекомендаций.
Не вызывает сомнений, что ключевой момент догоспитальной диагностики
острого живота заключается в умении сопоставить клинические признаки синдрома с умозрительным представлением врача о существе патологических преобразований в брюшной полости. Обобщенно можно сказать, что, применительно
к острому животу, эти преобразования выражаются ограниченным числом патологических феноменов, которые могут иметь свои объективные физикальные параллели. Это, прежде всего, местное или распространенное воспаление
брюшины, вызванное ее раздражением. Раздражение брюшины как высокочувствительного рецепторного поля может быть обусловлено воздействием
агрессивного содержимого полых органов при их перфорации, воздействием
агрессивных факторов инфицированного экссудата, соседством внутрибрюшного или забрюшинного воспалительно-деструктивного очага, растяжением
висцерального листка брюшины при отеке паренхиматозного органа либо при
воспалительном или ишемическом отеке стенки полого органа. В зависимости от характера и распространенности раздражающего воздействия, а также
от индивидуальной реактивности больного организма и его тканевых структур
возможность распознавания раздражения брюшины с помощью физикальных
методов имеет существенные отличия. Влияние этих отличий на диагностику
острого живота определяется наличием у врача навыков классического воспроизведения симптомов раздражения брюшины, его клиническим опытом
и «тактильным талантом».
Обследование больного, как известно, начинается с опроса жалоб. Первой
жалобой при синдроме острого живота является боль. И уже на этой стадии
имеется возможность выявить некоторые отличия боли, вызванной раздражением брюшины, от боли, обусловленной иными причинами. Так, внезапное
возникновение боли в случае перфорации или разрыва полого органа, имеющего химически агрессивное содержимое (так называемая кинжальная боль),
обычно существенно отличается от боли, вызванной спазмом полого органа
(спастическая боль). В первом случае возникшая боль продолжается непрерывно и усиливается при попытке изменить положение тела. При спазме полого
органа больные проявляют двигательное беспокойство, стремясь найти положение, в котором интенсивность боли ослабевает. Однако следует помнить, что
при синдроме острого живота боль не имеет специфической характеристики.
У разных больных она обретает различную силу и индивидуальные качественные оттенки. Поэтому в большинстве случаев начинать выстраивать диагностическое заключение по факту болей в животе, основываясь на субъективной
характеристике этой боли, не следует.
Еще менее специфический характер носят две другие жалобы, обычно сопровождающие симптомокомплекс, обозначаемый как острый живот. Характеристика этих жалоб зависит от этиологии процесса, стадии его развития и реактивности организма. Внезапное мощное раздражение брюшины может вызвать
рефлекторную рвоту, механизм которой сводится к сочетанию спазма или, напротив, расслабления сфинктерного аппарата органов пищеварительного трак-
18 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
та, быстрого заполнения содержимым желудка и верхних отделов тощей кишки
и как следствие — возникновения антиперистальтики. Если рвота развивается
уже на стадии развития перитонита, главной ее причиной становится прогресси-
рующий парез кишечника. Наконец, на поздних стадиях перитонита рвота приоб-
ретает токсический характер, связанный с поражением продуктами нарушен-
ного метаболизма подкорковых нервных центров.
Неспецифический характер свойственен и нарушениям стула. Несмотря на
неизбежное, казалось бы, естественное развитие пареза кишечника вследствие
токсического и ишемического поражения интрамуральных нервных структур,
при возникновении внутри- или забрюшинного очага (к примеру — деструктивного аппендицита) и даже при высокой острой кишечной непроходимости
у больных могут наблюдаться учащенные позывы на стул с опорожнением нижних отделов кишечника.
