Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
Таблица 2.9. Клинические проявления асептического плеврита
и продолжительность дренирования
Продолжитель-
Спонтанный
пневмоторакс
Число
больных
Болевой
синдром
Лихорадка
ность дренирова-
ния,
сут
1
2 3 4
Первичный 35 22 30 8 15 10 7
Вторичный 50 28 20 2 3 10 30
Итого... 85 50 50 10 18 20 37
больных с вторичным СП, продолжительность дренирования у
которых составляла до 4 сут, было больше, что объясняется, по
видимому, более длительной экссудацией при существующих
изменениях легочной паренхимы и плевры.
2.2.4.3. Результаты лечения больных со спонтанным
пневмотораксом
Из 165 вмешательств при СП ни в одном случае не потребовалось перехода к традиционной торакотомии. Среди интра
операционных осложнений следует упомянуть кровотечение
из межреберной артерии (у 2 больных), возникшее у одного
из них в момент торакоцентеза, а у другого — во время выполнения термического лазерного плевродеза. В обоих случаях
кровотечение остановлено электрокоагуляцией.
Мы не проводили сравнительного анализа течения послеоперационного периода у больных, оперированных традиционным способом и с использованием видеотехнологий, на основе изучения функциональных показателей. В течение последнего десятилетия подобному анализу уже было посвящено
достаточно много работ [Порханов В. А., 1996; Сигал Е. И.,
1998; Waller D. et al., 1994; Bertrand P. et al., 1995], в которых
подтверждено значительное снижение частоты послеоперационной дисфункции легких у пациентов, перенесших торако
скопические вмешательства.
Несомненно, не последнюю роль в уменьшении частоты
послеоперационной дисфункции легких, а в конечном счете
и продолжительности пребывания больных в стационаре наряду с меньшей травматичностью играет длительность вмешательств. По нашим данным, средняя продолжительность то
ракоскопической атипичной резекции легкого составляет
30 мин (в 2 раза меньше, чем традиционной), лобэктомии из
минидоступа с видеосопровождением — 120 мин (время, в
среднем совпадающее с длительностью традиционного вме-
шательства).
271
Таблица 2.10. Продолжительность госпитализации после различных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вмешательств (М+т)
Показатель
Торакоскопиче
ские операции
(основная
группа)
Лекарственный
плевродез (1я
контрольная
группа)
Традиционные
операции (2я
контрольная
группа)
Число больных
165
85
50
Продолжител ь
ность, сут:
послеоперационного периода
пребывания больных в стационаре
7,2 ± 5,2
12,5 ± 5,4
10,1 ±4,3
17,8 ± 7,1
14,5 ± 6,S
22,4 ± 8,&
Выраженность послеоперационного болевого синдрома —
один из показателей степени операционной травмы. Среди
находившихся под нашим наблюдением больных лишь у 18,
оперированных из минидоступа (12 атипичных резекций и
6 лобэктомий) возникла необходимость в назначении с целью
аналгезии наркотиков (2 % раствор промедола) в первые сутки; в остальных случаях использовали ненаркотические
анальгетики (стадол, трамал, анальгин).
Приведенные в табл. 2.10 данные отчетливо демонстрируют
заметное уменьшение продолжительности пребывания в стационаре больных, перенесших торакоскопические вмешательства и операции с видеосопровождением.
Отдаленные результаты лечения больных прослежены в сроки до 5 лет. Рецидив пневмоторакса в основной группе (165
больных) отмечен у 2 (1,3 %) больных: у одной больной в первые 12 мес, у другой — через 2 года. У обеих больных при торакоскопии не выявлено видимых изменений легкого и вмешательства были завершены термическим лазерным плевродезом.
Повторный пневмоторакс в обоих случаях разрешен дренированием и лекарственным плевродезом вибрамицином по известной схеме. В 1й контрольной группе (85 больных, перенесших дренирование и лекарственный плевродез) рецидив отмечен у 5 (5,8 %) больных. Во всех случаях рецидива СП был
ограниченным и разрешен повторным дренированием и плев-
родезом.
При ретроспективном анализе результатов лечения во 2й
контрольной группе (50 больных, оперированных традиционным способом), рецидивов пневмоторакса не прослежено.
Однако у 5 (10 %) больных в раннем послеоперационном пе-
риоде отмечено нагноение раны, у 10 (20 %) диагностирована
послеоперационная пневмония и 1 (2 %) больной умер на 8е
сутки после операции от инфаркта миокарда.
272
Таким образом, отдаленные результаты традиционных операций лишь ненамного превосходят таковые при использовании видеотехнологий. Что же касается послеоперационных
осложнений, функциональных результатов и косметического
эффекта, то преимущества малоинвазивных вмешательств
очевидны. Это позволяет считать их методом выбора в оперативном лечении СП. При этом лекарственный плевродез, по
видимому, можно считать альтернативой в лечении больных с
сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнению какоголибо вмешательства.
