Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1054 - файл
.pdf
Реформы и хирургия
11Глава 1
в широкую клиническую практику, когда резко возросла эффективность лечения и возможности профилактики многих заболеваний, все
острее чувствуется дефицит высокопрофессиональных вдумчивых
врачей-практиков. Профессионалов, которым пациент без опасений
мог бы доверить свою жизнь и пошатнувшееся здоровье.
К сожалению, процесс внедрения в клинику новых технологий,
диагностических и лечебных принципов повсеместно сопровождается очень опасной тенденцией – утратой врачами важнейших навыков непосредственного исследования пациента, и в связи с этим,
резким ограничением широты клинического врачебного мышления.
Многие практикующие врачи постепенно трансформируются во врачей, для которых современные лабораторные и инструментальные
диагностические тесты превращаются в самоцель. Как точно подметил Б. Лоун, современный врач «…больше верит аппаратуре, чем
собственным рукам…», к этому, не без оснований отлично добавил
А. В. Струтынский: «…собственной голове и собственному опыту».
Эта негативная тенденция укореняется и остро ощущается сейчас
во всем мире, в том числе в странах с высокоразвитыми медицинскими технологиями. И во всем мире это вызывает большую тревогу.
2
Говоря о хирургической гипоскиллии у начинающих хирургов,
мы подразумеваем отсутствие у нестажированных специалистов
практических компетенций, связанных с владением ими хирургическими манипуляциями и умением проводить оперативные вмешательства, как в качестве ассистента, так и оператора.
Вхождение России в Болонский процесс стало причиной того,
что всего за несколько поколений, феномен гипоскиллии стал «болезнью», поразившей начинающих хирургов нашей страны.
Издержки указанной системы: это обезличивание преподавания, его унификация, проблема ответственности вуза за квалификацию своих выпускников и т. д. Проводящаяся уже много лет реформа
высшей медицинской школы пока не представила впечатляющих результатов в этом направлении.
2
Быков, А. В. Профессионализация в условиях крупного промышленного города (на модели профессии врач-хирург) / А. В. Быков, Р. В. Мяконький, О. А. Чеботарева // Социология города. 2015. № 4. С. 5–10.
12 2022
Начинающий хирург и его наставник
В силу ряда объективных причин, проведя анализ результатов попытки проведения российской адаптации Болонской системы, следует признать, что будущее отечественного образования,
в частности медицинского, остается за возрождением национальной
уникальной системы образования, получившей наибольший расцвет
в советский период.
3
Многие профессионалы имеют высокий статус, преданы своему делу и чувствуют удовлетворение от работы. В данном контексте
профессия трактуется как некий статус, который доступен далеко
не всем. Начинающие хирурги, по сути, являются «полупрофессионалами», имеющими «промежуточный» статус и испытывающими
определенный дискомфорт.
В медицине понятие «профессионал» восходит к традиционным сферам деятельности. Древние профессии, подобные медицине, склонны создавать кланы и контролировать присоединение
к профессии, обучение и надзор за своими представителями, поддержание статуса профессии, осуществлять разбирательство жалоб
против отдельных членов, отслеживать этапы получения ими наиболее привилегированного положения (квалификация, ученая степень
и т. п.). В настоящее время эти функции должны быть возложены
исключительно на профессиональные общества и ассоциации.
Развитие и дальнейшее совершенствование системы образования, способной подготовить российское общество в целом и каждого человека в частности, к жизни в условиях конкурентоспособной
экономики – одна из важных и актуальных проблем, для решения
которой в последние годы разработан и утвержден ряд документов,
которые легли в основу реформирования системы медицинского
и фармацевтического образования. В этой ситуации, применительно к запросам практического здравоохранения, с целью совершенствования организационной структуры, повышения эффективности управления и качества оказываемых образовательных услуг
в медицинских вузах нашей страны согласно приказу Минздрава РФ
3
Капралов, С. В. Проблемы профессиональной подготовки хирургов
в условиях реформы высшего образования / С. В. Капралов // Бюллетень
медицинских интернет-конференций. 2016. Т. 6, № 1. С 196–198.
