Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
Рис. 2.76. Компьютерная томограмма грудной клетки больного В.
моторакс. 13 сентября при компьютерной томографии отмечено
очень высокое стояние правого купола диафрагмы со смещением печени кверху, осумкованием лизированной крови в плевральной по-
лости и по междолевой борозде (рис. 2.76). Заключение: признаки
травматического разрыва правого купола диафрагмы.
^ При повторной торакоскопии (выполнена торакальным хирургом)
в полости плевры обнаружены до 200 мл мутного серозного экссудата, рыхлые сращения. Выявлен разрыв диафрагмы протяженностью
более 10 см, в плевральную полость выступает печень. Произведена
торакотомия. Определен разрыв диафрагмы длиной до 15 см. Задний
край разрыва сращен с поверхностью печени. Мобилизована диафрагма, печень низведена в брюшную полость. Разрыв диафрагмы
ушит узловыми швами с формированием дупликатуры, декортикация
легкого, дренирование плевральной полости. Послеоперационный
период протекал тяжело, осложнился пневмонией, нагноением раны.
В дальнейшем наступило выздоровление.
В приведенном примере запоздалые диагностика разрыва
диафрагмы и оперативное вмешательство были связаны с не-
квалифицированно выполненной диагностической торакоско
311
пией, при которой не было распознано тяжелое повреждение.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Большие размеры разрыва диафрагмы и значительное время,
прошедшее после травмы, заставили прибегнуть к торакото
мии.
Имеются сообщения об эндоскопической диагностике при
закрытой травме груди таких редких видов повреждений, как
травматическая легочная грыжа, разрыв аорты, грудного лим-
фатического протока, служащих обычно показанием к торако
томии [Wong M. S. et al., 1996; Reardon M. et al., 1998; Tokui Т.
et al., 2000]. Под нашим наблюдением находились 2 больных с
повреждением грудного лимфатического протока, обнаруженным при торакоскопии. В обоих случаях была выполнена тора
котомия.
Приводим одно из этих наблюдений.
Больной А., 17 лет, поступил в клинику 18 мая 1995 г., через
11 сут после дорожнотранспортного происшествия. В районной
больнице был экстренно оперирован по поводу травмы живота. При
лапаротомии повреждения внутренних органов не выявлено. Диагностирован гемопневмоторакс справа, при плевральной пункции удален
1 л темной крови. Через сутки на рентгенограмме определялся уро-
вень жидкости до III ребра. При повторной пункции эвакуировано
2,5 л серозногеморрагической жидкости. С 5х суток экссудат приоб-
рел цвет топленого молока и за 5 дней в общей сложности из плев-
ральной полости было удалено 5,8 л жидкости. В связи с подозрением
на хилоторакс переведен в торакальное отделение областной больни-
цы с диагнозом: закрытая травма груди, разрыв правого легкого и
грудного лимфатического протока, хило и пневмоторакс справа.
На контрольной рентгенограмме при госпитализации отмечены
гидропневмоторакс и частичный коллапс правого легкого. В тот же
день выполнена экстренная торакоскопия. Под местной анестезией
произведен торакоцентез в шестом межреберье по средней подмы-
шечной линии справа. Париетальная плевра и легкое гиперемирова
ны, в плевральной полости 2 л хилезной жидкости. Через второй
прокол грудной стенки введен аспиратор и жидкость удалена. Из
заднего синуса удален небольшой сгусток крови. Обнаружен небольшой разрыв по задней поверхности нижней доли легкого, в области
которого легкое подпаяно к грудной стенке. Явного просачивания
воздуха и накопления жидкости не отмечено. После дренирования
плевральной полости за сутки выделилось 300 мл хилезной жидко-
сти. На следующий день при рентгенологическом исследовании
вновь выявлен гидропневмоторакс.
Учитывая отсутствие эффекта от лечения, решено выполнить то
ракотомию. При вскрытии плевральной полости обнаружены 200 мл
хилезной жидкости, перелом тела VIII грудного позвонка, в котором
ущемлена нижняя доля легкого и разрыв легочной ткани протяжен-
ностью 3 см. Легкое освобождено, рана ушита. В месте перелома по-
звоночника выявлен дефект медиастинальной плевры, из которого
при надавливании поступает лимфа. Обнаружен продольный разрыв
грудного лимфатического протока на протяжении 1 см, далее проток
втянут в рубец. Проток дважды лигирован, после чего поступление
лимфы прекратилось и наступило выздоровление.
