Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1054 - файл
.pdf
Частные вопросы профессиогенеза на основе освоения...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
71Глава 5
Особый интерес представляет теория «Правило 10 000 часов»,
предложенная в 1993 г. профессором психологии Университета штата Флорида А. Эрикссоном. В ходе многочисленных исследований
в собственной лаборатории он пришел к выводу, что человек способен эффективно работать не более 4–5 часов в день – после достижения этого порога его продуктивность стремительно снижается. Кроме того, А. Эриксон поставил под сомнение весьма глубоко
укоренившееся убеждение, что только талант, гений, одаренный человек может стать мастером своего дела. Им было предложено понятие «Осознанная практика», он же показал, что за редким исключением «выдающиеся способности» и «исключительный талант»
есть не что иное, как плоды упорного труда, результат многолетней
регулярной тренировки. В работах американского ученого А. Эрикссона был описан единственный эффективный способ стать экспертом, непревзойденным мастером своего дела – пройти практику
в 10 000 часов. Также автор, его ученики и последователи сформулировали основные принципы «осознанной практики» и неотъемлемые составляющие процесса эффективного тренинга, которые включают следующие моменты:
• регулярные многократные повторы;
• сегментация, разделение сложного навыка на отдельные составляющие части и концентрация усилий на их отработке по отдельности;
• постоянная обратная связь, оценка и корректировка исполнения;
• нарастание уровня сложности задания.
Для успешного проведения практического занятия по отработке хирургического навыка (тренинга) крайне необходимы не только наличие и готовность оборудования (манекенов, симуляторов
и т. п.), но и готовность самих обучающихся к выполнению осознанных мануальных действий. Стоит акцентировать внимание на принципиальность формулировки «обучающихся», а не «обучаемых»,
что отражает их активную, ведущую роль в учебном процессе.
Любому тренингу должно в обязательном порядке предшествовать усвоение теоретического материала, полученного на лекциях
72 2022
Начинающий хирург и его наставник
или дистанционно и его закрепление на интерактивных занятиях
(семинарах, круглых столах, фокус-группах, видеоконференциях)
с последующей оценкой уровня приобретенных знаний (опрос,
тестирование, коллоквиум и т. п.).
Таким образом, тренинг есть не что иное, как составная практическая часть активного обучения, целью которого является закрепление знаний и освоение на их основе навыков и умений.
В целях методической структуризации принято подразделять
любой тренинг на несколько последовательных этапов:
• входной контроль, тестирование;
• брифинг, инструктаж;
• основной этап занятия, собственно мануальный тренинг;
• дебрифинг, итоговый контроль;
• обратная связь, анкетирование.
С целью повышения эффективности занятия и достижения наибольшего практического результата следует принимать во внимание
ряд простых условий:
• не ставить на утренние часы сложные задания или темы
занятия;
• чередовать практическую часть с беседой, дискуссией, не-
большими блоками теоретического материала;
• регулярно, точно по часам устраивать перерывы и/или смену
тренажеров, учебных мест (станций), классов;
• после обеденной паузы необходимо в план занятия ставить
практическую, а не теоретическую часть тренинга.
Всем участникам учебного процесса как наставникам, так
и обучающимся необходимо знать, что приобретение и закрепление
сложных мануальных навыков происходит в виде трех последовательных стадий: когнитивной, ассоциативной и автономной.
На когнитивной (познавательной) стадии манипуляция должна
быть проанализирована и осознана. Обучающийся вырабатывает когнитивную стратегию – последовательность действий, поз, движений для
осуществления мануальных приемов и достижения заданного результата. Чтобы пройти эту стадию стажер должен наблюдать за действиями
наставника, для этого согласно подходу, предложенному Р. Пейтоном,
Частные вопросы профессиогенеза на основе освоения...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
73Глава 5
преподаватель демонстрирует манипуляцию, затем медленно повторяет ее с комментированием каждого отдельного своего шага, после
чего обучающийся проговаривает вслух эти комментарии. Таким образом, осуществляется демонстрация, деконструкция и усвоение.
31
На ассоциативной (соединяющей) стадии манипуляция выполняется и оценивается, а при необходимости ее исполнение корригируется – происходит постепенное улучшение координации и интеграция отдельных элементов манипуляции.
По мере многократного повторения на завершающей стадии
вырабатывается способность выполнять манипуляцию автономно,
без осознанного контроля отдельных движений. Таким образом, действия становятся автоматическими (неосознанными) и выполняются
безошибочно.
При осуществлении последовательного перехода от одной стадии к другой, при построении практического курса необходимо обеспечение целого ряда составляющих.
