Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1054 - файл
.pdf
Профессиональное становление начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
41Глава 3
усовершенствования НКР. С учетом цикличности преподавания
(раз в 5 лет) программы должны пересматриваться с учетом происходящих изменений в НКР.
Создание, утверждение и последующие периодические пересмотры НКР в течение 2013–2022 гг. по основным хирургическим
нозологиям, является чрезвычайно важным шагом, поскольку они
не только позволяют осуществлять системный подход при диагностике и лечении пациентов, но и выполняют функцию юридической
защиты как врача, так и пациента.
При подготовке обучающих модулей должны приниматься
во внимание протоколы диагностики и лечения основных хирургических заболеваний и медико-экономические стандарты.
Основные принципы непрерывного медицинского образования
врачей-хирургов должны основываться на овладении ими новыми и совершенствовании имеющихся профессиональных компетенций, основанных на теоретических знаниях, практических умениях и навыках.
В мировой образовательной практике понятие «компетентность» выступает в качестве центрального понятия, объединяя
интеллектуальную и навыковую (особенно для хирургов!) составляющую образования. Это является основой андрагогики – науки
обучения взрослых, в частности, медицинских работников.
В результате своих исследований один из основоположников
андрагогики Ноулз сформулировал шесть ее постулатов:
• взрослый человек должен видеть конечную цель обучения;
• исходный базис: опыт (в том числе и ошибочный) является
основой обучения для взрослого человека;
• самоконтроль: принятие решений по планированию, оценке
и тактике учебного процесса повышает его результативность;
• конкретика и актуальность: наиболее эффективны занятия,
имеющие прямое отношение к сегодняшней деятельности, конкретные цели для взрослого человека являются более привлекательнее
абстрактных;
• интрига для взрослого обучающегося имеет более сильную
мотивацию, поскольку детектив интереснее справочника, таким образом, решение проблемы увлекает сильнее зубрежки;
42 2022
Начинающий хирург и его наставник
• мотивация должна базироваться на внутренних интересах
взрослого обучающегося, поскольку внутренние мотивы сильнее
внешних.
15
Развитие общества и, в частности, медицинского образования,
может быть обеспечено лишь здоровыми личностями, в связи с этим
среди ключевых компетентностей социального аспекта ведущее место занимает компетентность здоровьесбережения как основы бытия
человека, как биологического, так и социального существа.
Среди потенциальных компетенций хирурга можно выделять
следующие:
• обладание знаниями по важнейшим проблемам здравоохранения (профилактики и лечения) и накопление соответствующей
информации ввиду изменяющейся ситуации в мировом здравоохранении и увеличении требований к профессиональной деятельности;
• взаимодействие с социумом (профессиональная среда), коммуникационное сотрудничество: коллегиальное сотрудничество отношения в диаде «врач – пациент»;
• личное положительное отношение к здоровью и здоровому
образу жизни;
• повышение личной и профессиональной образованности;
• готовность к выполнению усложнившихся профессиональных (хирургических) задач и быстрый поиск адекватных подходов к
их решению;
• интерес к современным информационным инновациям в области хирургической науки и практики.
Профессиональная компетентность врача – это устойчиво высокий уровень знаний, умений и навыков, а также профессионально
важных личностных черт, позволяющих эффективно осуществлять
трудовую деятельность по избранной специальности.
Оказание медицинской помощи на современном этапе невозможно без использования в повседневной клинической практике широкого спектра всевозможных технологий и аппаратуры, что сопряжено
15
Симуляционное обучение в медицине / сост. Горшков М. Д. ; под
ред. проф. А. А. Свистунова. М.: Изд-во Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 2013. 288 с.
Профессиональное становление начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
43Глава 3
с ускоренными темпами развития науки и техники, требованием ускоренного темпа принятия множества тактических решений. Деятельность
врача проходит под пристальным надзором всевозможных контролирующих органов и администрации. При этом зачастую в системе взаимодействия «врач – пациент» отсутствует комплаентность последнего.
Целью высшей профессиональной подготовки хирургов является обучение тщательно отобранных, хорошо подготовленных людей
специфическим знаниям и практическим навыкам.
При обучении хирургии имеет место тесное сочетание теоретической подготовки и освоение мануальных навыков. В сравнении с «немануальными» медицинскими специальностями, основные сложности
формирования хирургов сопряжены именно с приобретением практических компетенций. Важнейшее значение в этом плане имеют профессиональный отбор и система непрерывного медицинского образования.
Отечественное здравоохранение продолжает приспосабливаться к структурным рыночным преобразованиям. Нужно признать, что
додипломная подготовка хирургов на сегодняшний день сведена к
минимуму. Постдипломное образование находится на пути поиска
оптимальных способов подготовки.