312
Таким образом, торакоскопия при закрытой травме груди
играет важную диагностическую и лечебную роль, так как дополнительная травма, наносимая больному при эндоскопическом исследовании, не столь велика и полностью компенсируется получаемой информацией о характере внутригрудных
повреждений. С помощью оперативных манипуляций, выпол-
няемых под контролем торакоскопа, у большинства больных
удается купировать осложнения, а при обширных поврежде-
ниях их осмотр позволяет принять окончательное решение о
необходимости перехода к торакотомии. Возможности торако
скопической коррекции травмы грудной клетки достаточно
высоко оценивают все исследователи. По данным литературы,
при внутригрудных повреждениях полностью завершить лечение с помощью оперативной торакоскопии удается в 80—90 %
случаев [Villavicencio R. Т. et al., 1999; Freeman R. К. et al.,
2001; Martinez M. et al., 2001]. Частота перехода от торакоскопии к торакотомии при закрытой травме груди в значительной степени зависит от вида травмы и характера повреждений, а также от различий в хирургической тактике и составляет от 10 до 25 % [Abolhoda A. et al., 1997; LangLazdunski L. et
al., 1997; Liu D. W. et al., 1997].
2.2.8.3. Диагностика и лечение свернувшегося гемоторакса
Внутриплевральное кровотечение вследствие повреждения сосудов грудной стенки или легкого и органов средостения нередко приводит к формированию кровяного сгустка. Независимо от его размеров кровь в сгустке является весьма благоприятной средой для развития микроорганизмов, что при прогрес
сировании воспалительного процесса приводит к посттравматической эмпиеме плевры. Поэтому для ее профилактики показано удаление свернувшегося гемоторакса при любом его
объеме.
Анализируя большой клинический опыт наблюдения за
больными с проникающими ранениями грудной клетки и закрытой травмой груди, приходится констатировать, что частота свернувшегося гемоторакса составляет от 20 до 25 %, т. е.
это осложнение встречается у каждого 4—5го пострадавшего.
Аналогичные данные приводит в своей монографии Е. А. Ваг-
нер (1994), наблюдавший свернувшийся гемоторакс при тра-
диционном лечении дренированием плевральной полости у
20 % больных. Свернувшийся гемоторакс может возникать
при закрытой травме груди и при проникающих ранениях
грудной полости. Так, из 120 пострадавших, лечившихся в
клинике госпитальной хирургии Пермской медицинской академии по поводу свернувшегося гемоторакса, у 69 (57,5 %)
были проникающие ранения, а у 51 (42,5 %) — закрытая травма груди [Касатов А. В., 1993].
313
Рис. 2.77. Эндоскопиче-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ская картина посттравматического свернувшегося
гемоторакса.
Точно оценить количество скопившейся
в плевральной полости
крови на основании
клинических и рутин-
ных рентгенологических методов исследо
вания достаточно труд-
:
но. При торакоскопи
ческом обследовании
432 пострадавших с
травмами груди, сопро-
вождавшимися внутриплевральным кровотечением, в 67 %
случаев был обнаружен гемоторакс значительно большего
объема, чем предполагалось по данным предоперационного
рентгенологического исследования. В тех случаях, когда на
рентгенограммах определяли малый гемоторакс или затемнение латерального синуса, при торакоскопии объем излившейся в плевральную полость крови колебался от 30 до 200 мл,
причем в 72 % случаев были обнаружены сгустки крови раз-
личной величины и плотности (рис. 2.77).
Затруднения в ранней диагностике свернувшегося гемото-
ракса обусловлены непостоянством клинических и рентгенологических признаков этого осложнения. Клинические проявления свернувшегося гемоторакса известны, однако их часто
трудно выявить изза тяжести полученной травмы, особенно
при множественных переломах ребер или при сочетанной
травме. Диагностика, как правило, начинается с рентгеноло-
гического исследования, позволяющего у ряда больных обнаружить прямые или косвенные признаки свернувшегося гемоторакса. Выявить тень сгустка, возвышающуюся над контуром
диафрагмы или уровнем жидкости при гемопневмотораксе
(симптом «горки»), удалось только у 2 % больных. В 52 % на-
блюдений отмечены косвенные признаки, заключающиеся в
сохранении затемнения плевральной полости и синуса при
наличии дренажа, не изменяющего своего положения при ла
терографии.
При плевральной пункции удается получить кровь темного
цвета, количество которой значительно меньше, чем предполагалось при клиническом и рентгенологическом обследова-
нии больного. Часто просвет иглы забивается сгустками кро-
ви, которые в виде червячков обтурируют иглу большого диа
314
Рис. 2.78. Компьютерная
томограмма при свернув-
шемся гемотораксе.
метра. Попытки повторить пункцию в
другом месте не дают
существенных резуль-
татов.