Реформы и хирургия
13Глава 1
от 21.11.2017 г. № 926 «Об утверждении Концепции непрерывного
медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации до 2012 года» значение и роль последипломного медицинского образования значительно возрастает и неминуемо приводит
к необходимости его совершенствования и развития.
Указом Президента РФ от 12.05.2009 г. № 537 утверждена
«Стратегия национальной безопасности РФ до 2020 г.». Ключевыми
целями обеспечения национальной безопасности в области повышения качества жизни россиян были выделены:
• снижение смертности среди населения;
• стимулирование рождаемости;
• создание условий для ведения здорового образа жизни;
• качественная и доступная медицинская помощь.
Не все ключевые цели были достигнуты, поскольку реализованы они могут быть лишь при условии качественной подготовки
медицинского персонала. Не вызывает сомнений факт того, что перспективы развития здравоохранения РФ в значительной мере зависят от состояния профессионального уровня медицинских и фармацевтических кадров, как главного ресурса здравоохранения. Решая
кадровый вопрос с позиции не столько количества, сколько качества
профессионалов, стратегия развития будет успешной.
Мы считаем, что важнейшей задачей здравоохранения продолжает оставаться повышение престижа профессии, в частности, необходимо усиление мотивации хирургов к профессии, своему месту
и роли в медицинской организации в результате происходящих реформ и преобразований.
Реализация национальных проектов «Здоровье» и «Здравоохранение», «Концепции развития системы здравоохранения в РФ
до 2020 г.», изменение национального законодательства в области
здравоохранения, в т. ч. имплементация международных норм – мероприятия, требующие высоких экономических затрат. В капиталистическом обществе любое начинание имеет свой бюджет, а любой
проект требует полноценного финансирования. В отечественной же
практике, к большому сожалению, зачастую запускается реализация
какой-либо инициативы, а затем под проект начинается поиск сил
14 2022
Начинающий хирург и его наставник
и средств. Именно такой подход к делу объясняет парадокс хорошей идеи.
Вместе с тем в ходе реализуемых изменений в отечественном
здравоохранении, хотя и не повсеместно, но отмечается некоторый
положительный эффект. В частности, растет оснащенность медицинской организации, увеличивается объем охвата населения высокотехнологичной медицинской помощью, предпринимаются попытки повышения социального статуса медицинских работников.
Многое делается для того, чтобы система здравоохранения развивалась в нужном направлении, но для хирургического профессионального сообщества делается непростительно мало. Главным образом,
существуют юридические коллизии в отношении профессиональной
ответственности врача, остается в неудовлетворительном состоянии его социальный статус, отсутствует социальная защита, льготы
и полноценное страхование жизни, здоровья и профессиональной
ответственности хирургов.
Отечественная Фемида не учитывает существующий феномен
гипоскиллии, как следствие затянувшегося реформирования российского медицинского образования. Сегодня молодой (начинающий) врач зачастую остается один на один со своими проблемами.
В связи с отсутствием в отечественном здравоохранении реальных
мер страхования профессиональной деятельности, к сожалению,
нередки примеры вынужденного сокрытия врачами своих прямых
ошибок и дефектов медицинской помощи.
Врач ошибается не только потому, что любой человек может заблуждаться, но и потому, что имеет дело с самым сложным объектом – человеческим организмом. Медицина пока еще не является
точной наукой.
В отличие от России, например, в США, подавляющее большинство практикующих врачей (более 98 %) застрахованы по поводу так называемых врачебных ошибок. При этом у них разработаны
детальные реестры условий и примеров ошибок и тариф размера
страхового взноса. Больше всего взнос для хирургов, особенно нейрохирургов (от нескольких тысяч до десятков тысяч долларов США).
Зато и страховые полисы указывают высокие пределы – до 300 тыс.
