Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1172 - файл
.pdf
Глава V. Острый аппендицит 151
https://t.me/med1917
После рассечения апоневроза анестезируют подлежащие внутреннюю косую и поперечную мышцы, надсекают перимизий и разводят их тупыми крючками по ходу волокон, то есть в перпендикулярном направлении по отношению
к кожной ране. Именно поэтому доступ Волковича–Дьяконова в некоторых
руководствах называют также переменным крестообразным доступом. Обычно
при разведении мышц удается вскрыть прилежащую к ним снизу поперечную
фасцию и обнажить непосредственно брюшину.
Подойдя к брюшине, рану снова изолируют, для чего используют марлевые
салфетки во избежание высыхания обнаженных тканей. При вскрытии брюшины следует быть особенно внимательным, чтобы не повредить прилежащей
к ней кишки. С этой целью брюшину осторожно приподнимают пинцетом
и надсекают ее, следя, чтобы противоположная бранша ножниц хорошо просвечивала сквозь серозные листки. Одновременно необходимо приготовить
марлевый тупфер, для того чтобы сразу же осушить рану, если в нее начнет изливаться выпот из брюшной полости, а также взять часть смоченной выпотом
марли для бактериологического посева.
Проникнув в брюшную полость, отыскивают слепую кишку. Если этому
мешают петли тонких кишок, то их осторожно отводят медиально, осматривая
область бокового канала и подвздошной ямки. В отличие от тонкой кишки слепая имеет три хорошо выраженные, продольные мышечные ленты (taenia соli).
Слепая кишка обладает некоторой подвижностью и, как правило, ее удается
извлечь в рану. Если кишка фиксирована спайками, то их рассекают. Как известно, основание червеобразного отростка и начало его брыжеечки находятся
в месте слияния всех трех лент на куполе слепой кишки. В связи с этим чаще
всего вместе с куполом слепой кишки удается извлечь в рану и червеобразный
отросток. Если же дистальный отдел отростка фиксирован в глубине и не выводится в рану, то необходимо подвести под его основание толстую лигатуру
или влажную узкую марлевую тесемку и опустить купол слепой кишки обратно
в брюшную полость. При потягивании затем за тесемку удается увидеть и рассечь сращения, мешающие мобилизации червеобразного отростка. Необходимо
помнить, что форсированное извлечение воспаленного червеобразного отростка недопустимо, так как при этом легко можно разорвать его или даже совсем
оторвать от слепой кишки и брыжеечки. Если после рассечения видимых сращений червеобразный отросток все же не выводится в рану, нужно приступить
к ретроградной аппендэктомии, техника которой описана ниже.
После выведения червеобразного отростка в рану производят анестезию
его брыжеечки (при наркозе в этом нет необходимости) и накладывают на нее
лигатуру. С этой целью у основания отростка с помощью зажима проводят толстую нить, которой и перевязывают брыжеечку, следя за тем, чтобы собственная
артерия червеобразного отростка обязательно вошла в лигатуру. При рыхлой
и отечной брыжеечке лучше накладывать лигатуру на нее с предварительным
прошиванием, что предотвратит в последующем ее соскальзывание.
Перевязав брыжеечку, отсекают ее от отростка на всем протяжении. Вслед
за этим пережимают зажимом основание червеобразного отростка, перевязывают его (рис. 5.3А) тонким кетгутом (викрилом либо другой рассасывающейся нитью). Червеобразный отросток отводят кверху и, отступив 1–1,5 см от его
основания, накладывают круговой (кисетный) серозно-мышечный шов, для
152 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
чего используют синтетическую нить 3–0 или 4–0 на атравматической игле
(рис. 5.3Б). Манипуляция эта очень ответственна, так как при глубоком проведении нити возможен сквозной прокол слепой кишки. В связи с этим необходимо следить, чтобы используемая для кисетного шва игла четко контурировалась в стенке слепой кишки при каждом вколе и выколе. Затем накладывают
зажим на 0,3–0,5 см выше наложенной лигатуры и червеобразный отросток
отсекают (рис. 5.3В). Культю червеобразного отростка смазывают 5% спиртовым раствором йода, затем помощник захватывает ее анатомическим пинцетом и погружает внутрь кисетного шва, который затягивает хирург (рис. 5.3Г).