2.2.5. Операции с видеосопровождением
при бронхоэктазах
В лечении больных с бронхоэкта
зами хирургический метод, заключающийся в удалении пораженной
части легкого, является основным
и единственно радикальным.
Исследования, проведенные в
нашей клинике с 1993 по 2004 г.,
позволили убедиться в возможности применения торакоскопии в
лечении больных с бронхоэктаза
ми [Ясногородский О. О., 2000].
В основе исследований лежит
анализ результатов лечения 79
больных (33 мужчины и 46 жен-
Таблица 2.11. Распреде-
ление больных с бронхоэк
тазами по полу и возрасту
м.
1
12
16
4
—
33
Пол
ж.
2
19
22
2
1
46
Возраст,
годы
1619
2029
3039
4049
5059
Итого...
щин) с бронхоэктазами в возрасте
от 16 до 52 лет (табл. 2.11).
У всех больных в процессе лечения и обследования выпол-
няли позиционную бронхографию, которой в большинстве
случаев предшествовал курс эндоскопических санаций. Ме
шотчатые бронхоэктазы выявлены у 19 больных, смешанные —
у 60. Изолированное поражение нижней доли обнаружено у 36
пациентов, нижней и средней доли — у 4, нижней доли и языч-
ковых сегментов —у 31 и легкого —у 8. Все вмешательства
осуществляли под общим обезболиванием с раздельной интубацией трахеи двухпросветной трубкой в положении больных
на операционном столе лежа на боку. Локализация процесса и
способы вмешательств представлены в табл. 2.12.
2.2.5.1. Техника операций из минидоступа
с видеосопровождением
Техника вмешательств из минидоступа с видеосопровожде-
нием принципиально не отличается от техники традиционных
операций и имеет лишь некоторые особенности, о которых
1 а _ ЛПОЙ.
273
Таблица 2.12. Распределение больных по локализации процесса
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
и методам лечения
Локализация
Нижняя доля легкого
Нижняя и средняя доли
Нижняя доля и язычковые
Число
больных
36
4
31
Традиционная
лоб, билоб
или пневмон
эктомия
6
4
12
Операция из
минидоступа
с видеосопро-
вождением
30
—
19
сегменты
Легкое
Итого...
8
79
8
30
—
49
упоминалось в разделе 2.2.4.1. После выключения оперируемого легкого из вентиляции в пятом межреберье по передней
аксиллярной линии вводили первый торакопорт для торако
скопа, под контролем которого после ревизии гемиторакса и
легкого выполняли боковую миниторакотомию. Невозможность введения торакопорта для оптики, свидетельствующая о
наличии плевральных сращений, препятствующих коллапсу
легкого, требует выполнения минидоступа в начале операции. Через миниторакотомию в доступных отделах осуществляли пневмолиз после введения торакоскопа и дополнительного торакопорта в шестом или седьмом межреберье по задней аксиллярной линии. При этом использовали как традиционные, так и эндоскопические инструменты. Далее производили диссекцию всех элементов корня доли, а если предполагали удаление язычковых сегментов, то мобилизовали и элементы корня CIV—Cv. Обработку нижней легочной вены (рис.
2.39) и нисходящего ствола легочной артерии (рис. 2.40—2.42)
осуществляли сшивающими аппаратами УДО20 и УДО30,
Рис. 2.39. Вид культи
нижней легочной вены
после прошивания аппа-
ратом УДО30.
Рис. 2.40. Диссекция нисходящего ствола легочной артерии и артерии
Рис. 2.41. Лигирование
артерии CVI.
Рис. 2.42. Прошивание
нисходящего ствола легочной артерии аппаратом УДО20 над артериями Cyi и C]V—Су.
нижнедолевого бронха — аппаратами УДО40 или УДО60.
После выполнения лобэктомии завершали последовательную
обработку сегментарных артерий (к CIV—Cv) и сегментарных
вен (рис. 2.43) в зоне устьев с прошиванием аппаратом УДО
20 или лигированием. Затем выделяли устье язычкового брон
275
Рис. 2.43. Диссекция ве-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ны язычковых сегментов
с последующим ее дотированием.
Рис. 2.44. Диссекция
язычкового бронха в зоне
его устья.
Рис. 2.45. Удаление язычковых сегментов по Оверхольту (завершение нижней лобэктомии с удалением язычковых сегментов).
