Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1054 - файл
.pdf
Барьеры на пути профессионального становления хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
61Глава 4
хирургов, приходящих на смену старшему поколению. Причина кроется в том, что резко сократились сроки внутривузовской практической подготовки хирургов – отсутствует субординатура, отменена
интернатура, обучение в клинической ординатуре (отечественном
аналоге резидентуры) составляет 2 года, а сотрудники клинических
хирургических кафедр, если они не являются совместителями в конкретной больнице, лишены полноценной врачебной практики.
Основополагающие принципы функционирования высшей
медицинской школы советского периода поддерживались периодически возобновляемыми Минздравом «Положения о клиническом
лечебно-профилактическом учреждении». Последнее такое «Положение» было утверждено в 1993 г. приказом министра Здравоохранения РФ Э. А. Нечаевым. Прошло с тех пор более четверти века.
Все системно решенные вопросы о взаимоотношениях внутри клинического подразделения размылись, исчезли. Руководитель клиники медицинского вуза лишен права участвовать в подборе кадров
в лечебном учреждении, разными способами ограничиваются его
возможности управлять лечебным процессом, его распоряжения
стали необязательными для заведующих отделениями и больничных
врачей. Более того, практически был завершен процесс выдавливания из лечебной работы сотрудников кафедры – опытных профессоров, доцентов, ассистентов. Всегда, во все годы для любого врача
было престижным войти в кафедральное подразделение в качестве
преподавателя. На преподавательскую работу приглашались лучшие
представители практического здравоохранения, обладающие талантом врачей-лечебников и имеющих склонность к научно-исследовательской работе. На клинической кафедре сосредотачивались наиболее плодотворно работающие специалисты. Это давало возможность
на высоком уровне вести лечебную работу и на этой основе успешно
вести учебную и научную работу. На сегодняшний день между практическим здравоохранением и медицинским вузом солидарности
нет. Сведение работы клинического преподавателя только к учебной
работе, отрыв его от лечебного дела приведет к деградации педагогического труда в вузе. Хорошим в профессиональном смысле преподавателем может быть только хороший профессионал-специалист.
62 2022
Начинающий хирург и его наставник
Это аксиома! Только интенсивно выполняющий лечебную работу преподаватель-хирург может с высокой самоотдачей передать свой опыт
студенческой молодежи и хирургическим ординаторам. Пока оно еще
удерживается усилиями многоопытных преподавателей, получивших
эту закалку в тот период, когда работало «Положение о клиническом
лечебном учреждении». Но, к сожалению, этот педагогический костяк в большей своей массе находится в пенсионном возрасте, что
по объективным причинам минимизирует его эффективность. В сложившейся ситуации стало почти невозможным пополнение педагогических кадров за счет опытных клиницистов больничной сети.
Улучшение качества преподавания никак нельзя осуществить только
мелкими косметическими манипуляциями – «менеджментом качества» и другим бумаготворчеством, – если фундаментально не пересмотреть и заново вернуть базовые положения, заложенные великим
ученым, великим педагогом и великим патриотом Н. И. Пироговым.
Неотъемлемой составляющей сегодняшнего медицинского образования являются алгоритмизация и программирование решений,
которые служат доказательством того, что медицина и медицинское
образование являются наукой, а не только сиюминутной практикой.25 Однако засилье алгоритмов и программ, включая вытекающие
из них стандарты, протоколы и иные официальные государственные
регламенты, заставляют задуматься над тем, что они созданы на основании усредненных материалов и фактов.26 Следует понимать, что
не может существовать понятия «усредненный больной». Каждый
пациент имеет не только индивидуальные генетические и иные особенности, но и разные перенесенные в прошлом заболевания и применявшиеся ранее методы лечения и профилактики.
25
Правовые и организационные основы безопасности в хирургии :
монография / А. М. Карсанов [и др.]. Владикавказ, 2016. 237 с.
26
Сажин, В. П. Структурированный взгляд на проблему безопасности пациентов в хирургии / В. П. Сажин, С. С. Маскин, А. М. Карсанов //
Хирургия. 2016. № 11. С. 59–63.