Поверх кисетного шва аналогичной синтетической нитью на атравматической
игле накладывают еще один Z-образный серо-серозный шов. После этого купол
слепой кишки погружают в брюшную полость.
При выполнении указанных манипуляций необходимо помнить следующее:
1) нельзя перевязывать основание червеобразного отростка шелком, так как нерассасывающаяся нить может вызвать образование абсцесса в той замкнутой
инфицированной полости, которая образуется после инвагинации культи червеобразного отростка. В тех же условиях быстро рассасывающаяся нить не будет
служить препятствием к опорожнению образовавшегося абсцесса в просвет слепой кишки; 2) не следует вместо обычного кисетного шва применять так называемые самопогружающие швы, поскольку при этом неизменно происходит инфицирование погружающей лигатуры, следствием чего может быть возникновение
абсцесса или даже перитонита; 3) нельзя подвязывать к погружающим лигатурам
А — брыжеечка отростка перевязана. Перевязка основания аппендикса рассасывающейся нитью
после раздавливания его зажимом; Б — наложение кисетного шва вокруг основания червеобразного отростка колющей травматической иглой с нерассасывающейся нитью; В — отсечение аппендикса; Г — завершение аппендэктомии двойной инвагинацией культи отростка в кисетный
А
В
Рис. 5.3. Этапы типичной аппендэктомии:
и Z-образный швы
Б
Г
Глава V. Острый аппендицит 153
https://t.me/med1917
культю брыжеечки, так как это приводит к деформациям илеоцекального угла
и к нарушению пассажа кишечного содержимого вплоть до развития кишечной
непроходимости. Погружение культи червеобразного отростка наряду с наложением лигатуры на брыжеечку является наиболее ответственным этапом аппендэктомии. Эта манипуляция не всегда легко выполнима при сопутствующих явлениях
тифлита, то есть при воспалительно-инфильтрированном куполе слепой кишки.
В этих условиях приходится погружать культю двумя шелковыми полукисетами
или даже отдельными швами. Редко вследствие значительной ригидности стенки
слепой кишки погрузить культю не удается совсем, и тогда на нее накладывают
лигатуру нерассасывающейся нитью, выжигают выступающую слизистую оболочку электро коагуляцией и оставляют культю свободной в брюшной полости. Если
все же нет уверенности в надежном наложении лигатуры на культю, то к ней подводят перчаточно-марлевый тампон. Иногда при ненадежном закрытии культи
допустима экстраперитонизация зоны культи (по типу цекостомии).
После вправления выведенной для манипуляций слепой кишки тщательно осушают брюшную полость от выпота. Вслед за этим производят контроль
гемостаза, опустив в брюшную полость тампон или узкую марлевую полоску.
Если марля остается без следов крови, можно быть уверенным в том, что гемостаз полный и приступать к ушиванию раны брюшной стенки.
Вначале ушивают брюшину. Если разрез брюшины небольшой, то его ушивают единственным кетгутовым швом, который герметически затягивают ниже
зажимов, удерживающих брюшину; при больших разрезах на брюшину накладывают непрерывный шов. После ушивания брюшины рану промывают физиологическм раствором для удаления обрывков тканей, остатков крови и инфицированного выпота. Разделенные внутреннюю косую и поперечную мышцы
ушивают отдельными швами, при этом, как правило, требуется не более двухтрех швов. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают отдельными
синтетическими или шелковыми швами. На подкожную жировую клетчатку,
в которой находится поверхностная фасция, накладывают отдельные тонкие
швы. Кожу ушивают отдельными шелковыми швами.
