Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
аппаратов серии УДО и
эндостеплеров также
оказывается далеко не в
пользу последних, что
немаловажно в условиях
особенностей финанси-
рования отечественного
здравоохранения, пре-
пятствующих широкому
использованию видео-
технологии в хирургии.
Использование традици-
онных инструментов и
аппаратов серии УДО
при операциях из мини
доступа с видеосопровождением позволяет сделать метод более доступным для большинства
больных.
2.1.4. Условия выполнения торакоскопических
вмешательств и операций с видеосопровождением
Все торакоскопические вмешательства следует выполнять в
операционной, оснащенной всем необходимым для проведе-
ния традиционных операций любой степени сложности.
На наш взгляд, торакоскопию может выполнять лишь тот,
кто способен осуществить любое традиционное вмешательст-
во и адекватно решить проблему возможных интраоперацион
ных осложнений. Наиболее важным критерием успешного
выполнения торакоскопических операций являются точное
знание анатомии и топографии грудной клетки и значитель-
ные навыки в торакальной хирургии. Несомненно, важны
представления о корреляции визуальной стороны наблюдения
с пальпаторными ощущениями, получаемыми в традицион-
ной хирургии. Кроме того, необходимо знать принципы по-
слеоперационного ведения больных и адекватной терапии при
послеоперационных осложнениях.
Обычное положение больного на операционном столе: на
левом или правом боку в зависимости от локализации процес-
са, с рукой, фиксированной в зоне предплечья в специальной
шинеподставке (рис. 2.6). Расположение инструментов, про-
стыней, ограничивающих операционное поле, должно преду-
сматривать возможность быстрого превращения миниторако
томии в латеральную торакотомию. Операционная бригада
Таблица 2.1. Некоторые параметры
современных эндостеплеров
и аппаратов серии УДО
Ширина
упорной губ-
ки или кас-
сеты, мм
10
10
7
7
4
4
4
4
5
Аппарат
ENDO GIA30
ENDO GIA60
EZ45G
EZ45B
УДО20
УДО30
УДО38
УДО40
УДО60
Высота
скобки,
мм
3,5
3,5
4,5
3,85
2,7
3,2
4,0
5,5
5,5
231
Рис. 2.6. Положение больного на операционном столе: латеральная
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
позиция [Brown W. Т., 1994].
Рис. 2.7. Позиция хирурга и расположение инструментов во время
вмешательств в задних (а) и передних (б) отделах легкого
[Brown W. Т., 1994].
232
Рис. 2.8. «Рабочая пирамида»: основание на грудной стенке, вершина — цель вмешательства, точки основания пирамиды — места введения торакопортов [Brown W. Т., 1994].
обычно включает хирурга, ассистента (иногда двух) и операционную сестру. Позиция хирурга зависит от зоны вмешательства (рис. 2.7).
До начала торакоскопии следует отчетливо представлять
все отделы грудной клетки и локализацию патологического
процесса в соответствии с данными рентгенографии или компьютерной томографии, чтобы при разработке плана вмешательства мысленно создать так называемую рабочую пирамиду
(рис. 2.8). Оптимальное расположение хирурга, пациента и
монитора, облегчающее координацию движений при манипуляциях, представлено на рис. 2.9.
При торакоскопических вмешательствах мы не пользуемся
первично индуцируемым пневмотораксом. Как правило, пневмоторакс, создаваемый в момент введения первого троакара
(разумеется, в случае отсутствия грубых сращений и наличии
адекватной однолегочной искусственной вентиляции), позволяет добиться необходимого для дальнейших манипуляций
коллапса легкого. Точки введения дополнительных торакопор-
тов выбирали в зависимости от результатов ревизии гемиторак
са и схемы рабочей пирамиды. Во всяком случае при введении
дополнительных троакаров следует располагать их с соблюде-
нием триангулярной позиции так, чтобы используемые инструменты не перекрещивались друг с другом и с торакоскопом
и не перекрывали поля обзора (рис. 2.10). Использование то
233
Рис. 2.9. Позиция хирурга, положение больного и монитора, облегчаю-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
щие координацию движений при манипуляциях [Brown W. Т., 1994].
Рис. 2.10. Триангулярная позиция инструментов: места разрезов для
торакопортов и инструментов [Brown W. Т., 1994].
234
Рис. 2.11. Наиболее часто используемые зоны для выполнения ми
ниторакотомии.