27
Биоэтические основы безопасности пациентов в хирургии /
С. С. Маскин, А. М. Карсанов, Д. С. Лопастейский, И. П. Кокаев // Биоэтика. 2014. № 2. С. 3–40.
27
Барьеры на пути профессионального становления хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
63Глава 4
Международная статистика и доказательная медицина свидетельствуют, что там, где применяются стандарты, протоколы и иные
регламенты, меньше неблагоприятных исходов лечения, осложнений, короче продолжительность лечения. Тем не менее не следует
«натягивать» на каждого пациента стандарт, хотя он и служит несомненной «защитой от глупца» (foolproof). Стандарт должен рассматриваться скорее как «шпаргалка», напоминающая врачу, чтобы
он не забыл важные элементы, входящие в усредненные принципы
и правила. Не стоит забывать, что алгоритмизация и программированные решения противоречат принципу персонализации медицины, которая обозначается как одно из приоритетных направлений
в развитии российского здравоохранения.
Еще одним «китом» современного образования является антидубитация – распространенное среди преподавателей стремление отучать обучающихся сомневаться в установленных канонах.
На латыни dubito означает сомневаться, а без воспитанных в ходе
обучения сомнений врач не может быть творческой личностью,
а быть ею в любой медицинской специальности, особенно в хирургии, очень важно.
Уважение к существующим принципам, законам и даже канонам следует отнести к несомненным достоинствам медицины и медицинского образования. Составной частью антидубитации является
злоупотребление дидактикой, что в переводе с греческого означает
поучение в ущерб дискуссиям и диспутам. Дидактика как основной
принцип в образовании наиболее распространена, потому что этот
принцип самый доступный и наименее затратный.
На смену традиционным формам клинического освоения хирургических навыков приходят новые инновационные методы фантомного и симуляционного обучения. Однако, окончив вузовскую
подготовку, начинающий хирург сталкивается с проблемой отсутствия должных клинических компетенций, необходимых для самостоятельной работы, что, в свою очередь, противоречит концепции
безопасной хирургии.
Обучение на пациенте входит в программу медицинского образования, и этот «узаконенный» и «контролируемый» вред неизбежен.
64 2022
Начинающий хирург и его наставник
Освоение элементов оперативного пособия в исполнении начинающего хирурга сопряжено с потенциальным риском развития ятрогенных осложнений. В свою очередь, развитие осложнений значительно
увеличивают экономические затраты лечебного учреждения и сроки
временной нетрудоспособности пациента, вероятность его инвалидизации. В то же время ятрогения как таковая становится мощным
стрессорным фактором для оперировавшего хирурга, негативно сказываясь на его самооценке, самочувствии и здоровье. А потенциальная конфликтная ситуация может стать предиктором и триггером
для судебного разбирательства.
28
Воспитание хирурга на этапе постдипломной подготовки
и в первичном коллективе не является составной частью образования специалиста. К сожалению, оно лишь подразумевается, а все
потому, что воспитание трудно реализовать методами дидактики
и формализованной информатики. Под информатикой подразумеваются методы познания, формализованные в словах, схемах, графиках, цифрах, рисунках. Это самый доступный современный метод познания, и именно он является основным и в средней школе,
и в вузе, и в самообразовании. Альтернативой этому принципу являются тацитные методы (от имени римской богини безмолвия Тациты), тацитные знания. В отличие от явных, тацитные (неявные)
знания не могут быть формализованы в пунктах, графиках, цифрах. Они передаются не информацией, а личным примером (делай
как я) и воспитанием. Тацитные знания могут существовать только
с его обладателем. Именно необходимость тацитных методов говорит в пользу совершенствования наставничества в хирургии.
Обучение клинической хирургии с точки зрения социальных
эффектов, защиты прав врачей и пациента исследуется недостаточно, еще в меньшей степени изучены вопросы защиты отечественных хирургов при выполнении ими профессиональной деятельности.