Ретроградная аппендэктомия выполняется при невозможности выведения
всего червеобразного отростка за пределы брюшной полости. в этом случае тща-
А — основание отростка перевязано. Он пересекается после наложения зажима;
Б — на брыжеечку наложен диссектор. Культя погружается в кисетный шов
Рис. 5.4. Ретроградная аппендэктомия:
154 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
тельно изолируют операционную рану салфетками, при отсутствии наркоза производят анестезию брыжеечки и подводят под основание червеобразного отростка
влажную марлевую тесемку. Затем, используя образовавшееся в брыжеечке отверстие, на основание червеобразного отростка накладывают два зажима и червеобразный отросток пересекают между ними (рис. 5.4А). Вскрытый просвет червеобразного отростка смазывают с обеих сторон 5% спиртовым раствором йода. Под
наложенным зажимом перевязывают культю червеобразного отростка и погружают ее пинцетом в предварительно наложенный кисетный шов (рис. 5.4Б). Сверху
дополнительно накладывают серо-серозный Z-образный шелковый шов. Так же
как и при антеградной аппендэктомии для швов, погружающих культю отростка,
целесообразно использовать нить с атравматической иглой.
Погрузив культю червеобразного отростка, вправляют купол слепой кишки в брюшную полость и, отводя его вверх, получают больший простор для последующих манипуляций. Затем, поэтапно накладывая на брыжеечку зажимы,
Рис. 5.5. Расширение косого переменного доступа за счет рассечения
отсекают от нее и удаляют червеобразный отросток. По мере выделения червеобразного отростка рассекают также фиксирующие его сращения, особенно
вблизи верхушки. Взятые в зажимы пряди брыжеечки перевязывают, лучше
всего с прошиванием. Таким образом, брыжеечка оказывается перевязанной не
одной, а несколькими лигатурами.
Дальнейший ход оперативного вмешательства не отличается от антеградной
аппендэктомии.
Ретроперитонеальная аппендэктомия. В редких случаях червеобразный отросток или дистальная часть его располагается забрюшинно. В связи с этим
удаление забрюшинно расположенного отростка является наиболее трудным
вариантом аппендэктомии. Встретившись с подобной аномалией, поступают
следующим образом. Расширяют оперативный доступ за счет максимального
разведения внутренней косой и поперечной мышц и надсечения края влагалища прямой мышцы (рис. 5.5).
передней и задней стенок влагалища прямой мышцы живота
Глава V. Острый аппендицит 155
https://t.me/med1917
Затем под основание червеобразного отростка подводят марлевую тесемку
и мобилизуют купол слепой кишки, рассекая париетальную брюшину бокового
канала и отодвигая слепую кишку медиально. Проникнув таким путем в позадислепокишечную клетчатку, осторожно выделяют из нее дистальную часть отростка.
При этом особое внимание обращают на гемостаз, так как лишенный серозного
покрова червеобразный отросток интимно сращен с окружающей клетчаткой.
В этой же клетчатке проходит и артерия червеобразного отростка, которую обязательно нужно отыскать и наложить на нее лигатуру. После выделения всего червеобразного отростка и перевязки артерии выполняют аппенд эктомию. Вслед за
этим ушивают непрерывным швом рассеченную париетальную брюшину.
Особенности хирургического вмешательства при различных формах острого
аппендицита. Несмотря на то, что техника аппендэктомии принципиально оди-
накова для всех случаев острого аппендицита, все же при различных стадиях
заболевания приходится применять в процессе операции ряд дополнительных
технических приемов. Так, производя вмешательство по поводу катарального
аппендицита, всегда следует придерживаться следующего правила: нельзя уда-
лять червеобразный отросток, не убедившись в том, что изменения в нем не являются вторичными и не вызваны воспалительным процессом в окружающих органах.
Известно, что богатый лимфоидной тканью червеобразный отросток довольно активно
реагирует на любой воспалительный процесс в брюшной полости, что может создать визуальную картину катарального аппендицита. Эта реакция лимфоидного аппарата отростка
носит содружественный характер; она исчезает по мере ликвидации основного воспалительного процесса и, таким образом, не имеет самостоятельного значения. В клинической
практике подобное состояние червеобразного отростка получило название «вторичного»
аппендицита.
Ревизию окружающих органов начинают с осмотра подвздошной кишки, для
чего в брыжейку ее вводят 80–100 мл 0,25% раствора новокаина. Поэтапно выводя в рану, осматривают не менее 1 м подвздошной кишки, для того чтобы убедиться в отсутствии терминального илеита, воспаленного дивертикула Меккеля
и более редких причин воспаления (массивный аскаридоз, перфорация рыбьей
костью и др.). Затем осматривают близлежащие отделы толстой кишки с целью
исключения язвенного колита, дивертикулита или другого ее поражения.