Видимо, с учетом означенных обстоятельств Мондор ссылаясь на свой сорокалетний опыт в неотложной хирургии, предлагает предпослать подробному
опросу жалоб, относящихся к характеристике боли, рвоты, расстройства стула,
и имеющему конечной целью дифференциальную диагностику конкретной нозологической формы, воспроизведение нескольких физикальных симптомов,
кардинально важных для распознавания раздражения брюшины, свойственного любой клинической форме острого живота. Ведь именно участие брюшины,
париетальной и висцеральной, служит главным критерием для собирательного
понятия «острый живот». Оно выделяется с целью решения принципиального
вопроса о необходимости незамедлительной госпитализации больного в хирургический стационар для уточнения показаний к неотложной операции. В этом
смысле затянувшийся подробный опрос больного, испытывающего мучительную
боль, способен исказить результаты последующего физикального исследования за
счет интенсификации субъективных, произвольных факторов реактивности.
Напротив, создание благоприятной психологической обстановки, дополняемой адаптацией больного к теплой руке врача, спокойно располагающейся на
поверхности его живота, способствует получению важной тактильной информации для выявления главного, по мнению Мондора, симптома острого живота
еще до каких-либо манипуляций.
В качестве главного симптома острого живота выделяется защитное сокраще-
ние мышц передней брюшной стенки. Обсуждая патофизиологическую подоплеку
данного физикального эффекта, автор обращается к аналогии с сокращением
поперечно-полосатой мускулатуры в ответ на раздражение патологическим
процессом синовиальной оболочки сустава. Непроизвольное сокращение
мышц, фиксирующих сустав в функционально выгодном положении, обеспечивает покой воспаленному сегменту конечности.
О правомерности избранной аналогии в случае воспалительно-деструктивных процессов верхнего этажа брюшной полости свидетельствует содруже-
ственное сокращение мышц диафрагмы, ограничивающее ее подвижность. Этот
содружественный эффект убедительно демонстрируется во время рентгеноскопического исследования у больных с перфорацией гастродуоденальных язв
или при формировании поддиафрагмальных абсцессов иной этиологии. Он
получает также достоверное подтверждение в двух простых и доступных в ходе
первичного осмотра на догоспитальном этапе симптомах. Для воспроизведения
Глава I. Острый живот. Догоспитальная диагностика 19
https://t.me/med1917
первого из них достаточно, обнажив живот больного, попросить его глубоко
подышать. При распространенном перитоните живот вообще не принимает
участия в дыхании, а при локальном воспалении в верхнем этаже заметно ограничение подвижности живота в области эпигастрия. Другой симптом воспроизводится при просьбе к больному покашлять. Обычно при кашле происходит
резкое сокращение мышц брюшного пресса, которое опосредованно оттесняет диафрагму кверху. Поэтому больной с перитонитом не способен интенсивно
кашлянуть. В отличие от резко болезненного кашля, характерного для диафрагмального плеврита, при распространенном перитоните или перитоните, ограниченном верхним этажом брюшной полости, наблюдается, по определению
Мондора, «абортивный», «нефорсированный» кашель.
У больных с сомнительно выраженным синдромом острого живота при условии сохранения подвижности нижней половины брюшной стенки Мондор
советует прибегнуть к еще одному симптому, указывающему на сокращение
диа фрагмальной мышцы. Симптом основан на своеобразной провокации. Для
его воспроизведения, предварительно объяснив больному суть исследования,
следует положить руку ладонью на живот в поперечном направлении сразу
ниже пупка и путем мягкого, периодически усиливающегося давления оттеснять кишечник в сторону диафрагмы, вызывая этим ее сокращение. При положительном симптоме каждый из таких мягких толчков сопровождается более
или менее болезненной икотой, соответствующей периодичности сокращения
диафрагмы.
МЕТОДИКА РАСПОЗНАВАНИЯ ГЛАВНЫХ ПРИЗНАКОВ
ОСТРОГО ЖИВОТА
Обращаясь к практической методике распознавания локального или распространенного защитного напряжения мышц брюшной стенки, главного симптома острого живота, необходимо вновь вернуться к рекомендациям, широко
известным опытным клиницистам с начала прошлого столетия и дошедшим
до нас благодаря классическим руководствам Мондора, Самарина, работам их
предшественников и современников. Это повод для того, чтобы выделить сохранившие ценность положения и прокомментировать эти работы с позиций
сегодняшней клинической медицины.