ха (рис. 2.44) и прошивали аппаратом УДО30 или УДО20;
язычковые сегменты удаляли по Оверхольту (рис. 2.45). Надежный интраоперационныи аэростаз в зоне ложа удаленных
язычковых сегментов достигался за счет формирования по
276
верхностного струпа с помощью С02лазера расфокусированным лучом в режиме постоянного излучения при выходной
мощности от 30 до 40 Вт.
Плевральную полость, как и после традиционных вмеша-
тельств, дренировали двумя дренажами. Продолжительность
дренирования принципиально не отличалась от таковой при
традиционных операциях и в среднем составляла 4 сут. Дренажи удаляли при условии абсолютного аэростаза и полной
реэкспансии легкого.
2.2.5.2. Результаты лечения больных с бронхоэктазами
Вид, количество операций и послеоперационные осложнения
представлены в табл. 2.13, из которой видно преобладание ос-
ложнений в группе больных, оперированных традиционным
способом. Это относится в первую очередь к выраженному
болевому синдрому после вмешательства, диктующему необходимость введения наркотических анальгетиков в течение
3 сут и более. Послеоперационная пневмония, легочносер
дечная недостаточность и нагноение операционной раны на-
блюдались также лишь после традиционных операций. Касаясь несостоятельности культи главного бронха после одной из
Таблица 2.13. Вид и количество выполненных вмешательств
и послеоперационные осложнения
Лобэктомия
Билобэктомия
Лобэктомия с удале-
нием язычковых сегментов
Пневмонэктомия
Лобэктомия
Лобэктомия с удале-
нием язычковых сегментов
Итого...
Число
больных
Тр
6
• 4
12
8
Из(
30
19
79
Послеоперационные осложнения,
БС
адицк
5
5
12,6
5
лини
3,7
2,5
34,1
онные
доступ
лен
—
—
—
2,5
2,5
БПС
ПРЭ
— —
— —
— —
1,2 1,2
а
1,2 1,2
пп
1,2
1,2
2,5
5,0
—
HP
1,2
2,5
—
—
3,7
%
ПЛ
—
—
—
—
—
Примечание. БС — выраженный болевой синдром; ЛСН — ле
гочносердечная недостаточность; БПС — бронхоплевральный свищ;
ПРЭ — пострезекционная эмпиема плевры; ПП — послеоперационная
пневмония; HP — нагноение раны; ПЛ — послеоперационная летальность.
277
8 пневмонэктомий с формированием свища культи и постре-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
зекционной эмпиемы гемиторакса, следует уточнить, что в
этом случае операцию выпоняли по жизненным показаниям в
связи с легочным кровотечением на фоне массивной кровопо
тери. Послеоперационной летальности не наблюдали ни в одной из групп больных. Продолжительность операций с видеосопровождением не очень значительно отличалась от таковой
при традиционных вмешательствах и составляла в среднем
120 ± 15 мин (95 ± 10 мин при традиционных операциях).
Интраоперационное осложнение при выполнении операции с
видеосопровождением наблюдали в одном случае (кровотечение из мобилизуемой нижней легочной вены, потребовавшее
расширения минидоступа с последующей стандартной обработкой элементов корня доли). Необходимость в переходе к
боковой стандартной торакотомии изза массивных плевральных сращений возникла в 3 случаях.
Практически во всех разделах уже упоминалось о выраженности послеоперационного болевого синдрома — одном из основных показателей степени операционной травмы. Анализ
результатов применения видеотехнологий при оперативном
лечении больных с бронхоэктазами еще раз подтверждает тенденцию к снижению потребности в анальгетиках у опериро-
ванных из минидоступа, что в конечном счете ведет к более
быстрому функциональному восстановлению и уменьшению
продолжительности пребывания больных в стационаре. Так,
если после традиционных вмешательств больные находились в
стационаре в среднем 23,0 ± 8,2 дня, то пациенты, перенесшие операцию с видеосопровождением, — 14,0 ± 4,6 дня.
Традиционная техника в хирургии бронхоэктазов, несомненно, остается основным методом, однако с учетом сказанного выше, методика операций из минидоступа с видеосопровождением представляется жизнеспособной альтернативой
и показана при локализации процесса в нижней или средней
долях легкого, а также в нижней доле и язычковых сегментах.
2.2.6. Операции с видеосопровождением при раке легкого
В настоящее время роль торакоскопии в предоперационном
обследовании больных раком легкого уже никто не оспаривает, но до сих пор ее выполняют в этих целях значительно
реже, чем трансторакальную биопсию или медиастиноско
пию. L. Santambrogio и соавт. (1997), имеющие значительный опыт предоперационной торакоскопии, считают этот
метод более прогрессивным, чем медиастиноскопия, хотя,
по мнению И. Я. Мотуса (1998), медиастиноскопия и ее ва-
рианты при условии адекватного выполнения не менее ин-
формативны, но более безопасны.