28
Корымасов, Е. А. Совершенствование последипломной подготовки хирургов в современных условиях // Непрерывное профессиональное
развитие – основа качества медицинской помощи : матер. II межрегион.
науч.-практ. конф. Самара, 2009. С. 17–18.
Барьеры на пути профессионального становления хирурга
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
65Глава 4
Вопросы профессиональной социализации хирургов в России,
их адаптации в первичном коллективе, эмоционального фона работы с одной стороны сходны с проблемами коллег других специальностей, с другой стороны, имеют особенности, связанные в первую
очередь с социально-психологическими аспектами работы, которые
до сих пор остаются также недостаточно исследованными.
Практическими подходами к решению обозначенных проблем
являются повышение социального интереса к профессии, совершенствование маршрутов трудоустройства молодежи, разработка программ по закреплению и адаптации молодых специалистов
на местах, а также мер, позволяющих повысить удовлетворенность
медицинских работников своим трудом через реализацию их профессиональных возможностей. В настоящее время одним из актуальных
и перспективных направлений исследований в области здравоохранения является изучение профессиональной роли и положения медицинского персонала, в частности, профессионалов хирургического
профиля, в рамках социологии медицины как междисциплинарной
научной дисциплины, с внедрением полученных результатов через
организацию здравоохранения.
Преградой на пути эффективного изучения обозначенных научных проблем следует признать раскоординированность и отсутствие
всякого взаимодействия между представителями медицинского и социологического научных сообществ. Таким образом, ученым из хирургической среды не знакомы методы и инструменты социологии
медицины, как, в свою очередь, социологам недоступны специфические хирургические знания, касающиеся как обучения хирургов, так
и их клинической практики.
Выходом из сложившейся ситуации может быть тандемное
взаимодействие хирургов, организаторов здравоохранения и социологов медицины, поскольку проблема профессионального становления начинающих хирургов является не только многофакторной,
но и междисциплинарной.
ГЛАВА 5
ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ПРОФЕССИОГЕНЕЗА
НА ОСНОВЕ ОСВОЕНИЯ МАНУАЛЬНЫХ НАВЫКОВ
Основоположником современной методологии преподавания
хирургии принято считать знаменитого американского хирурга
У. Холстеда, благодаря которому европейская система подготовки хирургов была адаптирована в США. Сам же У. Холстед, получив степень доктора медицины Колумбийского университета, еще
несколько лет обучался хирургии у таких европейских мэтров как
Т. Бильрота, Г. Брауна, Ф. Эсмарха, Е. Бассини, Р. Фолькмана. Достаточно глубоко впечатленный формализованной структурой обучения
в Германии и, главным образом, интеграцией фундаментальных медицинских наук в программу обучения хирургов, он впервые внедрил европейские принципы в клинике Д. Хопкинса в Балтиморе.
Предложенная им модель хирургического обучения после блистательной лекции в 1904 г. в Йельском университете получила всеобщее признание и была названа Холстедовской моделью обучения.
29
Основными принципами принятой модели обучения стали:
• непосредственное участие резидентов в процессе лечения
пациентов;
• изучение фундаментальных основ хирургических болезней;
• этапность усложнения программы обучения – нарастание
с каждым годом обучения сложности выполняемых резидентами манипуляций и рост их ответственности за пациентов.
Основной декларируемый принцип в Холстедовской модели
обучения – «смотри и повторяй». Благодаря внедрению указанной
системы обучения в США и Канаде стало возможным создание
в 1913 г. Американского колледжа хирургов, задачей которого стало
повышение качества хирургической помощи, через внедрение высоких стандартов обучения и практики.
29
Мяконький, Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга в аспектах андрагогики и социологии медицины / Р. В. Мяконький ; под общ.
ред. проф. А. В. Быкова. 2-е изд., испр. и доп. М.: НИЦ МИСИ, 2020. 200 с.
Частные вопросы профессиогенеза на основе освоения...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
67Глава 5
В наше время появление и широкое внедрение лапароскопических
технологий привело не только к революционным изменениям в хирургии, но и потребовало широкого внедрения в практику эндохирургических методик обучения. При этом стало очевидным, что ключевой
принцип, так называемой открытой хирургии, «смотри и повторяй»
перестал отвечать растущим требованиям современности.