ракопортов одинакового размера (10—12 мм) позволяет менять
места расположения оптики и инструментов.
Вспомогательный разрез (минидоступ) длиной до 5—6 см
позволяет хирургу использовать традиционные инструменты.
Этот разрез может располагаться спереди, сбоку или сзади
(рис. 2.11). Более всего он необходим при выполнении лоб,
пневмон и плеврэктомии с декортикацией легкого.
Использование техники видеосопровождения, дополни-
тельного освещения, видеокамеры улучшает визуализацию в
пределах гемиторакса, минимизируя степень ретракции ребер
и соответственно операционную травму. Кроме того, такая
техника в случае технических особенностей или возникновения интраоперационных осложнений может быть быстро переведена в традиционную.
В ходе вмешательства торакоскоп вводят в гемиторакс через торакопорт, помещенный по средней аксиллярной линии,
с учетом триангулярной позиции, после выключения соответствующего легкого из вентиляции. Это облегчает создание
пневмоторакса, позволяет визуализировать гемиторакс, локализовать зону поражения, определить наличие сращений, оценить возможность эндоскопического пневмолиза и в конечном счете возможность выполнения вмешательства.
В результате эксплорации гемиторакса вероятны следую-
щие ситуации: торакоскопическое вмешательство выполнимо;
235
вмешательство выполнимо из минидоступа с видеосопровож-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
дением; хирургическая ситуация, анатомические соотноше-
ния, трудности диссекции и операционный риск склоняют в
пользу традиционной торакотомии; вмешательство невыполнимо в силу распространенности процесса.
Осмотр на мониторе позволяет, если это необходимо, выполнить миниторакотомию в точке, из которой вероятен
идеальный визуальный контроль, что в большинстве случаев
соответствует пятому межреберью между средней аксиллярной
линией и аксиллярной границей лопатки. Минидоступ со-
провождается рассечением лишь межреберных мышц, задний
конец кожного разреза ограничивается краем широчайшей
мышцы спины. Ширина отверстия в межреберье должна быть
достаточной для того, чтобы избежать переломов ребер рет
рактором. Через это отверстие фактически выполняют все хирургические манипуляции. Во время вмешательства для пере-
мещения оптики или введения любого торакоскопического
инструмента можно использовать дополнительный операционный канал, формируемый чаще в шестом или седьмом
межреберье. Эти входные отверстия (минидоступ и операционные каналы) необходимы при выполнении любой легочной
резекции с видеосопровождением.
Техника выполнения различных вариантов вмешательств
будет освещена в соответствующих разделах.
2.1.5. Анестезиологическое обеспечение
торакоскопических вмешательств и операций
с видеосопровождением
Тесное сотрудничество хирурга и анестезиолога является обязательным условием для успешного проведения как традиционного, так и торакоскопического вмешательства. Раздельная
вентиляция легких с нейролептаналгезией и миорелаксанта
ми — наиболее часто используемая методика общей анесте-
зии. Она позволяет при необходимости перейти от торакоско-
пических манипуляций к торакотомии и создает хирургу условия для отличной экспозиции, что в свою очередь дает возможность избежать многих опасных осложнений, сопряженных с ограниченным доступом и обзором. Разделение легких
может быть достигнуто несколькими способами.
Эндобронхиальная интубация однопросветной трубкой —
достаточно редко используемая, но весьма полезная методика
однолегочной вентиляции в сложных ситуациях. Это самый
быстрый путь для разделения легких при легочном кровотечении. Однако при интубации правого главного бронха, как
правило, блокируется правый верхнедолевой бронх, а интубация левого главного бронха возможна только с помощью
236
бронхоскопа. Недостатками методики являются невозможность аспирации из оперируемого легкого и неадекватная
вентиляция верхней доли при правосторонней интубации.
Использование бронхоблокатора — катетера с баллоном на
конце, который проводят через обычную однопросветную
трубку с помощью бронхофиброскопа. Недостатком методи-
ки является невозможность аспирации и вентиляции дис
тальнее бронхоблокатора, а также смещаемость баллона.
Интубация трубкой для односторонней вентиляции — моди-
фикация предыдущей техники с бронхоблокатором, помещен-
ным на переднюю стенку однопросветной трубки. Недостатком методики также является возможность смещения баллона
во время укладки пациента или в процессе операции.