Ирландский ученый, профессор Э. Галлахер в 2005 г. сформулировал восемь шагов, которые важны для любого практического
курса, независимо от хирургической специальности и уровня сложности:
1-й шаг – предоставить теоретический и практический материал, имеющий отношение к тренингу (анатомия, физиология, патология);
2-й шаг – создать пошаговый инструктаж (алгоритм) по технике
выполнения упражнения и его конечной цели;
3-й шаг – обозначить и проиллюстрировать распространенные
ошибки;
4-й шаг – оценить усвоение теории, чтобы убедиться, что обучающийся прошел когнитивную стадию – понимает смысл выполняемого упражнения, его задачу и возможные ошибки;
5-й шаг – предоставить для отработки технического навыка необходимое оборудование (манекенов, симуляторов и т. п.);
31
Симуляционное обучение в медицине / Сост. М. Д. Горшков ; под
ред. проф. А. А. Свистунова. М.: Изд-во Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 2013. 288 с.
74 2022
Начинающий хирург и его наставник
6-й шаг – обеспечить немедленную (проксимальную, ближай-
шую) обратную связь для выявления имеющихся ошибок;
7-й шаг – провести отсроченную (дистальную, завершающую)
обратную связь для анализа выявленных ошибок;
8-й шаг – продемонстрировать обучающемуся его кривую обучения, стремящуюся к экспертному показателю, для продолжения
повторов упражнения вплоть до выработки навыка этого уровня.
32
Говоря о персонифицированном обучении, необходимо подчеркнуть, что каждый индивидуум обладает своим, присущим лишь
ему темпом обучения, скоростью обретения компетенции, поэтому,
касаясь разговора о количестве выделения необходимых часов, можно лишь примерно судить об их средних цифрах при формировании
учебного плана. Именно поэтому присутствие мгновенной обратной
связи – оценки уровня знаний и мастерства обучающегося (проведение предтренингового сортинга) – позволяет строить учебный
процесс индивидуально для каждого, с учетом достижения установленного уровня. И даже если количество учебных часов утверждено,
реально каждому обучающемуся отводится ровно столько времени,
сколько необходимо именно ему, без оглядки на других обучающихся и отведенную длительность.
Только проведение тренинга с ориентиром не на часы, а на «достижение заданной компетенции» гарантирует, что все 100 % обучающихся завершат его эффективно.
Говоря об освоении начинающими хирургами практических навыков, следует упомянуть о пирамиде клинической компетенции,
предложенной Г. Миллером в 1990 г., которая предполагает четыре
уровня овладения навыком и две ступени на пути формирования профессиональной аутентичности. Аутентичность (от греч. authentikys –
подлинный) – способность человека в общении отказаться от различных социальных ролей, позволяя проявляться подлинным, свойственным только данной личности мыслям, эмоциям и поведению (рис. 2).
Другими словами, на пути формирования индивидуального подчерка
профессионала.
32
Симуляционное обучение по хирургии. Ред. акад. В. А. Кубышкин,
проф. С. И. Емельянов, М. Д. Горков. – М.: ГЭОТАР-Медиа: РОСОМЕД,
2014. – 264 с.: ил.
Частные вопросы профессиогенеза на основе освоения...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
75Глава 5
Рис. 2
Первый уровень усвоения – «знает об этом» – это знание теории, осведомленность о наличии манипуляции и ее базовых принципах (уровень освоения – «знать», фаза когнитивная).
Второй уровень – «знает как» – осознание, понимание методики,
отдельных этапов выполнения процесса, полное представление о манипуляции (уровень «знать как», фаза интегративная). Первые два уровня
создают первую ступень пирамиды и относятся к познанию.
Третий уровень – «показывает как» – обучающийся уже способен продемонстрировать самостоятельное выполнение манипуляции
(уровень усвоения – «показывает как», практическая фаза).
Четвертый уровень – «делает» – наличие у обучающегося способности демонстрировать манипуляцию, переход к устойчивому
навыку, манипуляция выполняется уверенно и может быть выполнена в клинических условиях (уровень усвоения «делать», итоговая
фаза автоматизма). Третий и четвертый уровень формируют вторую
ступень пирамиды – поведение.
Навык – это доведенная до автоматизма способность выполнять
стандартные практические или умственные действия, приобретенные путем многократного повторения. К характерным признакам навыка следует относить:
76 2022
Начинающий хирург и его наставник
• управление действием автоматизировано, без участия сознания;
• слитность, органичность, экономичность моторики, объедине-
ние элементарных движений в единое целое;
• высокая скорость, легкость, точность движений или мыслен-
ных процессов;
• повторяемость моторной и когнитивной траектории.