Отметим, что история отечественной лапароскопической хирургии связана с именем отечественного гинеколога Д. О. Отта, который впервые в мире в 1901 г. произвел диагностическую вентроскопию.
Переосмыслить существующую методологию преподавания
практических навыков с учетом появившихся запросов эндохирургии предложил Р. Пейтон, которым в 1998 г. были сформулированы
четыре основные фазы мануального тренинга: демонстрация, деконструкция, усвоение, выполнение. В 2017 г. М. Д. Горшковым Пейтоновский тренинг был дополнен еще двумя фазами. Таким образом,
был сформулирован шестифазный обучающий подход мануального
тренинга Пейтона – Горшкова, который мы предлагаем разобрать более подробно.
1. Демонстрация: наставник выполняет манипуляцию в обыч-
ном режиме без комментариев, демонстрируется эталон выполнения.
2. Деконструкция: наставник разбирает манипуляцию на отдельные этапы и медленно выполняет каждый этап, сопровождая
свои действия пояснениями.
3. Усвоение: обучающийся описывает каждый этап манипуляции, тогда как наставник следует его инструкциям. Описание и выполнение могут идти одномоментно или последовательно.
4. Выполнение: обучающийся одномоментно описывает вслух
и выполняет этапы манипуляции.
5. Оценка: выполнение манипуляции оценивается наставником
и при наличии ошибок корректируется.
6. Повтор: выполнение манипуляции или отдельных ее этапов
повторяется несколько раз до выработки автоматизма – навыка.
Следует подчеркнуть, что без многократного повторения невоз-
можно выработать автоматизм действий, а при отсутствии контроля
68 2022
Начинающий хирург и его наставник
и оценки неправильное выполнение манипуляции после нескольких
повторов приведет к закреплению ошибочного навыка. Как хорошо
известно, переучиваться всегда труднее, чем изначально обучиться
правильному выполнению манипуляции, что является более техничным, эргономичным и менее трудоемким.
Лапароскопические и другие малоинвазивные технологии
во многих аспектах становятся золотым стандартом хирургии
XXI в., однако реальная картина российской хирургии в этом плане не является столь радужной. На сегодняшний день многие отечественные хирурги по-прежнему рутинно выполняют операции
традиционным, открытым способом. Причина тому – неукомплектованность хирургических отделений соответствующим оборудованием, недостаточная практическая подготовленность хирургов, и как
следствие, неумение хирургов выполнять сложные, объемные вмешательства с помощью эндохирургической техники.
Несмотря на более чем столетнюю историю применения лапароскопии, в России до настоящего времени отсутствуют единые
стандарты обучения эндохирургическим навыкам и умениям, а также единые методики тестирования уровня владения ими.
В нашей стране традиционное освоение лапароскопических
методик, как правило, происходит на профильных кафедрах медицинских вузов и в тренинг-центрах при крупных медицинских организациях, однако единых федеральных программ и методик на сегодняшний день нет.
Подавляющее большинство программ по эндохирургии включают краткий вводный инструктаж обучающихся с последующим
непосредственным переходом к ассистенциям на операциях. Начинающих хирургов мало интересуют «сухие» вводные вопросы и монотонный тренинг базовых мануальных навыков, они стремятся побыстрее «начать оперировать». В свою очередь, хирурги, имеющие
достаточный опыт в открытой хирургии, полагают, что их мастерство, приобретенное при традиционной хирургической практике,
поможет им в эндохирургии, нередко они считают для себя излишними занятия в рамках базового тренинга. Однако эффект рычага,
удлиненные инструменты и двухмерное изображение преображают
Частные вопросы профессиогенеза на основе освоения...
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
69Глава 5
эргономику рабочей среды и значительно обесценивают опыт открытых хирургических вмешательств. Стоит акцентировать внимание на том, что переноса практического опыта из открытой хирургии в лапароскопическую не происходит. Именно это обстоятельство
диктует необходимость при обучении начинающих хирургов строить программу обучения с параллельным овладением манипуляций
открытой и лапароскопической хирургии.