Интубация двухпросветной эндотрахеальной трубкой —
техника выбора для раздельной вентиляции легких. Все двух
просветные трубки имеют трахеальный и более длинный эн
добронхиальный канал с трахеальной и эндобронхиальной
манжетами (рис. 2.12). Раздувание эндобронхиальной манжеты
разделяет легкие. Неправильное положение трубки в большинстве случаев может иметь серьезные последствия, особенно
при предполагаемой однолегочной вентиляции, поэтому необ-
ходим контроль за правильным ее положением после того, как
больной переведен в положение лежа на боку. Несмотря на
возможность смещения и возникновения соответствующих
проблем, двухпросветные трубки имеют множество преимуществ перед другими методиками. Для получения необходимой
информации о гемодинамических нарушениях, которые могут
возникнуть во время вмешательств, используют пульсоксиметр
с мониторингом ЭКГ и артериального давления.
Адекватное обезболивание — решающий фактор для быстрого выздоровления пациента, его физиологи-
ческой и психической
реабилитации. С этой
целью используют нестероидные ненаркотические анальгетики или
производные морфина.
Для минимизации по-
слеоперационного бо-
левого синдрома, по
Рис. 2.12. Положение
двухпросветной эндотрахеальной интубационной
трубки [Kraenzler E. J.,
Heam Ch., 1994].
237
видимому, немалое значение имеет и выбор калибра дренажа,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
поскольку боль часто исходит из зоны его расположения. Мы
используем для послеоперационного дренирования силиконо-
вые трубки с наружным диаметром не более 5 мм.
2.1.6. Предоперационная оценка и критерии отбора больных
при планируемом торакоскопическом вмешательстве
Несмотря на то что малоинвазивные вмешательства уже широ-
ко используют при многих заболеваниях органов грудной полости, оценка потенциальных преимуществ методики, повидимому, еще впереди. При этом эффективность и безопасность
торакоскопических вмешательств по сравнению с традиционными открытыми операциями еще не доказана. Дальнейшие
исследования должны быть направлены на изучение их отдаленных результатов и разработку оптимальных методик.
Перед торакоскопическими операциями необходимо тщательное обследование больных, включающее оценку резервных
возможностей сердечнососудистой и дыхательной систем и
общего состояния организма. Хотя торакоскопические вмешательства менее инвазивны, чем традиционная торакотомия, и
сопровождаются соответственно менее выраженным болевым
синдромом, при предоперационной оценке больных следует
соблюдать определенные принципы. Как и традиционные операции, торакоскопические вмешательства выполняют под общим обезболиванием с однолегочной вентиляцией. Важно понимать, что в любой момент малоинвазивное вмешательство
может быть переведено в открытую операцию вследствие технических трудностей или изза ранения сосудов. Поэтому
оценка больных перед торакоскопическими операциями должна быть не менее тщательной, чем перед торакотомией.
2.1.6.1. Клиническое обследование
Как и перед каждой операцией, выполняемой под общим обезболиванием, перед торакоскопией необходимо полное клиническое обследование, которое всегда начинается с тщательного
изучения анамнеза и физикального исследования. Рентгенография органов грудной полости и ЭКГ являются рутинными методами исследования. Лабораторное исследование должно
включать как минимум клинический анализ крови, определение содержания электролитов и трансаминаз в сыворотке крови. У всех больных необходимо исследовать свертываемость
крови. Очень важно иметь информацию о препаратах, которые
получает больной, так как они могут влиять на результаты любого вмешательства. Больные с обструктивными заболеваниями легких и другими легочными заболеваниями часто прини
238
мают стероидные препараты. Угнетение гипофизарнонадпо
чечниковой системы может стать причиной нестабильности гемодинамики во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде. В таких случаях может быть показанным назначение стероидных препаратов до операции, во время операции и после нее. Недавний прием антикоагулянтов и препаратов, угнетающих активность тромбоцитов, во время операции
может оказать влияние на гемостаз. Такую терапию часто получают больные с заболеваниями сердечнососудистой системы. Длительность действия препаратов превышает 1 нед, поэтому необходимо исследовать время кровотечения. Данные
анамнеза, физикального исследования, рентгенограммы легких, ЭКГ и лабораторные показатели определяют необходимость дополнительных исследований. Иногда необходимы консультации специалистов. Например, больным с сахарным диабетом необходима консультация эндокринолога. Наличие сахарного диабета должно насторожить хирурга, так как у боль-
ного возможны скрытая ишемия миокарда и повышенная вероятность атеросклеротического поражения периферических
сосудов. Шум над сонной артерией и транзиторные ишемиче
ские атаки в анамнезе должны явиться основанием для применения неинвазивных методов исследования сонных артерий,
консультации невролога и ангиохирурга. Больные с впервые выявленной почечной недостаточностью или находящиеся на гемо-
диализе должны быть консультированы нефрологом. У больных
алкоголизмом, гепатитом или с заболеваниями желчных путей
возможны цирроз печени и асцит, повышен риск кровотечения
вследствие недостаточности факторов свертывания крови и
тромбоцитопении. Полезной может оказаться консультация гастроэнтеролога и гематолога. Иногда перед операцией показано
переливание свежезамороженной плазмы. Необходима оценка
психоневрологического статуса. У больных со сниженным интеллектом после операции возможно неадекватное поведение.
