Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1172 - файл
.pdf
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии 31
https://t.me/med1917
АНАМНЕЗ
Возникновение и течение различных ургентных заболеваний органов
брюшной полости имеют свою специфику, и тщательно собранный анамнез составляет основу диагностики «острого живота».
Расспрос начинают с выяснения обстоятельств возникновения боли и других жалоб. Ниже суммированы основные моменты, на которые следует обращать внимание при сборе анамнеза у пациентов с острыми болями в животе.
Обязательные вопросы пациентам при острой боли в животе,
которые врач должен задать
Боль. Локализация, иррадиации, характер, продолжительность, интенсивность, время возникновения, причинная связь, провоцирующие и облегчающие факторы.
Характер рвоты
Характер стула
Терял ли пациент массу тела
Отмечался ли обморок или коллапс
Перенесенные заболевания
Гинекологический анамнез
Лекарственный анамнез
Локализация боли. В начале опроса нужно попросить пациента указать место, в котором боль наиболее интенсивна, и ту зону, где она появилась первоначально. Некоторые заболевания органов брюшной полости сопровождаются
болью вполне определенной локализации. Наличие боли в проекции пораженного органа обусловлено раздражением париетальной брюшины, например,
при ост ром аппендиците или холецистите. Поэтому в первую очередь следует
предположить поражение тех органов, которые расположены в непосредственной близости от очага боли.
Следует отметить, что заболевания органов, не контактирующих с париетальной брюшиной, а также невоспалительные заболевания органов брюшной
полости, такие как механическая кишечная непроходимость, сопровождаются
разлитой болью без четкой локализации.
В таблице 2.3 перечислены наиболее вероятные заболевания, диагноз которых может быть заподозрен при различной локализации острой боли в животе.
Иррадиация боли — важный диагностический признак, дополняющий клиническую картину. При поражении органов поддиафрагмального пространства
(разрыв или абсцесс селезенки и печени с гемоперитонеумом) происходит раздражение диафрагмы (диафрагма иннервируется IV шейным спинномозговым
нервом) и боль иррадиирует в надплечье и боковую поверхность шеи на стороне
поражения. При желчной колике боль охватывает правое подреберье и может
иррадиировать в правое плечо и лопатку. Боль, иррадиирующая в спину, характерна для острого панкреатита, разрыва аневризмы брюшной аорты, перфорации язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Боль при
почечной колике, как правило, начинается в боку, иррадиирует по ходу мочеточника в пах и сопровождается учащенным и болезненным мочеиспусканием.
32 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Характер боли. Боль в животе может быть постоянной или схваткообразной
(колика). Постоянная боль может усиливаться и ослабевать, но не проходит
полностью и не протекает в виде приступов. Постоянная боль характерна для
острых воспалительных заболеваний — аппендицита, холецистита, панкреатита, пиелонефрита, заболеваний тазовых органов.
Схваткообразная боль обычно возникает при обструкции полого органа
и проявляется приступами, вне которых может проходить полностью. Подобный вид болей характерен для кишечной непроходимости, почечной и желчной
колик. Волнообразный характер боли при обструкции полого органа может быть
одинаковым независимо от локализации поражения: в желудочно-кишечном
тракте, в желчных или мочевыводящих путях. Продолжительность периодов
ослабления боли может характеризовать локализацию места обструкции в желудочно-кишечном тракте, поскольку интервалы между приступами спастических болей тем длительнее, чем дистальнее расположено место обструкции.