Реформы и хирургия
15Глава 1
долларов, а иногда и выше – до 1 млн долларов США. Страхование
профессиональных рисков является весьма обоснованным, поскольку даже в такой экономически развитой стране, как США, из-за врачебных ошибок ежегодно умирают от 44 до 98 тыс. пациентов.
Стоит отметить, что статья 63 ФЗ-323 «Об основа охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривает, что медицинские и фармацевтические работники имеют право
(но не обязательно должны им воспользоваться!) на страхование
профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред
или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или
халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. Существует даже особый вид страхования – оплата по искам за совершенные ошибки, приводящие к неблагоприятным последствиям
для здоровья пациентов, или за необоснованные врачебные (чаще
всего хирургические) вмешательства. Как правило, по различным
причинам, в том числе статусным и финансовым, предусмотренные
российским законодательством правовые нормы крайне редко используются в практике отечественной медицины. Все это приводит
к тому, что имеет место практика вынужденного прикрытия совершенных ошибок, а подчас и действий, преследуемых законом.
В истории современной России страхование профессиональной ответственности хирургов свои первые шаги начала делать
под эгидой Российского общества хирургов им. В. С. Савельева
и при участии ведущего страховщика на российском рынке, универсальной компании федерального уровня СПАО «ИНГОССТРАХ».
6 ноября 2019 г. состоялось заседание Президиума Правления общества, на котором было принято решение о страховании профессиональной деятельности действительных членов Российского общества хирургов, которое стартовало с 1 января 2020 г.
Данное решение было обусловлено тем, что национальное
хирургическое сообщество в последние годы столкнулось с совершенно новым вызовом: возбуждением уголовных дел против врачей
при возникновении осложнений лечения. Подготовка хирургов
в юридических аспектах профессиональной деятельности на сегодняшний день также не может быть признана удовлетворительной.
16 2022
Начинающий хирург и его наставник
По этой причине тем же Российским обществом хирургов
им. В. С. Савельева, начиная с 2017 г., организована «горячая линия
юридической помощи», которой могут в кризисных ситуациях воспользоваться российские хирурги, имеющие членство в Российском
обществе хирургов.
В настоящее время членство в Российском обществе хирургов
подразумевает обязательное страхование профессиональной деятельности, входящее в стоимость ежегодного членского взноса. Все
эти инициативы направлены на улучшение не только профессионального, но и социального статуса практикующих хирургов.
Социальный статус медицинского работника – это совокупность прав и обязанностей, социальных ожиданий, форм и объемов
материального и морального вознаграждения, устойчивых нормативных форм поведения, которые обусловлены особенностями
функционирования здравоохранения как социального института.
Каждая личность в обществе занимает определенное место и выполняет конкретные функции, обладая соответствующими правами и обязанностями, т. е. имеет определенный социальный статус.
Социальный статус охватывает разностороннюю и в то же время
обобщающую характеристику положения индивидуума: профессия
(врач), квалификация (квалификационная категория), материальное
положение (доход), национальность, возраст, семейное положение
и т. п. Важнейшим показателем принадлежности к определенному
социальному слою, независимо от сознания самого индивидуума,
является профессия в совокупности с должностью и квалификацией.
Опорные элементы медицинской профессии как социального института – это, в первую очередь, профессиональные статусы врачей
и роли врача и пациента. Основной задачей профессии врача является удовлетворение социальных потребностей в здоровье общества
в целом и его отдельных членов в частности. Говоря о медицинской
профессии как о разновидности социальной группы, можно сформулировать ее основные социально-профессиональной признаки:
• совместная профессиональная деятельность медицинских
работников на основе общих задач и целей системы охраны и укрепления общественного и индивидуального здоровья;
Реформы и хирургия
17Глава 1
• профессиональное пространственно-временное общение:
«врач – пациент», «врач – врач», «врач – средний медицинский персонал», «врач – администрация» и т. п.;
• разделение функций между членами данной профессиональной группы, профессиональная координация, коммуникация, информатизация.