Существующий профессиональный стандарт «Врач-хирург»
включает перечень мануальных навыков, которыми должен владеть
специалист, закончивший обучение в ординатуре и прошедший процедуру аккредитации, но в реальности многим из того, что должно,
начинающий хирург не владеет в том объеме, чтобы его самостоятельная деятельность могла быть высококвалифицированной и безопасной.
Важным аспектом является отсутствие единого, одобренного
и регламентированного на федеральном уровне перечня минимально необходимых базовых навыков для хирургических ординаторов,
которые должны быть безоговорочно освоены на этапе обучения.
Окончательно не решены вопросы, в каком объеме должен освоить
ординатор те или иные навыки вне операционной, в настоящее время
каждая кафедра это решает по-своему. Вместе с тем контролировать
и улучшать можно лишь то, что поддается изменению. В противном
случае результат обучения оценивается крайне субъективно, что называется «на глазок» и формулируется в виде абстрактных заключений: «освоил», «почти освоил», «надо еще потренироваться».
Продолжение обучения в операционной ординатора, не достигшего необходимого уровня того или иного базового навыка, будет
менее эффективным и потенциально опасным.
Профессор С. И. Емельянов (2009) утверждает, что у начинающих хирургов больше, чем у опытных коллег, процент интраоперационных осложнений, количество которых достигает максимума
к 40–50 операциям, и лишь после выполнения 100–200 эндоскопических вмешательств, кривая показателей осложнений снижается
до приемлемого низкого уровня. В то время как при открытых рутинных вмешательствах, выполняемых в плановом порядке, число
70 2022
Начинающий хирург и его наставник
осложнений у начинающих хирургов в сравнении со схожими показателями опытных коллег отличается незначительно!
Следует подчеркнуть, что при бесконтрольном самостоятельном
выполнении лапароскопических операций хирургом, так и не овладевшим базовыми эндохирургическими навыками, могут возникать
серьезные проблемы. Именно с этой позиции целесообразно присутствие наставника, способного в нужный момент включиться в ход
оперативного вмешательства. Российская хирургическая действительность такова, что довольно часто имеет место такая ситуация, когда
хирург прошел учебный курс по эндоскопической хирургии и, вернувшись на свое рабочее место в лечебно-профилактическое отделение,
оказывается один на один с лапароскопической аппаратурой, тогда как
из-за отсутствия итогового контроля достаточный уровень практического мастерства им так и не достигнут. В подобных обстоятельствах
при возникновении технических трудностей в ходе эндоскопического вмешательства единственной надеждой на благополучный исход
остается лишь конверсия и переход к открытой операции. Но при этом
необходимо хорошее владение хирургом техникой открытого вмешательства, что при широко распространенном феномене гипоскиллии
у начинающих хирургов является достаточно сомнительным.
На наш взгляд, в одном из отечественных фундаментальных трудов последнего времени, коим является монография «Симуляционное обучение малоинвазивной хирургии: лапароскопия, эндоскопия,
гинекология, травматология-ортопедия и артроскопия», написанная
группой из 14 авторов во главе с М. Д. Горшковым, вышедшая в свет
под редакцией академика РАН В. А. Кубышкина и член-корреспондента
РАН А. А. Свистунова в 2017 г. под эгидой Российского общества симуляционного обучения в медицине (РОСОМЕД), в дидактическом
плане наиболее полно освещены ключевые моменты обучения эндохирургии, что со всей ответственностью позволяет рекомендовать
данную книгу хирургическим педагогическим коллективам, занятым
решением вопросов подготовки начинающих хирургов.
30
Симуляционный тренинг по малоинвазивной хирургии: лапароскопия,
эндоскопия, гинекология, травматология-ортопедия и артроскопия / В. А. Кубышкин, А. А. Свистунов, М. Д. Горшков. – М.: РОССОМЕД, 2017. – 215 с.: ил.
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025