Начиная с 4—5х суток затемнение в полости плевры стано-
вится неоднородным, в
нем появляются множественные полости с
уровнями жидкости. В
поздние сроки после
травмы использование
полирентгенографии со спиральным растром существенно повышает точность оценки состояния легочной паренхимы и выраженности плевральных сращений: отмечается уменьшение
амплитуды экскурсий диафрагмы на стороне поражения в 1,5 раза
и более. Эти изменения максимально выражены при инфицированном свернувшемся гемотораксе. Рентгенофункциональ
ные методы исследования не позволяют выявить патогномо
ничные признаки патологии. В первые 10 сут после травмы
комплексное клиническое и рентгенологическое обследование
позволяет распознать свернувшийся гемоторакс лишь в 52—
54 % случаев [Касатов А. В., 1993; Velmahos G. et al., 1999].
Значительно повышает эффективность рентгенологической
диагностики компьютерная томография (рис. 2.78), позволяю-
щая с высокой степенью достоверности выявить патологическое содержимое в плевральной полости, измерить плотность
выявленной тени и оценить ее природу, обнаружить фрагментацию кровяного сгустка [Тахтамыш М. А. и др., 2003]. В связи с этим компьютерная томография является обязательным и
наиболее точным методом диагностики свернувшегося гемоторакса и поздних осложнений травмы груди, таких как фраг
ментированный плеврит и эмпиема плевры [Порханов В. А.
и др., 2001; Velmahos G. et al., 1999]. Корреляция между объемом крови в плевральной полости, рассчитанным по данным
компьютерной томографии и удаленным при торакоскопии,
достигает 97 % [Velmahos G., Chan L. et al., 1999].
Существуют разные взгляды на лечение свернувшегося ге-
моторакса. Мы не разделяем мнения хирургов, которые считают показанным удаление сгустков крови лишь в тех случаях,
когда они занимают более чем '/3 объема плевральной полости.
315
Рис. 2.79. Отложения
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
фибрина на легком и
плевре в поздние сроки
после травмы.
Спорным также является вопрос о времени,
прошедшем после травмы, когда еще возможны эндоскопическое
удаление кровяного
сгустка и декортикация
легкого. М. А. Пота
пенков и соавт. (1992)
выполняют торакоскопию с ликвидацией гемоторакса в первые
3 сут, а при более позднем поступлении больных вводят в плевральную полость фиб
ринолитики с последующими плевральными пункциями или
повторной торакоскопией для удаления лизированной крови.
Другие исследователи считают возможным и безопасным удаление свернувшейся крови в первые 7 сут после травмы [Abol
hoda A. etal., 1997; Heniford В. etal., 1997]. Необходимость в декортикации в первые 10 сут после травмы возникла лишь в
16 % наблюдений. В более поздние сроки лечение свернувшегося гемоторакса значительно сложнее. После 10х суток вследствие выпадения фибрина начинают формироваться плевральные
сращения, обнаруживаемые у 80 % больных и препятствующие
свободному удалению свернувшейся крови (рис. 2.79).
Удаление свернувшегося гемоторакса во время торакоско-
пии выполняют под обшим обезболиванием с однолегочной
ИВЛ. Торакоцентезу должна предшествовать плевральная
пункция в месте предполагаемого введения троакара. Убедившись в наличии пневмоторакса или гемоторакса, можно вво-
дить троакар. При отсутствии поступления в иглу воздуха или
жидкости безопаснее после рассечения кожи произвести рас-
слоение тканей пальцем и, только проникнув в плевральную
полость тупым путем, вводить гильзу троакара. Если в месте
вскрытия плевральной полости окажутся плотные спайки, манипуляции в этой зоне необходимо прекратить. При позднем
поступлении пострадавших с подозрением на свернувшийся
гемоторакс (через 10 сут и более) перед попыткой удаления
сгустка необходимо выполнить полипозиционное рентгенологическое исследование, определив под рентгенологическим
контролем возможные точки введения троакаров. В ряде слу-
чаев только компьютерная томография позволяет наиболее
316
достоверно определить оптимальное место вскрытия плевраль-
ной полости. Попытка разделения спаек под контролем тора
коскопа в поздние сроки (через 3—4 нед после травмы) может
привести к интенсивному кровотечению и повреждению паренхимы легкого с выраженным продуванием воздуха и после-
дующим формированием бронхоплевральных свищей в месте
вмешательства. Поэтому при обнаружении выраженных плев-
ральных сращений целесообразнее выполнять открытую тора
котомию для декортикации легкого.