278
Самые большие сомнения, с
точки зрения Т. Acuff и соавт.
(1992), вызывает проблема торако
скопической лоб или пневмонэк
томии. При этом возникают вопросы: можно ли выполнять тора
коскопическую анатомическую резекцию и следует ли ее делать вообще при раке легкого?
В основе настоящего раздела
лежит анализ результатов лечения
206 больных раком легкого (169
мужчин и 37 женщин) в возрасте
Таблица 2.14. Распреде-
ление больных раком легкого по полу и возрасту
м.
2
8
73
76
10
169
Пол
ж.
—
2
25
10
—
37
Возраст,
годы
3039
4049
5059
6069
7079
Итого...
от 38 до 73 лет (табл. 2.14).
Распределение больных по локализации и распространенности процесса, количеству и способам вмешательств представлено в табл. 2.15.
У 190 из 206 больных получена дооперационная бронхоло
гическая верификация процесса. Состояние бронхопульмо
нальных, трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов оценивали по данным компьютерной томографии.
Из минидоступа с видеосопровождением выполнены 8
атипичных резекций легкого, 72 лобэктомии, 30 пневмонэкто
мий, с применением традиционной техники — 24 лобэктомии,
6 билобэктомий, 60 пневмонэктомий и 6 пробных операций.
Все вмешательства производили под общим обезболивани-
ем с раздельной интубацией трахеи, в положении больного на
операционном столе лежа на боку.
Таблица 2.15. Распределение больных по локализации и распро-
страненности процесса, количеству и способам вмешательств
Операция из
Рак легкого
Периферический
Распространен-
ность (число
больных)
T1N0M0 (8)
Общее
число
больных
Традицион-
ная опера-
ция
минидосту-
па с видеосо-
провожде-
нием
61 16 (Т2ТЗ) 45 (Т1Т2)
T2N0M0 (18)
T3N1M0(35)
Центральный
T1N0M0 (4)
T2N0M0 (70)
145 80 (Т2ТЗ) 65 (Т1Т2)
T3N1M0 (71)
Итого...
T1N0M0(12)
T2N0M0 (88)
206 96(Т2Т3) 110 (Tl—T2)
T3N1M0(106)
279
2.2.6.1. Техника операций из минидоступа
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
с видеосопровождением
Техника вмешательств из минидоступа с видеосопровождением принципиально не отличается от таковой в традиционной хирургии и имеет лишь некоторые особенности. Как уже
отмечалось выше, в начале вмешательства торакоскоп вводят
в гемиторакс через торакопор (обычно в пятом межреберье по
передней или средней аксиллярной линии) после выключения
соответствующего легкого из вентиляции. Невозможность
введения торакопорта для оптики, свидетельствующая о наличии массивных плеврокостальных сращений, появившихся
вследствие основного процесса или возникших в результате
ранее перенесенных болезней, препятствующих коллапсу легкого, является одним из основных противопоказаний к торакоскопии, обусловливая необходимость выполнения традиционного вмешательства. В случае создания пневмоторакса да-
лее осматривают гемиторакс, оценивают зону поражения, со-
стояние элементов корня доли и легкого, лимфатических узлов, выясняют наличие и степень инвазии опухоли в соседние
анатомические структуры и определяют возможность выполнения операции. Осмотр на мониторе позволяет выполнить
миниторакотомию в зоне, из которой вероятен идеальный
визуальный контроль, что в большинстве случаев соответствует пятому межреберью между средней аксиллярной линией и
аксиллярной границей лопатки. Задний конец кожного разреза ограничивается краем широчайшей мышцы спины без ее
рассечения. Из этого доступа фактически выполняют все хирургические манипуляции. Последовательность обработки
анатомических элементов корня доли (рис. 2.46—2.51) или
легкого (рис. 2.52—2.57) принципиально не отличается от та-
ковой в традиционной хирургии, хотя, разумеется, требует
значительно более осторожной и тщательной диссекции.
Для перемещения оптики или введения любого торакоско
пического инструмента во время вмешательства может быть
использован дополнительный операционный канал, формируемый в шестом или седьмом межреберье. Эти 3 входных отверстия необходимы при выполнении как лобэктомии, так и
пневмонэктомии.
Размер опухоли, а также масштаб резекции (лоб, билоб,
пневмонэктомия) на первый взгляд не являются противопоказанием к операции из минидоступа с видеосопровождением,
однако при диаметре опухоли более 6 см кажется разумным
производить традиционное вмешательство. Если возникает
необходимость в пневмонэктомии и имеются абсолютные
противопоказания к лобэктомии изза явного вовлечения в
опухолевый процесс крупных сосудов корня легкого или перикарда, также более уместно традиционное вмешательство.
280
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025