По нашему мнению, система обучения хирургов должна базироваться на четкой структуре пошаговости:
• профессиональный сортинг: осознанный отбор претендентов в ординатуру по специальности «Хирургия» – селекция из числа
активных студентов, посещавших во время студенчества хирургические студенческие кружки и факультативные занятия, организуемые
хирургическими кафедрами, региональными отделениями Российского общества хирургов и ассоциированными с ним структурами;
• стандартизация программ и обоснование сроков обучения
в ординатуре;
• адаптация начинающего специалиста в первичном коллективе.
16
16
Мяконький, Р. В. Проблемы хирургической профессионализации
на современном этапе развития медицинского образования в России /
Р. В. Мяконький, А. В. Быков // Альманах Института хирургии
им. А. В. Вишневского. 2017. № 1. С. 461–462.
44 2022
Начинающий хирург и его наставник
Исторически значимым моментом нужно признать попытку национального хирургического сообщества в лице Российского
общества хирургов создать концепцию по формированию системы
обучения в ординатуре по специальности «Хирургия». Разрабатываемая концепция есть не что иное, как первая попытка в истории
общественного здравоохранения запустить на общенациональном
уровне механизм эффективной подготовки специалистов хирургического профиля. В свою очередь, концепция как фундаментальная
часть «индустрии хирургического обучения», наравне с указанием
обобщенного стратегического вектора подготовки специалистов требует персонифицированного подхода к обучающемуся, а также мощной научно-образовательной поддержки, в частности, обеспечения
специальной методической литературой, которая, по примеру имеющихся национальных клинических рекомендаций, могла бы быть
оформлена в виде национальных образовательных рекомендаций.
Немаловажным, на наш взгляд, является популяризация мотивированного вступления начинающих хирургов в члены Российского общества хирургов, что, в свою очередь, будет поддерживать
корпоративность и возможность согласованных действий внутри
профессионального сообщества.
Формируемая новая система хирургического обучения должна
носить комплексный характер и учитывать организационные, финансовые, кадровые, планировочные, контрольно-аналитические
и образовательные аспекты.
С целью централизации мониторинга организационно-методической работы представляется необходимым, в рамках работы комитета по образовательной деятельности Российского общества хирургов, рассмотреть вопрос о создании на сайте Российского общества
хирургов образовательного раздела для ординаторов и начинающих
хирургов, который будет располагать модульными материалами (текстовые документы, видеоролики, презентации, и т. п. с учетом аудиовизуального конуса обучения Э. Дейла), позволяющими эффективно
получать знания и осваивать умения. Кроме того, представляется
целесообразным на базе Российского общества хирургов в целях
поддержки нестажированных специалистов, способствованию их
Профессиональное становление начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
45Глава 3
профессионального роста и адаптации в профессии создание объединенного Совета начинающих хирургов и наставников, что позволит оперативно и объективно (с учетом мнения обучающихся
и обучающих) совершенствовать разделы и направления подготовки
начинающих хирургов.
В свою очередь, мнение хирургического сообщества, по вопросам программы обучения начинающих хирургов, должно быть доведено до Министерства науки и образования РФ и Министерства
здравоохранения РФ, как основных регуляторов подготовки медицинских кадров.
Как уже было неоднократно отмечено, российская национальная программа преподавания хирургии во многом обязана великому
русскому хирургу, ученому, мыслителю, педагогу и общественному деятелю Н. И. Пирогову, который писал: «Наши врачи, вступая
на службу и делаясь самостоятельными при постели больного, приходят в весьма затруднительное положение, не приносят ожидаемой
от них пользы и не достигают своей цели». Основополагающий
принцип преподавания хирургии «у постели больного», заложенный Пироговым и другими корифеями отечественной хирургии
стал основой русской системы обучения врачеванию, которая просуществовала более 150 лет, доказав свою полную целесообразность
и высокую эффективность. Именно благодаря такому подходу отечественные хирургические школы всегда занимали передовые позиции
в мировой хирургии, что блестяще подтвердилось как в годы Великой Отечественной войны, так и в непростые перестроечные годы,
когда даже при практическом отсутствии финансирования медицины со стороны государства, хирурги на высоком профессиональном уровне продолжали оказывать квалифицированную помощь
населению.
Падение престижа специальности врача, снижение качества отбора претендентов на обучение по специальностям хирургического
профиля в определенной степени связанное с социально-экономической обстановкой, отсутствие достаточной оплаты труда, неустроенным бытом молодых специалистов, несовершенством законодательных нормативов защиты практикующего врача ложится в основу
46 2022
Начинающий хирург и его наставник
существующей на сегодняшний день проблемной ситуации в высшей
медицинской школе и практическом здравоохранении нашей страны.