Целью лечебной торакоскопии являются наиболее полное
удаление сгустка крови и расправление легкого. В ранние сроки (первые 3 сут после травмы) это легко достигается фрагментацией и аспирацией сгустков с помощью наконечника электроотсоса, биопсийных щипцов или эндоскопических зажимов
[Касатов А. В., 1993; Субботин В. М., 1993; Vassiliu P. et al.,
2001]. В более поздние сроки (на 3—10е сутки) при частично
организовавшемся сгустке В. М. Субботин (1993) и А. В. Касатов (1993) применяют методику его эндоскопической ультра-
звуковой фрагментации аппаратами УРСК7Н и УРСК7Н18,
снабженными оригинальными длинными волноводами (частота колебаний наконечника волновода 26,5 КГц). Следует отметить, что при разрушении свертка ультразвуком сильно загряз-
няется оптика торакоскопа, что затрудняет визуальный контроль за действиями хирурга. Для устранения этого недостатка
А. В. Касатов (1993) разработал эндоскопический гильотинный
аспиратор с электромагнитным приводом. Гильотинный нож,
перемещаясь в наконечнике аспиратора, легко фрагментирует
фибринные пленки и сгустки крови. Этот инструмент позволя-
ет успешно удалять свернувшийся гемоторакс в сроки от 10 до
21 сут после травмы под контролем торакоскопа. F. Tomaselli и
соавт. (2003) использовали для разрушения кровяного сгустка
при торакоскопии устройство, создающее пульсирующую вы-
сокоскоростную струю воды, с помощью которой сгустки и
фибринные отложения легко удаляли без травмирования ткани
легкого.
При торакоскопических операциях по поводу свернувшегося гемоторакса В. Л. Минченков и соавт. (2002) применили
плазменный скальпель СУПРМ для гемостаза при кровотечении из грудной стенки после удаления сгустков, а также для
аэростаза при повреждении поверхности легкого. Удаление
гемоторакса с использованием плазменного скальпеля позво-
лило увеличить сроки возможного эндоскопического оперативного вмешательства до 1 мес после травмы.
В ряде случаев декортикация в первые 30 сут после травмы возможна и с помощью обычных инструментов [Субботин В. М., 1993; Sosa J. et al., 1998]. Оригинальную эндоскопическую методику плеврэктомии при утолщенной до 1 см париетальной плевре разработали К. Г. Жестков и соавт. (2003).
317
Рис. 2.80. Удаление свер-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
нувшегося гемоторакса с
помощью электроотсоса.
Метод заключается в
сочетании эндоскопического и пальцевого
отделения плевры.
Троакары располагают
с таким расчетом, чтобы все границы утолщенной плевры нахо-
дились на расстоянии
5—7 см от их введения.
После удаления троакара через его раневой канал вводят обычный
диссектор и под контролем торакоскопа отделяют плевру от
грудной стенки. Затем через тот же раневой канал вводят палец
и круговыми движениями отслаивают плевру во всех направлениях. Повторяют эти манипуляции в той же последовательности через каналы других троакаров. Отслоенную плевру фраг
ментируют и удаляют. Декортикацию легкого выполняют с использованием обычной эндохирургической техники.
Под нашим наблюдением в период с 1998 по 2003 г. находились 57 больных с посттравматическим свернувшимся гемотораксом. В первые 3 сут после травмы поступили 18 (31,6 %)
пострадавших. Удалить сгустки крови у этих больных легко
удавалось наконечником электроотсоса и промыванием плевральной полости растворами антисептиков (рис. 2.80). В сроки от 3 до 10 сут после травмы были госпитализированы 17
(29,8 %) больных. В это время уже начинают формироваться
плевральные сращения, кровяной сгусток более плотно фиксирован к париетальной и висцеральной плевре (рис. 2.81).
Для фрагментации сгустка и декортикации легкого использовали биопсийные щипцы и ультразвуковой волновод. В более
поздние сроки (через 10 сут и более после травмы) поступили
22 (38,6 %) пострадавших, причем более половины из них
(12 больных) —позже 3 нед. Именно у этих больных возникли
наибольшие сложности с освобождением легкого от сращений
и удалением сгустка.
Приводим наблюдение успешного удаления свернувшегося
гемоторакса в поздний срок после травмы.
Больная С, 46 лет, поступила 7 марта 2003 г., через 12 сут после травмы. 23 февраля получила удар ножом в грудь слева. Через
5 сут обратилась в районную больницу, был выполнен торакоцентез:
318
Рис. 2.81. Свернувшийся
гемоторакс в поздние
сроки после травмы.
по дренажу выделилось
1100 мл гемолизирован
ной крови. После удаления дренажа дважды при
плевральных пункциях
удаляли по 10 мл крови.