Таблица 2.3. Возможные причины острой боли в животе различной локализации
Локализация болей в животе Возможная причина
Правый верхний квадрант
Легкие и грудная клетка
Правосторонняя нижнедолевая пневмония
Плеврит
Переломы нижних ребер справа
ТЭЛА и инфаркт правого легкого
Печень
Абсцесс печени
Травма печени
Опухоль печени
Острый гепатит
Гепатомегалия
Секвестрация крови в печени
Желчные пути
Острый холецистит
Желчная колика
Холедохолитиаз
Стеноз терминального отдела холедоха
Дискинезия желчных путей
Желудок и двенадцатиперстная кишка
Прободная язва
Обострение язвенной болезни
Гастрит, дуоденит
Острое расширение желудка
Поджелудочная железа
Острый панкреатит
Рак головки железы
Кишечник
Ретроцекальный аппендицит
Рак печеночного угла ободочной кишки
Почки
Почечная колика
Пиелонефрит
Инфаркт почки
Другие причины
Поддиафрагмальный абсцесс
Опоясывающий лишай
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии 33
https://t.me/med1917
Локализация болей в животе Возможная причина
Эпигастральная область
Левый верхний квадрант
Сердце
Инфаркт миокарда
Перикардит
Пищевод и желудок
Прободная язва желудка
Перфорация пищевода
Острое расширение желудка
Эзофагит
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
и ее осложнения
Гастрит
Обострение язвенной болезни
Поджелудочная железа
Острый панкреатит
Опухоль железы
Другие причины
Перелом грудины
Синдром Титце (реберный хондрид)
Легкие и грудная клетка
Левосторонняя нижнедолевая пневмония
Плеврит
Переломы нижних ребер слева
Селезенка
Травма селезенки
Абсцесс селезенки
Инфаркт селезенки
Спленомегалия
Аневризма селезеночной артерии
Желудок
Прободная язва
Обострение язвенной болезни
Гастрит
Опухоль желудка
Поджелудочная железа
Острый панкреатит
Опухоль железы
Киста железы
Почки
Почечная колика
Пиелонефрит
Инфаркт почки
Кишечник
Рак селезеночного угла ободочной кишки
Другие причины
Поддиафрагмальный абсцесс
Опоясывающий лишай
ª
34 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Окончание табл. 2.3
Локализация болей в животе Возможная причина
Околопупочная область
Правый нижний квадрант
Поджелудочная железа
Острый панкреатит
Опухоли железы
Кишечник
Механическая непроходимость
Острый аппендицит (ранняя стадия)
Острые нарушения мезентериального кровообращения
Дивертикулит
Гастроэнтерит
Функциональные нарушения пищеварения
Другие причины
Ущемление пупочной грыжи
Заворот большого сальника
Разрыв аневризмы брюшной аорты
Уремия
Отравление солями тяжелых металлов
Лейкоз
Болевой криз при серповидноклеточной
анемии
Кишечник
Острый аппендицит
Острый мезаденит
Болезнь Крона
Тифлит
Воспаление дивертикула Меккеля
Прободение слепой кишки (опухоль, инородное тело)
Рак слепой кишки
Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Пельвиоректальный парапроктит
Почки
Почечная колика
Пиелонефрит
Женские половые органы
Внематочная беременность
Апоплексия правого яичника
Острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар
Перекрут ножки или разрыв кисты яичника
Эндометриоз
Другие причины
Ущемление паховой грыжи
Псоас-абсцесс
Гематома прямой мышцы живота
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии 35
https://t.me/med1917
Локализация болей в животе Возможная причина
Левый нижний квадрант
Кишечник
Дивертикулит сигмовидной кишки
Заворот и некроз жирового подвеска
Рак сигмовидной кишки
Пельвиоректальный парапроктит
Почки
Почечная колика
Пиелонефрит
Женские половые органы
Внематочная беременность
Апоплексия левого яичника
Острый сальпингит, пиосальпинкс, пиовар
Перекрут ножки или разрыв кисты яичника
Эндометриоз
Другие причины
Ущемление паховой грыжи
Разрыв аневризмы брюшной аорты
Псоас-абсцесс
Гематома прямой мышцы живота
Продолжительность боли. При большинстве острых хирургических заболеваний боль продолжается от нескольких часов до нескольких суток. Такие продолжительные постоянные или приступообразные боли в животе почти всегда
свидетельствуют об опасном патологическом процессе в брюшной полости.
Эпизодические кратковременные боли, не сопровождающиеся другими
клиническими симптомами и изменениями лабораторных показателей, обычно встречаются при различных функциональных нарушениях и редко бывают
следствием серьезного заболевания.
Умеренные боли, длящиеся более трех месяцев, характерны для хронических заболеваний. При этом срочная госпитализация требуется только в том
случае, если на их фоне произошло резкое усиление болей. Классическим примером такой ситуации может служить перфорация при язвенной болезни.
Интенсивность боли. Принято выделять четыре степени интенсивности
боли — слабая, умеренная, сильная, очень сильная (непереносимая). Как правило, чем тяжелее хирургическое заболевание, тем сильнее боль. Наиболее интенсивные внезапные боли в животе возникают в результате перфорации полых
органов и проникновения их содержимого в полость брюшины с развитием
перитонита. К таким же интенсивным болям в брюшной полости, но без перитонеальной симптоматики в первые часы заболевания приводят острые расстройства мезентериального кровообращения и забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. При острых воспалительных хирургических заболеваниях
боли в животе обычно носят менее выраженный характер.
Время возникновения боли. Следует установить точное время начала приступа.