Решающее значение в управлении подготовки хирургов должен
иметь «рынок труда», представляющий выпускникам медицинского
вуза рабочие места, соответствующие их квалификации. Именно это
обстоятельство должно стать мотивационным аспектом для новых
поколений начинающих российских хирургов.
Несмотря на всю важность амбулаторного звена, поликлиника не может служить полноценной базой первичной специализации
хирургов. Подходящим местом для профессионального старта начинающих хирургов могли бы стать центральные районные больницы
(ЦРБ), но их кадровое обеспечение и техническое оснащение нужно
признать часто не соответствующим современным требованиям.
Согласно данным отчета Министерства здравоохранения
и социального развития РФ за 2011 г., число вакантных врачебных
должностей в центральных районных больницах составило 56 тыс.
610 человек. Учитывая происходящее, нет оснований полагать,
что ситуация за 10 лет кардинально изменилась в лучшую сторону.
В настоящее время сельская медицина до сих пор не восстановлена,
а центральные районные больницы подверглись тяжелой редукции,
возможности их хирургической службы стали крайне ограничены.
17
Стоит отметить, что повсеместно появившиеся частные клиники также не могут служить базой для обучения начинающих хирургов, поскольку их владельцы не заинтересованы в трудоустройстве
врачей без опыта и репутации, к тому же направленность этих медучреждений на сервисные, эстетические и диагностические услуги
не способствуют развитию в них высококвалифицированной экстренной медицины, спасающей жизнь.
Учитывая принятую в России трехуровневую систему оказания
медицинской помощи, единственными подходящими клиническими
базами могут стать многопрофильные стационары второго и третьего уровня, но и в них происходят перемены, ведущие к сокращению
коечного фонда, а значит и количества врачебных ставок.
17
Мяконький, Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга в аспектах андрагогики и социологии медицины / Р. В. Мяконький ; под общ.
ред. проф. А. В. Быкова. 2-е изд., испр. и доп. М.: НИЦ МИСИ, 2020. 200 с.
Профессиональное становление начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
47Глава 3
Процесс подготовки медицинских кадров является одной
из важнейших стратегических задач российского государства. Об этом
свидетельствует многообразный комплекс мероприятий, направленных на решение актуальных проблем, стоящих перед современным
медицинским образованием в связи с изменением социально-экономических условий жизни российского общества и реформированием
всей системы отечественного здравоохранения.
Как указывает П. Абделмалек и соавт., одним из ключевых
аспектов, для того чтобы стать квалифицированным хирургом, является необходимость приобретения технической компетентности
по безопасному выполнению операций. Положительное воздействие
на развитие профессионального мастерства хирурга и формирование
важных для профессии качеств является возможность полностью
самостоятельного выполнения основных этапов операций. Следует
признать, что проблема подготовки специалистов хирургического
профиля во многом имеет простое «ремесленное» решение. Хирурги по настоящему обучаются не в университете, а в порядке само-
и взаимообучения. Хирургическое мастерство, как и прежде, передается от учителя к ученику.
18
Многовековая мировая практика подготовки врачей претерпела
за годы своего развития многочисленные и существенные изменения, и сегодня окончательная схема этого процесса в разных странах
порой кардинально различается. Подходы к обучению и требования к соискателям, решившим попробовать свои силы в хирургии –
одной из сложнейших отраслей современной медицины, не являются исключением. Профессия хирурга в целом очень требовательна
к соискателю, в процессе подготовки у некоторых из них возникают
трудности в освоении хирургических приемов, не хватает быстроты
реакции, базовых знаний для принятия своевременного и обоснованного решения в определенной клинической ситуации.
Наиболее значимыми качествами для «идеального» врачахирурга следует признать следующие:
18
Мяконький, Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга в аспектах андрагогики и социологии медицины / Р. В. Мяконький ; под общ.
ред. проф. А. В. Быкова. 2-е изд., испр. и доп. М.: НИЦ МИСИ, 2020. 200 с.
48 2022
Начинающий хирург и его наставник
• профессиональное самосовершенствование;
• активность;
• трудолюбие;
• умение работать в команде;
• уверенность в себе.
Романтика хирургической профессии привлекает далеко
не всех, невысокий показатель, желающих посвятить себя хирургии, можно объяснить длительностью подготовки, сопряженными
с профессиональной деятельностью трудностями и тем, что вся профессиональная деятельность хирурга проходит в определенном социальном континууме.