У женщин наиболее часто «вторичный» аппендицит сопутствует воспалению
гениталий. Исходя из этого, в каждом случае катаральной формы острого аппендицита у женщин необходимо производить ревизию внутренних половых органов.
С этой целью больной придают положение Тренделенбурга (опускают головной конец операционного стола), при необходимости расширяют рану
(см. рис. 5.5), а затем в медиальный угол раны вводят длинный тупой крючок
(гинекологический подъемник), которым приподнимают брюшную стенку. Одновременно одним или двумя тампонами отводят кверху петли кишок. Как правило, удается осмотреть матку и ее правые придатки. Вслед за этим, введя палец
в нижний угол раны, производят пальпаторную ревизию гениталий.
Лишь убедившись в отсутствии основного воспалительного очага в окружающих органах, приступают к аппендэктомии. Еще более справедливым это правило остается для тех случаев, когда вместо предполагаемого острого аппенди-
156 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
цита в брюшной полости находят практически неизмененный червеобразный
отросток. При подобном несоответствии клинической картины заболевания
и операционной находки стремление к удалению червеобразного отростка во
что бы то ни стало нередко приводит в последующем к значительным затруднениям в распознавании основного заболевания и опозданию с применением
рационального лечения.
Операция по поводу флегмонозного аппендицита чаще всего не таит в себе
каких-либо особенностей, поскольку при наличии явных воспалительных
изменений в червеобразном отростке нет необходимости в дополнительной
ревизии брюшной полости. Однако вовлечение в воспалительный процесс
серозного покрова червеобразного отростка нередко сопровождается появлением более или менее значительного выпота в правой подвздошной ямке.
В связи с этим необходимо, во-первых, взять экссудат для посева на микрофлору, а во-вторых, тщательно осушить правый боковой канал, подвздошную
ямку и малый таз (дугласово пространство) от скопившегося выпота. Если
жидкость в брюшной полости мутная и имеет гноевидный характер, то целесообразно после аппенд эктомии и осушения правых отделов живота парентерально ввести анти биотики, действующие на кишечную флору (см. главу IV).
При уверенности в тщательном и полном удалении флегмонозно-измененного червеобразного отростка и отсутствии заметного выпота допустимо глухое
зашивание операционной раны. В случае же наличия в брюшной полости выпота, особенно мутного, имеются прямые показания к оставлению в брюшной
полости дренажа. Его целесообразно провести через небольшую контрапертуру вне операционной раны во избежание ее инфицирования и последующего
нагноения. Дренаж оставляют на 3–4 дня для введения антисептиков в послеоперационном периоде.
При операции по поводу гангренозного аппендицита нередко приходится
сталкиваться с рядом технических трудностей. Они обусловлены значительными изменениями, во-первых, в самом отростке, который подвергается некрозу; во-вторых, в брыжеечке отростка, которая становится рыхлой и легко
рвется, и наконец, в окружающих тканях (сальнике, кишечнике), которые
подвергаются отеку, спаиваются с червеобразным отростком и вследствие
этого существенно изменяют анатомические взаимоотношения в правой подвздошной обла сти. В связи с этим оперативный доступ для удаления гангренозно-измененного червеобразного отростка должен быть достаточно широким (при необходимости следует рассечь переднюю стенку влагалища прямой
мышцы живота). После выведения купола слепой кишки в рану под основание
червеобразного отростка подводят влажную марлевую полоску-держалку и далее тупым путем с помощью маленького влажного (препаровочного) тупфера
осторожно отделяют дистальную часть червеобразного отростка от окружающих органов. Таким путем удается избежать разрыва рыхлого легко ранимого
червеобразного отрост ка и полностью вывести его в рану. Затем рану еще раз
изолируют марлевыми салфетками и производят аппендэктомию, соблюдая
также известную осторожность при наложении лигатуры на брыжеечку червеобразного отростка.
Брюшную полость тщательно осушают от выпота. Оставление дренажа
в брюшной полости при гангренозном аппендиците обязательно.
Глава V. Острый аппендицит 157
https://t.me/med1917
При невозможности полного гемостаза или неполном удалении некротизированных тканей помимо дренажа вводят тампон в брюшную полость, который
выводят вместе с дренажом через основную рану, частично ушивая ее.