Боль, от которой пациент просыпается во время сна, часто является грозным
симптомом. При таких хирургических заболеваниях, как перфорация полого
органа, заворот кишки, тромбоэмболия висцеральных артерий, разрыв аневриз-
36 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
мы брюшной аорты острая боль в животе появляется внезапно, часто на фоне
хорошего самочувствия, и пациент точно указывает время начала заболевания.
При этом состояние пациентов ухудшается очень быстро. При воспалительных
заболеваниях органов брюшной полости болевые ощущения развиваются постепенно и общее состояние пациентов более или менее длительное время остается удовлетворительным.
Столь же важное значение имеют и последующие временные характеристики боли. Например, как показано на рис. 2.1, по этому признаку часто можно
отличить боль, возникающую в результате воспаления (имеет постоянный характер), и за счет обструкции полого органа (имеет волнообразный характер)
от боли вследствие перфорации полого органа, при которой резкое нарастание
болевых ощущение нередко сопровождается постепенным спадом.
Рис. 2.1. Динамика острой боли в животе при различных патологических процессах
Для определения диагноза важно выяснить, является ли данный болевой
приступ повторным или возник впервые. Например, для желчной колики,
язвенной болезни и хронического панкреатита характерны повторяющиеся болевые приступы.
Провоцирующие и облегчающие боль факторы. Например, желчная колика
и ишемические боли в кишечнике усиливаются после приема пищи, в то время
как боль при пептической язве становится менее интенсивной за счет нейтрализующего действия пищи. Факторами, провоцирующими возникновение боли
при остром панкреатите, служат прием алкоголя, жирной и жареной пищи.
Боль, усиливающаяся при мочеиспускании, может свидетельствовать о раздражении правого мочеточника при аппендиците или тазовом абсцессе, расположенном в области мочевого пузыря. При язвенной болезни и рефлюкс-эзофагите прием антацидных средств снижает интенсивность болей, а при прободной
язве уменьшить боль подобными препаратами практически невозможно.
Следует подчеркнуть важность учета и других жалоб пациента и физикального обследования, ибо чрезмерное внимание только к болевым ощущениям
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии 37
https://t.me/med1917
может стать причиной грубой врачебной ошибки и иногда стоить жизни пациенту.
Тошнота и рвота. Чувство тошноты возникает при развитии встречных перистальтических волн в желудочно-кишечном тракте. Если при этом происходит рефлекторное открытие кардии, развивается рвота. Тошноту и рвоту вызывают системные заболевания, поражения ЦНС, болезни желудочно-кишечного
тракта, либо они могут быть проявлением побочного действия лекарственных
средств. У женщин детородного возраста следует исключить связь тошноты
и рвоты с беременностью.
Самая частая причина тошноты и рвоты у лиц без хронических заболеваний — вирусная и бактериальная инфекция. Однако нередко они встречаются и при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Некоторые
из них всегда сопровождаются упорной рвотой, при других она бывает редко
или отсутствует. Частая рвота характерна для острого панкреатита. При механической кишечной непроходимости частота и интенсивность рвоты зависят
от локализации обструкции: чем она выше, тем чаще рвота. Она может быть
неукротимой и приводить к быстрому развитию водно-электролитных нарушений.
Важное значение имеют также время возникновения и характер сопутствующей боли рвоты. Большинство хирургических заболеваний начинается с болей в животе, а тошнота и рвота появляются позже. Рвота желудочным
содержимым с примесью желчи может наблюдаться при желчной и почечной
коликах и обструкции проксимальной части тонкого кишечника. Рвота мутным содержимым наблюдается при обструкции дистальной части тонкого кишечника. Рвота с каловым запахом указывает на желудочно-ободочный свищ
либо на терминальную стадию кишечной непроходимости. Отсутствие в рвотных массах желчи свидетельствует об обтурации желчных путей или обструкции
двенадцатиперстной кишки проксимальнее большого дуоденального сосочка.
Рвота кровью или «кофейной гущей» — характерный признак кровотечения из
верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Потеря массы тела. Определенную роль в уточнении диагноза при острых
болях в животе играет информация о потере массы тела в ближайшие месяцы,
предшествующие обращению пациента к врачу. Подобный признак может указывать на наличие онкологического заболевания, которое может осложниться
перфорацией опухоли, обтурацией кишки или желчных протоков, либо кровотечением.
Обморок и коллапс. Потеря сознания или головокружение на фоне болей в животе могут свидетельствовать об артериальной гипотензии и тяжелой
крово потере, что наблюдается при нарушенной внематочной беременности,
травме селезенки или разрыве аневризмы аорты.