Как уже отмечалось, исследование начинается в ходе предварительного,
предельно краткого, без детализации, опроса жалоб больного. На обнаженной
плоскости живота пациента легко и непринужденно, обязательно в стороне от
предполагаемого источника, боли располагается рука врача.
Обращается внимание даже на необходимость согревания руки врача в зимнее время. Все эти детали нужны для того, чтобы по возможности снять страх
и напряжение больного, обеспечив этим оптимальные условия для восприятия
диагностической информации. Затем производится поверхностная пальпация.
Она осуществляется всей кистью, а не отдельными пальцами, и преследует всего
лишь одну цель: распознать локальное или распространенное защитное сокращение
мышц живота. У пациентов с выраженным ожирением, утолщенным жировым
слоем и жировым перерождением мышц брюшной стенки, а также при мышеч-
20 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
ной атрофии вследствие алиментарных нарушений защитное напряжение может проявляться настолько слабо, что распознавание его возможно лишь при
большом опыте и высоких тактильных способностях врача.
Во время поверхностной пальпации рекомендуется периодически слегка
усиливать давление ладонной поверхностью кисти и сомкнутыми пальцами, сопоставляя ощущения в симметричных областях правой и левой половины тела. Пальпацию следует производить не только по передней поверхности живота, но также по боковым и заднебоковым поверхностям с каждой
стороны. При соблюдении этих рекомендаций вероятность распознавания
защитного сокращения мышц, этого действительно наиболее достоверного
из физикальных методов идентификации области вероятного расположения
внутрибрюшинного или забрюшинного деструктивно-воспалительного очага, значительно возрастает.
Дополнительно следует использовать еще два исследования, позволяющих,
избегая грубых манипуляций, выявить глубокую «внутреннюю» боль при распространенном вовлечении брюшины в воспалительный процесс. Первое из
них — осторожное исследование через прямую кишку при расслабленном сфинктере с легким надавливанием концом пальца на ее стенки на уровне нижнеампулярного отдела. Это дает возможность выявить реакцию раздраженной брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. О распространенном
воспалении можно говорить, если больной ощущает разлитую болезненность
в животе, а не только в точке давления. Особую значимость такой прием обретает при обследовании детей первых лет жизни с подозрением на аппендицит,
когда вследствие естественного (физиологического) висцероптоза кишечник,
а с ним и червеобразный отросток опускаются в малый таз, и реакция на пальпацию живота может полностью отсутствовать. У детей ректальное исследование выполняют с особой осторожностью, мизинцем с использованием вазелинового или другого масла. Поскольку опрос жалоб в этом случае невозможен,
важно сопоставить реакцию ребенка не с проведением пальца через сфинктер,
с надавливанием на глубокие отделы стенки кишки.
Другое исследование, направленное на распознавание симптома «внутренней боли», свойственного распространенному перитониту уже на ранних стадиях его развития, может применяться при наличии хотя бы небольшой пупочной
или иной вправимой грыжи, в том числе и у детей. Оно основано также на определении пальпаторной реакции брюшины, не покрытой мышечным массивом.
Если при умеренном пальцевом давлении отмечается разлитая болезненность
за пределами грыжевого дефекта, симптом «внутренней боли» считается положительным.
Попутно следует заметить: исследование пальцем через прямую кишку и целе-
направленное пальпаторное исследование всех мест типичного расположения грыж
брюшной стенки должно быть правилом при первичном осмотре больных, предъявляющих жалобы на боль в животе. Опыт показывает, что соблюдение этого пра-
вила позволяет избежать опасных диагностических ошибок, к примеру, позд ней
диагностики ущемления грыж у больных с ожирением, которые нередко сами
не знали ранее, что являются грыженосителями.
Завершая рекомендации по распознаванию раздражения брюшины как
главной дефиниции синдрома острого живота, и сегодня представляется воз-
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025