Антибактериальная терапия при гангренозном аппендиците проводится
в обязательном порядке (см. главу IV). Длительность терапии определяется регрессом признаков системной воспалительной реакции.
Оперативное вмешательство по поводу перфоративного аппендицита должно
быть выполнено широким доступом для облегчения аппендэктомии, полного
удаления некротических тканей и тщательного туалета брюшной полости. Этим
требованиям не всегда отвечает обычный косой переменный разрез в правой подвздошной области. В связи с этим если до операции установлен диагноз перфоратив-
ной формы острого аппендицита и налицо признаки перитонита в нижних отделах
живота, то в качестве оперативного доступа следует избрать нижнесрединную лапаротомию. Она позволяет визуально оценить состояние брюшной полости, а так-
же дает необходимый простор для выполнения хирургических манипуляций.
Дренирование брюшной полости при перфоративном аппендиците обязательно.
При уверенности в полном удалении гноя и некротизированных тканей и после соответствующего промывания брюшной полости к ложу червеобразного
отростка подводят трубчатый дренаж, который целесообразно, как и в остальных случаях, вывести через контрапертуру вне операционной раны. Если же во
время вмешательства обнаружены явления выраженного местного перитонита
с затеканием выпота в сторону таза, то устанавливают два дренажа: один из них
направляют к ложу червеобразного отростка, а другой — в сторону пространства малого таза.
Иногда при больших сроках заболевания и выраженных пластических свойствах брюшины вокруг перфорированного отростка образуется ограниченный
гнойник, стенками которого служат сальник и окружающие органы. В этом
случае удаление отростка становится возможным только при относительно свободном его расположении в полости гнойника, в других случаях форсировать
мобилизацию и удаление отростка не следует. Однако в любом случае показано дренирование и тампонада полости гнойника, причем в указанной ситуации
и тампон, и дренаж предпочтительнее вывести через основную рану в правой
подвздошной области, несколько сузив ее швами.
Особенности оперативного вмешательства по поводу распространенного перитонита аппендикулярного происхождения изложены в главе XIII.
Отдельно следует рассмотреть вопрос о тампонаде брюшной полости при аппендэктомии. Принципиально существуют следующие показания к оставлению
тампона в брюшной полости: 1) невозможность или отсутствие уверенности
в полном внутрибрюшинном гемостазе (капиллярное кровотечение), что может
встретиться, например, при гангренозном аппендиците; 2) невозможность удаления воспаленного червеобразного отростка или части его. Первое может наблюдаться при ошибочной операции в стадии аппендикулярного инфильтрата, второе — при случайном отрыве глубоко фиксированной в брюшной полости верхушки
червеобразного отростка, которую невозможно удалить; 3) наличие сформированного аппендикулярного гнойника; 4) наличие флегмоны забрюшинной клетчатки.
Независимо от показаний введение тампона следует всегда сопровождать введением трубчатого дренажа.
158 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать (а тем
более извлекать!) ранее 5–6-го дня после операции, так как только к этому времени вокруг них образуется прочный дренажный канал. Спустя это время в операционной в условиях общей анестезии можно заменить тампоны на новые.
Поводом для этого является пропитывание тампонов гнойным отделяемым
и возникновение признаков системной воспалительной реакции. В дальнейшем тампоны можно заменять через 2–3 суток также в операционной.
Оперативное вмешательство при сомнении в диагнозе острого аппендицита.
В практической деятельности хирургу нередко приходится встречаться со случаями, когда диагноз острого аппендицита вызывает сомнение даже после лапароскопического исследования. В то же время клинические признаки заболевания не позволяют оставить больного без хирургического вмешательства.
Особенно часто возникают сомнения при затрудненном дифференциальном
диагнозе между острым аппендицитом и поражением гениталий, а также между аппендицитом при высокой подпеченочной локализации отростка и острым
холециститом.
Использовать в подобных случаях для оперативного вмешательства доступ
Волковича–Дьяконова нецелесообразно, так как при этом разрезе значительно
расширить рану не представляется возможным. Таким образом, необходим доступ, который в первую очередь мог бы служить для ревизии правой подвздошной ямки и в последующем, в случае необходимости, позволял бы также провести ревизию области правого подреберья или гениталий.