Данные анамнеза могут оказать существенную помощь для установления
источника кровотечения. При таких заболеваниях, как язвенная болезнь, нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника, травма внутренних
органов, разрыв артериальных аневризм и аортокишечный свищ кровотечению
обычно предшествует болевой синдром. Кровотечение при новообразованиях,
дивертикулах, варикозном расширении вен пищевода, геморрое, синдромах
Меллори–Вейсса и Дьелафуа не сопровождаются болью.
38 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Сведения о кровавой рвоте или рвоте цвета кофейной гущи говорят о том,
что источник кровотечения расположен выше связки Трейтца. Если пациент не
принимал препаратов железа или висмута, то черный дегтеобразный вид стула заставляет заподозрить патологию верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, однако такой стул иногда наблюдается в результате кровотечения в правой части ободочной кишки. Выделение ярко-красной крови из прямой кишки
указывает на кровотечение из толстого кишечника, однако иногда бывает результатом массивного кровотечения в верхних отделах желудочно-кишечного
тракта. Небольшие количества крови в кале предполагают наличие патологии
в сигмовидной или прямой кишке.
Тяжелые перенесенные и сопутствующие заболевания не только осложняют
диагностику острого заболевания органов брюшной полости, но и значительно
увеличивают риск неотложного хирургического вмешательства и существенно
ухудшают прогноз. Они всегда требуют консультации смежных специалистов
и часто влияют на лечебную тактику.
Необходимо установить, какие заболевания перенес пациент и какими страдает в настоящее время. Обязательно выясняют, были ли у пациента инфаркт
миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония, заболевания печени и почек, страдает ли он ишемической болезнью сердца, гипертонической
болезнью, бронхиальной астмой и сахарным диабетом, а также на какие лекарственные средства имеется аллергическая реакция.
Следует выяснить наличие распространенных инфекционных заболеваний — СПИДа, гепатита, сифилиса, туберкулеза и др. Это принципиально важно, поскольку данные болезни не только осложняют диагностику и лечение
ост рой патологии органов брюшной полости, но и представляют большой риск
для окружающих пациентов и медицинского персонала, требуя обязательного
проведения комплекса профилактических мероприятий.
Также важно выяснить наличие контакта с инфекционными больными
и нахождение в местностях с неблагополучной санитарно-эпидемиологической обстановкой, что может оказать существенную помощь в установлении
правильного диагноза у пациентов с подозрением на острый живот.
Обязательно выясняют, какие операции перенес пациент, поскольку послеоперационные спайки являются одной из трех основных причин кишечной непроходимости наряду с новообразованиями и ущемленной грыжей. У каждого
больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенесшего операцию на
аорте, следует исключать аортокишечный свищ, поскольку до 2,5% таких операций сопровождаются подобным поздним осложнением.
Гинекологический анамнез. У женщин важное значение имеет характер менструального цикла; аменорея предполагает наличие внематочной беременности, боли в середине цикла часто связаны с овуляцией. Воспалительные заболевания матки и придатков часто носят рецидивирующий характер. У женщин,
перенесших внематочную беременность, высок риск ее повторения.
Лекарственный анамнез. При беседе с пациентом необходимо выяснить, какие лекарственные препараты он использовал ранее и принимает в настоящее
время. Нужно целенаправленно спросить о приеме неспецифических противовоспалительных средств (НПВС), дезагрегантов, антикоагулянтов, инсулина и антибиотиков. Это необходимо не только для преемственности лечения,
Глава II. Обследование больных в экстренной хирургии 39
https://t.me/med1917
но и для диагностики острых заболеваний, прогноза возможных осложнений
и их профилактики, а также для выявления аллергических реакций.
Некоторые лекарственные средства могут провоцировать развитие острых
хирургических заболеваний органов брюшной полости. При острой боли в животе, возникшей на фоне приема кортикостероидов или НПВС, в первую очередь следует заподозрить прободную язву, а при появлении слабости и головокружения необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение.
Следует отметить, что для диагностики представляет ценность активно со-
бранный анамнез. Врач после беседы с пациентом должен четко себе представить, как возникло и развивалось заболевание.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Последнее десятилетие характеризуется широким внедрением в практику
новых инструментальных методов исследования. Вместе с тем основой диагностики острых хирургических заболеваний всегда было и остается общеклиническое обследование. Анамнез и результаты физикального обследования дают
60% сведений, необходимых для правильного диагноза, результаты инструментальных методов — в среднем до 25%, а данные лабораторных исследований —
лишь 10–15% такой информации.