Систематизация учебных занятий диктует необходимость разделения навыков, которые должен приобрести начинающий хирург,
на технические: отдельные виды практических действий, манипуляций и нетехнические: планирование и подготовка процедуры,
особенно в условиях риска и крайней необходимости, определение
приоритетов, обеспечение и поддержание порядков и стандартов,
идентификацию и использование ресурсов, работу в команде, взаимовыручку, адекватную оценку ситуации, сбор, переработку и оценку информации, прогнозирование, принятие решений и их динамичный пересмотр.
Умения – это способность, готовность сознательно и самостоятельно выполнять сложные теоретические и практические действия,
сочетая жизненный опыт, усвоенные знания и приобретенные когнитивные, коммуникативные и практические навыки.
Приобретенные навыки и умения имеют отличительные характеристики, сравнение которых приведены в табл. 1.
Таблица 1
Сравнительные характеристики навыка и умения
Навыки Умения
Автоматизм выполнения Осознанное выполнение
Выполнение в фоновом режиме,
без размышлений и раздумий
Экономичные быстрые движения,
стандартное выполнение
Выполнение предшествуют раздумья, принятие решения
Выполнение индивидуализировано, каждый раз по-новому
Важно отличать понятие «уметь», как высший уровень освоения
процесса, от термина «умение», который, по сути, сходен с понятием «компетенция», например, «умение выполнять аппендэктомию»,
«умение действовать в ситуации риска и крайней необходимости».
Частные вопросы профессиогенеза на основе освоения...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
77Глава 5
В сжатом варианте описанное выше хорошо иллюстрирует
древняя китайская мудрость, которая гласит: «Услышал – забыл,
увидел – запомнил, сделал – понял». Резюмируя, следует отметить,
что по нашему мнению, в пирамиде Миллера отсутствует такой важный уровень, как «знает, зачем, с какой целью», т. е. телеологический
уровень. Введение этого уровня, необходимо как на стадии познания, так и на стадии поведения.
Не вызывает сомнений, что возникновение осложнений любого
оперативного вмешательства определяется несколькими факторами,
ведущими из которых являются: во-первых, варианты анатомического строения и характер патологического процесса; во-вторых, конституциональные и соматические особенности пациента; в-третьих,
технические возможности, оснащенность и укомплектованность хирургической службы; в-четвертых, подготовка хирурга. В точке принятия решения об операции и ее характере усугубляющие факторы
из потенциальных становятся реальными, а навыки и умения хирурга – определяющими.
Безусловно, по мере накопления хирургом в процессе своей
профессиональной деятельности личного опыта, количество осложнений начинает уменьшаться, однако, к сожалению, полностью избежать ошибок в хирургии невозможно, поэтому реальной задачей
представляется снижение количества осложнений до возможного
минимума. Именно поэтому крайне необходимо обобщение коллективного опыта, что, в свою очередь, дает возможность начинающим
хирургам учиться на чужих ошибках, что гораздо менее опасно как
для врачей, так и для пациентов.
Невозможно описать все потенциальные осложнения, которые
могут быть реализованы в плановой хирургии, тем паче, если рассматривать ургентные состояния, равно как и дать дельный совет,
как их избежать. Тем не менее представляется реальным указать
на моменты, которые связаны с подготовкой хирурга.
Трудно спорить с тем обстоятельством, что хотим мы того или
нет, большая часть интраоперационных осложнений зависит именно от недостаточной подготовки хирургов и их отношения к самой
операции.
78 2022
Начинающий хирург и его наставник
На наш взгляд, достаточно удачным и весьма наглядным является аллегорическое описание, предложенное А. В. Сажиным,
Т. В. Нечай и А. И. Кириенко в 2021 г., которое демонстрирует причины развития хирургических осложнений оперативного вмешательства следующим образом. Континент ошибок (осложнений) стоит
на трех слонах: браваде, излишней самоуверенности и беспредельном эго, которые покоятся на черепахе отсутствия опыта. [Желчнокаменная болезнь / А. В. Сажин, Т. В. Нечай, А. И. Кириенко. –
Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2021. –
336 с. – (Новые решения старых хирургических проблем. Кн. 2).]
Стоит подчеркнуть, операционная – это не стадион, и бравировать скоростью выполнения операций, по меньшей мере, глупо,
а по большей – опасно. Чрезмерное эго (гордыня) – враг, который
мешает позвать на помощь старшего и/или более опытного коллегу.
Гордыня в купе с избыточной самоуверенностью еще более опасна, поскольку становится фундаментом для ложного представления
о собственных силах и возможностях.
Начинающий хирург должен стремиться не попасть в «капкан» иллюзии того, что ассистируя при «легко» выполнимом оперативном вмешательстве, та или иная операция легка в выполнении.