Этой цели более всего отвечает правосторонний параректальный доступ (разрез Леннандера). При этом доступе вертикальный кожный разрез проводят несколько кнутри от наружного края правой мышцы живота. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и влагалище прямой мышцы, отступя на 1,5 см от
наружного его края. Вскрыв передний листок влагалища, тупым путем отводят
мышцу медиально и затем точно так же, в продольном направлении, рассекают
задний листок влагалища и брюшину. Таким образом, целость прямой мышцы не
нарушается, ее лишь отводят в сторону; в связи с этим разрез Леннандера иногда
еще называют «кулисным» разрезом. Оперировать указанным доступом лучше
всего под общей анестезией. Длина разреза может быть сначала небольшой, однако в случае необходимости его легко продолжить как кверху, так и книзу.
После вскрытия брюшины осматривают прежде всего область червеобразного отростка, и если он не изменен, то производят последовательную ревизию тонкой кишки, восходящей ободочной кишки, правого подпеченочного пространства и затем ревизию гениталий. Доступ Леннандера
удобен для оперативного вмешательства на всех органах правой половины
брюшной полости, а для аппендэктомии в большинстве случаев он еще более удобен, чем косой переменный разрез. Вместе с тем при доступе Леннандера неизбежно приходится пересекать боковые ветви сегментарных нервов,
что приводит в последующем к значительной релаксации брюшной стенки.
Кроме того, денервированная прямая мышца и тонкие листки ее влагалища
не столь хорошо противостоят инфекции, как мощные мышечно-апоневротические образования в правой подвздошной области. В результате имеется
повышенная опасность нагноения раны и в последующем — образования
послеоперационной грыжи.
Глава V. Острый аппендицит 159
https://t.me/med1917
В связи с указанными обстоятельствами параректальным доступом нужно
пользоваться только в тех случаях, когда в этом имеется настоятельная необходимость, то есть при сомнении в диагнозе или подозрении на сочетанную патологию.
При явных признаках локализации предполагаемого воспалительного процесса в нижнем этаже брюшной полости предпочтительнее избрать нижнесрединный доступ.
В конце прошлого века в клиническую практику широко внедрен метод диагностической лапароскопии. Ценность этого метода особенно велика в экстренной хирургии, в частности при заболеваниях, дающих картину острого
живота. Непосредственный осмотр брюшной полости позволяет свести к минимуму риск неверного диагноза и избрать наиболее рациональный оперативный доступ в зависимости от найденной патологии.
Если диагноз установлен, то при наличии в операционной специальной
видеостойки, набора инструментов для лапароскопических вмешательств
и подготовленного хирурга при катаральной и флегмонозной форме допустимо выполнение лапароскопической аппендэктомии. Однако при гангренозном
и перфоративном аппендиците лапароскопическая операция чревата повышенным риском отрыва и фрагментации деструктивно измененного отростка.
Точно так же следует предостеречь от лапароскопической аппендэктомии при
выраженном локальном спаечном процессе из-за высокого риска повреждения
соседних органов.
Оперативное вмешательство при ошибочном диагнозе острого аппендицита.
В некоторых случаях клиническая картина заболевания настолько симулирует острый аппендицит, что до операции не возникает сомнений в диагнозе
и ошибку обнаруживают непосредственно во время нее. В подобных случаях
возникает необходимость изменения плана оперативного вмешательства, для
которого первоначально был избран доступ Волковича–Дьяконова. Симулировать острый аппендицит могут прикрытое прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, терминальный илеит, воспаление
дивертикула Меккеля, воспалительные процессы в женских половых органах
и др.