В отечественной системе подготовки кадров для здравоохранения многие годы в учебном процессе в качестве систем освоения
практических навыков применялись муляжи, фантомы, манекены
и другие симуляционные учебные пособия, позволяющие с определенной степенью достоверности имитировать практические манипуляции. До недавнего времени в нашей стране самыми эффективными способами овладения практическими хирургическими навыками
на вузовском этапе обучения считались операции на трупах (кадаверный курс) и на лабораторных животных. Однако в связи с общепринятым в современном медицинском сообществе биоэтическим вектором
и изменением российского законодательства эти варианты освоения
профессиональных навыков становятся трудновыполнимыми.
Ассистенции на операциях, включающие освоение элементов
оперативного пособия, являющиеся обучением на человеке, в исполнении начинающего хирурга или на этапе освоения методики даже опытным хирургом, сопряжены с потенциальным риском развития опасных
ятрогенных осложнений. Минимизировать этот риск в определенной степени позволяет отработка этапов оперативного вмешательства
на современных симуляторах, о чем мы поговорим в следующей главе,
посвященной частным вопросам овладения практическим навыком.
Вопрос, как овладеть хирургическим мастерством, не причинив
вреда больному, занимает ключевое место в системе хирургического
образования. Признание симуляционных методик на официальном,
государственном уровне является не только знаком высокого доверия,
Профессиональное становление начинающего хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
49Глава 3
но и ставит перед медицинским сообществом новые, важные
задачи – разработка и внедрение методик симуляционного обучения
в аккредитацию специалистов.
Получение теоретических знаний по хирургии не представляет больших сложностей (в распоряжении студентов, ординаторов
и курсантов находятся книги, статьи, лекции, видеоматериалы, Интернет-ресурсы и т. п.). Однако, в свою очередь, могут возникнуть
затруднения в усвоении получаемой информации. В связи с этим необходимы новые образовательные инициативы, которые будут способны обеспечить высокую приверженность к обучению, что, в свою
очередь, ляжет в основу доказательной андрагогики.
Степень освоения материала по Э. Дейлу представляет следующее: лекция – 5 %, чтение – 10 %, аудиовизуализация – 20 %, демонстрация – 30 %, групповое обучение – 50 %, практика конкретной
работы – 75 %, обучение других/непосредственное применение знаний – 90 %. Это должно стать постулатом учебного процесса (рис. 1).
Рис. 1
К формам обучения хирургов с низким уровнем абстракции,
в порядке эффективности усвоения материала и приобретения навыка, относятся: выполнение реальных действий (в качестве ассистента, оператора, кадаверный курс, Wetlab), имитация реального
действия (тренинг на симуляторах, тренажерах, манекенах), квесттехнологии. При этом стажер (курсант) усваивает до 90 % материала.
50 2022
Начинающий хирург и его наставник
Написание доклада и выступление с речью, а также участие в дискуссии позволяет усвоить до 70 % сказанного или написанного. Указанные низкоабстрактные формы обучения позволяют приобрести компетенции анализировать, разрабатывать, создавать, оценивать.
Введенная система аккредитации врачей и их допуска к определенным видам вмешательств базируется на объективной оценке
компетентности и оценке ее практической составляющей.
Компетенция понимается как совокупность знаний, умений и навыков, способностей и личных качеств, которыми следует обладать
после завершения занятия или всей образовательной программы.
Как проверить мастерство ординатора до прихода в операционную и какой уровень мастерства является минимально достаточным
для самостоятельной хирургической практики? Имеется несколько
подходов к оценке уровня практического мастерства хирурга. Принципиально существующие методики можно разделить на два направления: оценка собственно действий либо их результатов. С практической точки зрения предпочтительнее второе направление, поскольку
именно результат является конечной целью медицинской помощи.
Оценка мастерства конкретного хирурга может осуществляться субъективно, с помощью мнения экзаменаторов, экспертов. При субъективной оценке не стоит забывать о наличии «подводных камей», если
она проводится тем же преподавателем, который проводил обучение,
то присутствует множество субъективных факторов – от личной симпатии или антипатии до желания переоценить результаты собственной преподавательской деятельности. Важно что оценка оперативной
техники и мастерства обучающегося не обеспечивает стандартизации,
надежности и точности и ведется, что называется «на глазок».
Идеальным являлось бы иметь возможность объективной оценки умений на основе параметров, поддающихся инструментальному
измерению.
Все перечисленные выше варианты оценки практического уровня
хирурга имеют свои плюсы и минусы. В век бурного развития информационных технологий, индустрии фантомов, муляжей и виртуальных методов для освоения мануальных навыков сужаются возможности клинической подготовки «у постели больного». В этих условиях
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025