Социальная характеристика профессионала включает социальную сознательность, мотивы профессиональной деятельности,
профессиональные интересы, широту кругозора, удовлетворенность
служебной (производственной) деятельностью.
Основу социального статуса, по М. Веберу, составляет престиж – признание и уважение достоинств субъекта, высокая оценка его поступков, представляющих собой образец для подражания.
Следует различать две ориентации профессионалов.4 Солидаризм –
традиционный стереотип сотрудников, ожидающих от работы удовлетворения как от принадлежности к коллективу отделения и/или
медицинской организации в целом, так и от самого процесса оказания медицинской помощи. Инструментализм – ориентация сотрудников лишь на высокую оплату труда (социальную защищенность),
готовность заниматься любой работой (готовность к активному поиску такой работы), если она хорошо оплачивается.
Кризис профессиональных ценностей, социальная деградация
профессионализма для медицины начала XXI в. выражается в разрыве между декларируемыми и реальными профессиональными ценностями, деперсонализацией профессиональных отношений.
На сегодняшний день медицинскую профессию нужно рассматривать с двух позиций: объективной (условия, содержание и рыночная стоимость труда) и субъективной (удовлетворенность работой,
профессиональное самочувствие, профессиональный выбор, профессиональные ценности и т. п.).
В этом плане весьма злободневной остается проблема совместительства, когда врач работает одновременно в нескольких местах,
4
Мяконький, Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга
в аспектах андрагогики и социологии медицины / Р. В. Мяконький ; под общ.
ред. проф. А. В. Быкова. 2-е изд., испр. и доп. М. : НИЦ МИСИ, 2020. 200 с.
18 2022
Начинающий хирург и его наставник
и не обязательно это даже одна медицинская организация. Говоря
о качественном оказании медицинской помощи, нужно исходить
из регламентированных норм работы, часов в неделю и возможностей восстановления и отдыха. Причем показатель реального дохода
конкретного специалиста должен отражаться не в среднем значении
заработной платы по медучреждению, а исходя из дохода на одну
ставку, т. к. несмотря на реформу отечественного здравоохранения,
именуемую оптимизацией, продолжается сокращение численности
специалистов и количества коек хирургического профиля.
Так, на 2018 г., по данным, представленным на II Съезде хирургов
Приволжского федерального округа (Нижний Новгород) академиком
РАН А. Ш. Ревишвили, в России насчитывалось 20 тыс. хирургов
и 9 тыс. эндоскопистов. Этой когортой специалистов ежегодно
в нашей стране выполняется 12 млн операций разной степени сложности. Также было отмечено, что отечественное здравоохранение
испытывает дефицит примерно в 1 тыс. хирургов. В 2019 г. главный внештатный хирург и эндоскопист Минздрава РФ, академик
РАН А. Ш. Ревишвили, выступая на VI съезде хирургов Южного
федерального округа (Ростов-на-Дону), указал, что в период с 2018
по 2019 г. число хирургов в России сократилось на 876 человек. Таким образом, кадровый дефицит на 2020 г. составлял около 2 тыс.
хирургов.
5
Уместно, с высокой долей вероятности, предположить, что за истекший период ситуация с кадровым потенциалом отечественной хирургии приобрела еще более негативные последствия по причине продолжения старения основной массы практических хирургов, занятых
оказанием медицинской помощи в нашей стране, последствиями пандемии COVID-19 и по ряду других объективных причин.
Что касается сельской медицины, то за время реализации программы «Земский доктор» с 2012 г. на село переехало в общей сложности около 28 тыс. врачей. При этом обеспеченность сельского населения медицинскими кадрами выросла всего на 14 %.
5
Мяконький, Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга
в аспектах андрагогики и социологии медицины / Р. В. Мяконький ; под общ.
ред. проф. А. В. Быкова. 2-е изд., испр. и доп. М.: НИЦ МИСИ, 2020. 200 с.