В случае прикрытого прободения желудочной или дуоденальной язвы в правой подвздошной
ямке нередко обнаруживают довольно значительное количество мутного выпота серого цвета
с кисловатым запахом. Предлежащие отделы кишечника и червеобразный отросток равномерно гиперемированы, что является общей реакцией брюшины на излившееся желудочное
содержимое. В некоторых случаях в выпоте удается заметить кусочки пищи, что достоверно
свидетельствует о несомненной высокой перфорации пищеварительного тракта. Если же сомнения остаются, то прибегают к исследованию выпота с помощью лакмусовой бумажки. Ее
интенсивное покраснение указывает на наличие кислого содержимого и таким образом подтверждает перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки. Если операция начата под
местной анестезией, то с этого момента переходят к наркозу, производят верхнесрединную
лапаротомию и по показаниям — ушивание прободного отверстия с возможной селективной
ваготомией. Произведенный первоначально разрез в правой подвздошной области не ушивают до конца операции, в него временно вводят два марлевых тампона (в правый боковой
канал и в полость малого таза), которые впитывают выпот во время манипуляций на верхнем
160 Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости
https://t.me/med1917
этаже брюшной полости. Лишь после зашивания верхнесрединной раны удаляют тампоны
и ушивают рану в правой подвздошной области, оставив при необходимости дренажи.
В случае острого холецистита в правой подвздошной ямке находят желтоватый выпот
и малоизмененный червеобразный отросток. Наличие желчного выпота несомненно свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях или поджелудочной железе.
Точно так же, как и при прободении язвы, если операция начата разрезом Волковича–Дьяконова, в нижний этаж брюшной полости вводят временно два марлевых тампона, которые
оставляют до конца операции. Больному дают наркоз и производят разрез в правом подреберье или выполняют срединную лапаротомию. Дальнейший объем оперативного вмешательства зависит от характера обнаруженной патологии. Рану в правой подвздошной области
ушивают в последнюю очередь.
В случае терминального илеита (болезнь Крона) в брюшной полости кроме выпота находят утолщенный и гиперемированный участок подвздошной кишки, располагающийся
на различном расстоянии от илеоцекального угла. В связи с относительной мобильностью
и доступностью подвздошной кишки каких-либо дополнительных разрезов не делают и все
манипуляции производят через первоначальный разрез с возможным его расширением.
В начальных стадиях заболевания процесс в кишке обратим, поэтому пораженный участок не удаляют. В брыжейку кишки вводят 100–150 мл 0,25% раствора новокаина и кишку
вновь вправляют в брюшную полость. При значительном же изменении подвздошной кишки производят ее резекцию с анастомозом конец в конец или бок в бок. Наряду с этим при
болезни Крона нередко наблюдаются воспалительные изменения в червеобразном отростке
вплоть до развития деструктивного аппендицита, что служит показанием к аппендэктомии.
В любом случае при болезни Крона в брюшной полости на 2–3 дня оставляют через контрапертуру дренаж для введения антисептиков.
В случае воспаления дивертикула Меккеля в правой подвздошной ямке также нередко находят воспалительный выпот и вторично измененный, гиперемированный червеобразный
отросток. В этом случае, производя ревизию подвздошной кишки, можно обнаружить дивертикул Меккеля, который обычно располагается на расстоянии 40–80 см от илеоцекального
угла. Дивертикул, являющийся рудиментом желточно-кишечного протока, свисает, как правило, в виде слепого отростка со свободного края кишки, но иногда он бывает связан с пупочным кольцом посредством соединительнотканного тяжа.
Обнаруженный рудимент подлежит удалению. При узком основании дивертикула его
перевязывают кетгутом, отсекают и культю погружают в кисетный шелковый шов аналогично аппендэктомии. При широком основании производят клиновидную резекцию кишки,
при деструктивном воспалении дивертикула производят более обширную резекцию кишки
с прилежащей брыжейкой.
Если во время операции вместо ожидаемого острого аппендицита обнаруживают какое-либо гинекологическое заболевание, то доступ Волковича–Дьяконова оказывается явно
недостаточным для детальной оценки патологического процесса и оперативного вмешательства. Однако этот доступ может быть довольно легко расширен книзу (см. рис. 5.5).
Делают это следующим образом: больной придают положение Тренделенбурга, и от нижнего угла раны продолжают кожный разрез параллельно наружному краю прямой мышцы до
лобковой кости, затем от медиального угла разведенных мышц надсекают край влагалища
прямой мышцы и далее книзу вскрывают его передний листок. Прямую мышцу отводят медиально, вскрывают задний листок влагалища, а затем и брюшину. Производя эту последнюю манипуляцию, следует быть особенно внимательным в отношении мочевого пузыря,
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025