На рентгенограммах со-
хранялось затемнение, и
больная была направлена
в специализированный
стационар. При поступле-
нии состояние средней
тяжести, беспокоят боли
в грудной клетке слева,
одышка, слабость. Ау
скультативно дыхание
слева ослаблено. Слева в четвертом межреберье по среднеключичной
линии рана протяженностью 1 см. На рентгенограмме затемнение
левого гемиторакса до VII ребра. Содержание гемоглобина 92 г/л,
количество эритроцитов 3,3, показатель гематокрита 31 %. Диагноз:
проникающее ножевое ранение груди слева, свернувшийся левосто-
ронний гемоторакс. В экстренном порядке выполнена торакоскопия:
эндоскоп введен слева в пятом межреберье по среднеключичной ли-
нии. Над диафрагмой обнаружена полость, заполненная сгустками
крови объемом до 800 мл. Сзади легкое припаяно к грудной стенке
на уровне девятого межреберья. В десятом межреберье сзади введен
второй торакопорт. Сгустки крови удалены электроаспиратором,
плевральная полость промыта и дренирована. Послеоперационный
период протекал без осложнений. Больная выздоровела.
При позднем поступлении более чем у половины пострадав-
ших (у 13 из 22) эндоскопическое удаление гемоторакса оказа-
лось невозможным и у них пришлось выполнить торакотомию
с плеврэктомией и декортикацией легкого открытым способом.
Таким образом, алгоритм действий при свернувшемся гемо-
тораксе можно представить следующим образом. Диагностика
гемоторакса в ранние сроки после травмы (первые 3 сут) основывается на данных стандартного рентгенологического об-
следования (обзорная рентгенографиия в двух проекциях,
рентгеноскопия, выявление симптома «горки» или косвенных
признаков), получении сгустков и отсутствии жидкой крови
при плевральной пункции. Торакоскопию выполняют по экс-
тренным показаниям. После торакоцентеза фрагментацию и
удаление сгустка осуществляют наконечником электроотсоса.
При поступлении пострадавших в сроки от 3 до 10 сут
после травмы в комплекс рентгенологического обследова
319
ния включают рентгенофункциональные методы, ультразву-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ковое исследование плевральной полости и компьютерную
томографию. Оперативную торакоскопию выполняют по
экстренным показаниям, при диагностических трудностях —
после дополнительного обследования. Во время торакоскопии для удаления сгустков и декортикации применяют специальные инструменты: эндоскопические щипцы и диссек-
торы, специальные устройства для фрагментации сгустка,
ультразвуковые волноводы, лазерный и плазменный скаль-
пель.
Позднее поступление пострадавших (более 10 сут после
травмы) предполагает обязательное комплексное обследова-
ние, включающее рентгенологические методы, ультразвуковое
исследование плевральной полости и компьютерную томографию. Рентгенологически в эти сроки чаще всего выявляют
фрагментированный плеврит. Операцию выполняют только
после полного обследования и уточнения диагноза. Возможно
выполнение торакоскопии с использованием технических
приемов, описанных выше. Обязательно только пальцевое
вскрытие плевральной полости тупым путем. При наличии
выраженных сращений между листками плевры эндоскопические манипуляции следует прекратить и выполнить торакото
мию, во время которой произвести плеврэктомию с декортикацией легкого открытым способом.
2.2.8.4. Извлечение инородных тел из плевральной полости
Инородные тела попадают в грудную полость при проникающих ранениях грудной клетки, инструментальных и эндоскопических лечебных и диагностических вмешательствах, пункциях и дренировании плевральной полости, торакальных опе-
рациях, катетеризации подключичной вены, остеосинтезе ре-
бер, ключиц, грудины, закрытом повреждении костного каркаса груди с формированием свободных фрагментов. Эндо-
скопическое удаление инородных тел из плевральной полости
до последних лет было представлено в литературе в виде отдельных наблюдений [Вишневский А. А. и др., 1997; Calkins С.
et al., 2001; Sing R. et al., 2002]. Однако расширение локальных военных конфликтов с использованием огнестрельного
оружия, а также широкое внедрение в клиническую практику
торакоскопических операций с видеосопровождением заметно
изменили ситуацию. Многие авторы описывают уже по 4—5
случаев успешных эндоскопических экстракций инородных тел
из периферических отделов легких, средостения и плевральной
полости [Уразовский Н. Ю. и др., 1998; LangLazdunski L. et
al., 1997; Brusov P. et al., 1998].
В. Г. Гетьман (1995) приводит следующие показания к эн-
доскопическому исследованию:
320
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025