Реформы и хирургия
19Глава 1
Изначально программа «Земский доктор» и «Земский фельдшер» подразумевала участие в ней молодых специалистов в возрасте до 35 лет, затем возраст потенциальных участников программы
был определен в 50 лет. В ежегодном Послании Президента Федеральному Собранию 20.02.2019 г. В. В. Путин предложил вовсе отменить возрастной ценз для участников проекта «земской медицины», что косвенным образом говорит о недостаточной популярности
программы и сохраняющемся дефиците кадров на селе.
В сложившихся экономических условиях размеры единовременной выплаты, а также существующих надбавок, которые выплачиваются специалистам, решившим работать на селе, не столь
велики. Несмотря на ежегодную инфляцию, рост цен, ослабление
национальной валюты, сумма единовременной выплаты по программам «сельской медицины» ни разу не индексировались с момента
их старта.
Подвижников, которые были во времена истинной земской
медицины, сегодня все меньше и меньше. Молодые специалисты
амбициозны, мало кто готов подписаться на пожизненную службу
в районной больнице, не видя при этом перспектив своего профессионального и социального развития. Выходом из ситуации может
быть усиление мощности сельского здравоохранения за счет дальнейшего развития межрайонных центров, в том числе по хирургическим профилям. Они должны быть оснащены самым современным
оборудованием, в них должна быть организована круглосуточная
работа диагностических служб, присутствовать отделение реанимации. Именно в таких условиях амбициозные начинающие хирурги
будут заинтересованы работать. Достаточная оснащенность рабочего места и финансовая стабильность – именно то, что на сегодняшний день может спасти сельскую медицину. Кроме того, возрастающую роль должен играть институт наставничества. Следует
укреплять статус наставников, продумывать разносторонние формы
их поощрения, что должно явиться одним из ключевых факторов решения проблемы.
Таким образом, на протяжении ряда лет в отрасли сохраняется
ряд нерешенных вопросов, в частности, дефицит кадров и качество
20 2022
Начинающий хирург и его наставник
подготовки специалистов хирургического профиля. По данным соцопросов, до 64,3 % россиян считает, что качество медицинского
обслуживания во многих поликлиниках и стационарах (за исключением Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов) за последние 10 лет ухудшается. И пока не удается переломить эту негативную тенденцию.
На этом фоне, по данным Фонда независимого мониторинга
«Здоровье», в 2016 г. увеличилось количество навязываемых платных услуг в поликлиниках и больницах. Нужно отметить, что данный вид дополнительного привлечения финансирования медицинских организаций процветает и в настоящее время, что значительно
ограничивает доступность медицинской помощи для населения.
По данным опроса, проведенного в 2015 г. академиком РАН
В. А. Кубышкиным среди студентов выпускного курса факультета
фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М. В. Ломоносова, которые по окончанию обучения
в вузе получают диплом по специальности «Лечебное дело», лишь
40 % собирались работать в практическом здравоохранении. Часть
респондентов была намерена начать карьеру в бизнесе, а кто-то планировал идти в научно-исследовательские лаборатории. Статистика
последних лет и в других медицинских вузах в этом отношении не
утешительна. В первый год после окончания медицинского университета трудоустраиваются только 65–70 % выпускников.
6
Согласно полученным нами данным, в 2018 г. в государственном секторе здравоохранения после окончания медицинского университета планировало быть занято 28,6 % выпускников, в 2019 г.
этот показатель снизился до 22,4 %. В провинциальном городе готовы работать 18,4 % выпускников, а перспектива трудиться в сельской местности, несмотря на программу «Земский доктор» увлекает
лишь 6,2 % начинающих врачей.
Современные реформы заметным образом изменили ролевую
карту российского здравоохранения, трасформировав традиционные
6
Мяконький, Р. В. Профессиональное становление начинающего хирурга
в аспектах андрагогики и социологии медицины / Р. В. Мяконький ; под общ.
ред. проф. А. В. Быкова. 2-е изд., испр. и доп. М.: НИЦ МИСИ, 2020. 200 с.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025