Внешний вид пациента помогает приблизительно оценить тяжесть заболевания. Внимательный осмотр позволяет определить, действительно ли он
страдает, или же смотрит телевизор, либо читает. Больные с перитонитом
очень чувствительны к малейшим сотрясениям. Если незаметно или «случайно» толкнуть кровать, пациент немедленно пожалуется на боль. При
транспортировке больного следует обратить внимание на его реакцию при
переезде каталки через дверной порог или при ударе каталки о стену. Подобные методы скрытого наблюдения иногда значат для диагностики перитонита гораздо больше, чем глубокая пальпация и симптом Щеткина–
Блюм берга.
Общий осмотр пациента имеет чрезвычайно важное значение для быстрой
оценки тяжести заболевания. Бледность, сонливость и холодные цианотичные
конечности могут свидетельствовать об угрозе гиповолемического шока в результате кровопотери или тяжелого панкреатита.
Поза, которую принимает пациент для ослабления болезненных ощущений, — важный диагностический признак. Больные с перфорацией полого органа и разлитым перитонитом любой этиологии лежат неподвижно, поскольку
малейшее движение усиливает боль. При почечной колике, наоборот, больной
мечется от боли. При внутрибрюшном кровотечении, разрыве селезенки, нарушенной внематочной беременности или апоплексии яичника скопление крови в поддиафрагмальном пространстве в горизонтальном положении вызывает
резкую боль в плече и шее, что вынуждает пациентов принимать сидячее положение (симптом ваньки-встаньки).
При выраженных воспалительных процессах в подвздошных областях
и полости таза отмечается раздражение поясничных мышц, что приводит
к появлению псоас-симптома. Такие пациенты стараются лежать, согнув ногу
40 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
в соответствующем тазобедренном суставе, чтобы уменьшить напряжение подвздошно-поясничной мышцы.
Повышение температуры тела характерно для многих воспалительных процессов в брюшной полости. Для хирургических заболеваний обычно не свойственна высокая гипертермия. Если у пациента с подозрением на острый аппендицит или холецистит температура поднимается до 39–40 °С, то подобный
диагноз вызывает большие сомнения. Сочетание такой гипертермии с болью
в животе может быть только при абсцессе брюшной полости и гнойном перитоните. Ознобы в сочетании с высокой гипертермией характерны для бактериемии, в этом случае берут кровь для посева.
Тахикардия при остром животе бывает обусловлена воспалением, обезвоживанием или кровопотерей. Ее отсутствие ни в коем случае не исключает тяжелого заболевания органов брюшной полости (например, брадикардия при прободной язве).
Измерение температуры тела, артериального давления, частоты сердечных
сокращений и дыхания, темпа мочевыделения должно обязательно проводиться, однако значимость этих показателей для диагностики острых заболеваний
органов брюшной полости невелика. Их используют в основном для оценки
тяжести общего состояния пациента. Нарушения основных показателей жизнедеятельности организма помогают выявлять больных с угрожающими жизни
состояниями.
Исследование живота должно включать в себя традиционный подход: осмотр, аускультацию, перкуссию и пальпацию; его следует начинать с манипуляций, не вызывающих боли. Игнорирование болезненных ощущений может затруднить общение с пациентом, осложнить первичный осмотр и последующее
обследование.
Осмотр. При осмотре оценивают форму и степень вздутия живота, участие
брюшной стенки в акте дыхания и наличие послеоперационных рубцов. Таким
путем могут выявляться вздутие и асимметрия живота, а иногда и видимая перистальтика кишечника, характерные для кишечной непроходимости; ограничение дыхательной экскурсии брюшной стенки, присущее перитониту; цианоз
кожных покровов боковых отделов живота, который появляется при геморрагическом панкреонекрозе (симптом Грея Турнера).
Аускультация. Важным шагом для постановки правильного диагноза является определение характера кишечных шумов. Традиционно отсутствие кишечных шумов в течение 5 минут считают патогномоничным симптомом разлитого перитонита или паралитической непроходимости кишечника, а громкие
и звонкие перистальтические кишечные шумы на фоне схваткообразной боли
в животе — механической непроходимости кишечника. Тем не менее необходимо помнить, что активная перистальтика иногда сохраняется при распространенном перитоните, а на поздних стадиях кишечной непроходимости кишечные шумы могут отсутствовать.
У всех пациентов с подозрением на острый живот необходимо определять
шум плеска, который выслушивается при сукусали за счет наличия в желудочно-кишечном тракте одновременно жидкости и газа (симптом Склярова). Данный признак выявляется у большинства пациентов с кишечной непроходимостью и может определяться при остром расширении желудка.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025