Легкомысленное отношение подчас становится главной причиной
интраоперационных осложнений при самостоятельном оперировании. Предвидеть осложнение, а сделать это можно лишь имея достаточные знания, значит уменьшить риск реализации его возникновения, стало быть, наполовину справиться с осложнениями. Ключевой
причиной катастроф в гражданской авиации считается неготовность
экипажа пассажирского авиалайнера к действиям по выходу из критической ситуации и, как следствие, развитие аварии. Если пилоты,
имеющие за плечами тысячи часов налета, не освоили стратегию
и тактику выхода из нештатной ситуации «на земле», не имеют четкого представления о порядке и последовательности необходимых
действий, то, когда они в реальной ситуации столкнутся с подобной
ситуации в небе, шансов на благоприятный исход будет мало. Также
неблагоприятный исход становится вероятен во время оперативного
вмешательства, когда хирург, имеющий в своем «послужном списке»
Частные вопросы профессиогенеза на основе освоения...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
79Глава 5
несколько десятков, а может быть и ни одну сотню операций однотипных рутинных операций, встретится с трудностями и осложнениями, к которым он морально и технически не будет готов.
По понятным причинам, в отечественной литературе крайне
скудны данные по разного рода хирургическим осложнениям и врачебным ошибкам. Обращаясь к исследованим иностранных авторов,
приходится сталкиваться с ситуацией, в которой ряд опубликованных работ пугает высокой частотой осложнений у начинающих хирургов по сравнению с опытными. Другие исследования, напротив,
обнадеживают отсутствием значимых различий, утверждая, что
существенная разница имеется в продолжительности выполнения
операции. Безусловно, нельзя безоговорочно экстраполировать данные и выводы иностранных экспертов, отраженные в статьях даже
весьма авторитетных журналов. Вряд ли кто станет оспаривать тот
факт, что в зарубежных клиниках иная система обучения, оценки
и сертификации начинающих хирургов.
На современном этапе развития отечественной хирургии крайне
сложно создать адекватную систему оценки качества оперативных вмешательств, при помощи которой возможно было бы проводить сертификацию по той или иной операции. Эта проблема существует не только
в нашей стране, в разных странах с различной системой медицинского
образования и здравоохранения предложена масса отличающихся друг
от друга систем, состоящих из десятков критериев и включающих методы высшей математики, несмотря на это – универсальной нет.
Хирургию, как и авиацию, можно отнести к деятельности высокого риска, в них много похожих рисков, именно поэтому хирургия заимствовала из авиации симуляционное обучение, чек-листы и многое
другое. И если продолжить такую аналогию, сертификация пилота
(аккредитация врача) на тип самолета – есть допуск к новому виду
операции у хирурга, а метеорологический минимум – это сложность
этого оперативного вмешательства и время от попадания в ситуацию,
сулящую развитие осложнения, до конверсии доступа, если речь идет
о лапароскопической операции, или замены хирурга. И для авиатора
и для хирурга ситуации предусматривают соответствующую теоретическую подготовку (лекции, руководства, клинические рекомендации,
80 2022
Начинающий хирург и его наставник
гайдлайны, просмотры обучающих видео и т. п.), отработку практических навыков, для врача это работа на тренажерах, органо-комплексах, при ассистенции в операционной и т. п.
На примере обучения холецистктомии А. В. Сажин, Т. В. Нечай
и А. И. Кириенко выделяют пять правил обучения, которые вполне
могут быть отнесены если не ко всем, то многим операциям и будут полезны для начинающих хирургов. [Желчнокаменная болезнь /
А. В. Сажин, Т. В. Нечай, А. И. Кириенко. – Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2021. – 336 с. – (Новые решения старых хирургических проблем. Кн. 2).]
Первое правило – учись правильно. Следует методически четко представлять, как правильно выполняется «идеальная» операция,
и стараться не отходить от алгоритма ее выполнения. Необходимо
планировать операцию, проговаривая про себя все ее этапы. При освоении операции крайне важным является присутствие наставника,
который выполнил не только много конкретных операций, но и обладает опытом их правильного выполнения.
Второе правило – не торопитесь. Рекорды скорости требуются
на стадионе. Важно не быстро, а качественно выполнить операцию.
При обучении новому оперативному вмешательству скорость ее выполнения должна прийти сама, постепенно, с накоплением навыка.
Третье правило – учитесь на ошибках (лучше других). Просмотр
соответствующего контента позволяет, что называется, «по полочкам»
разложить этапы операции, психологически и тактически подготовиться к самостоятельному выполнению вмешательства.
Четвертое правило – отрабатывайте навыки. Следует искать
возможность заниматься на тренажерах, посещать тематические мануальные курсы.
Пятое правило – не стесняйтесь позвать на помощь. Переступите через свое эго, боритесь с гордыней, не нужно в операционной
играть роль героя. До тех пор пока вы не выполнили 50–100 конкретных операций, лучше всего иметь возможность в сложной ситуации
пригласить в операционную более опытного коллегу.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025