Нельзя недооценивать важность предоперационной консультации анестезиолога. Молодых больных, у которых торакоскопию
выполняют по поводу спонтанного пневмоторакса, анестезиолог
осматривает накануне или в день операции. У пожилых больных
и пациентов с сопутствующими заболеваниями осмотр необходимо проводить заранее; это может выявить возможные непред-
виденные проблемы и предотвратить задержку операции.
2.1.6.2. Функциональная диагностика
Для торакального хирурга важно выявить больных, у которых
имеются факторы риска и неприемлемо высокий операцион-
ный риск торакотомии и резекции легкого. При торакоскопи
ческих операциях отмечено меньшее угнетение функции лег-
ких. Причинами ухудшения функции легких после торакото
239
мии и резекции легкого являются механическое угнетение экс-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
курсии легких, обусловленное операционной травмой, и
уменьшение объема легочной паренхимы. Взаимодействие указанных причин угнетения функции легких в послеоперационном периоде не определено количественно, поэтому преимущество торакоскопических операций основывается всего лишь
на теоретических предпосылках. Однако торакоскопические
операции можно выполнять у больных, у которых невозможно
произвести торакотомию изза сниженной функции легких. Но
вследствие вероятной конверсии при оценке состояния функ-
ции легких следует придерживаться традиционных критериев,
которые учитывают перед торакотомией. Предоперационная
оценка функции легких начинается с анализа показателей газов артериальной крови и спирометрических тестов. Исследование газового состава крови помогает выделить больных, составляющих группу высокого операционного риска. Значительная гипоксемия (Р02 менее 60 мм рт. ст., насыщение крови
кислородом менее 90 % и РС02 более 45 мм рт. ст.) является
противопоказанием для торакотомии и резекции легкого.
В 1974 г. J. Miller разработал ряд физиологических критериев для оценки возможности резекции легкого, а в 1993 г.
сообщил о выполненных за 16 лет 2340 операциях с использованием этих критериев при предоперационной оценке состояния больных. Послеоперационная летальность значительно
снизилась и менее чем 1 % больных было отказано в операции. Исследовали следующие показатели: мощность (объем)
форсированного выдоха в секунду (FEV,), максимальную
спонтанную вентиляцию (MW) и скорость потока форсированного выдоха от 25 до 75 % жизненной емкости легких
(FEF25_
нэктомии были FEV, > 2 л, FEF25„75 % > 1,6 л и MW > 55 %
). Критериями для оценки возможности пневмо
75%
от предполагаемого, адекватными критериями лобэктомии
были FEV, > 1 л, FEF25_
ной и краевой резекции легкого — FEV, > 0,6 л, FEF25_75 % >
> 0,6 л и MVV > 40 %, сегментар-
75%
0,6 л и MW > 35 %. Эти критерии также могут быть использованы для определения объема оперативного вмешательства,
который способен перенести больной. В комбинации с количественным радионуклидным перфузионным сканированием
спирометрические тесты могут быть использованы для прогнозирования FEV, в послеоперационном периоде.
В 1974 г. Т. DeMeester разработал метод радионуклидного
исследования. Этот метод позволяет количественно определить функциональные возможности каждого легкого и даже
легочных сегментов. На основании этой информации можно
прогнозировать FEV, в послеоперационном периоде. Прогнозируемый послеоперационный показатель при выполнении
резекции легкого должен составлять не менее 800 мл. Этот
показатель основан на работах G. Olsen (1975) и P. Lockwood
240
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025