Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
хеи. У одной больной стеноз трахеи сочетался с большим тра
хеопищеводным дефектом; выполнена резекция пищевода и
пластика его из стенки желудка, стент был извлечен перед
операцией, в дальнейшем в трахее был установлен Тобраз-
ный стент, с которым больная продолжает жить. У другой
больной с переломом шейного отдела позвоночника и тяжелой посттравматической невропатией с параличом верхних и
нижних конечностей был рубцовый стеноз нижней трети трахеи (больная умерла от нарастающей неврогенной кахексии).
У третьего больного со стенозом грудного отдела трахеи мы
были вынуждены удалить стент через 1,5 мес после введения в
связи с выраженным ростом грануляций у дистальных концов
бронхиальных разветвлений стента и нарушением их проходи-
мости. Ограниченное число наблюдений не позволяет нам
высказать свое мнение об эффективности этих стентов.
1.2.5.7. Профилактика Рубцовых стенозов трахеи
Как уже сказано выше, одним из важнейших факторов в раз-
витии рубцовых стенозов трахеи является повышенное давле-
ние на стенку трахеи манжетки интубационной трубки или
трахеостомической канюли. Поэтому у больных, находящихся
на длительной ИВЛ, очень важно строго соблюдать основные
правила, хорошо известные врачамреаниматологам:
• Контролировать давление в манжетке следует не на ощупь,
а с помощью специального манометра;
• Необходимо использовать трубки с широкими манжетками
низкого давления, с двумя манжетками, раздуваемыми по
очереди;
• Обязательно периодически на несколько минут в течение су-
ток снижать давление в манжетке.
• Следует периодически осматривать слизистую оболочку в
области манжетки через бронхофиброскоп и т. д.
Очень важными аспектами профилактики являются санация трахеи и бронхов и адекватное лечение трахеобронхита,
как правило, осложняющего длительную ИВЛ, особенно при
использовании респираторов старых моделей и недостаточной
их дезинфекции.
На наш взгляд, весьма актуален поиск методов профилактики повторного стенозирования трахеи после удаления стента.
Как показал опыт, ингаляции кортикостероидов оказывают
противовоспалительное действие на слизистую оболочку тра-
хеи, но не могут предупредить рецидив стеноза. Основываясь
на предположении, что одной из причин частого развития Рубцовых стенозов у травмированных больных является повышение активности фибробластов после обширных повреждений
органов и тканей, играющее защитнорепаративную роль, мы
191
Рис. 1.109. Аппликация раство-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ра митомицинаС на ложе уда-
ленного из трахеи стента.
Объяснение в тексте.
применили для профилактики рестеноза трахеи у 7 больных противоопухолевый антибиотик митомицинС, который, как известно, угнетает
пролиферацию фибробластов
in vitro. Основанием для использования этого препарата
в клинике явились положи-
тельные результаты его экс-
периментального применения для профилактики развития ларинготрахеальных стенозов
у собак [Eliashar R. et al., 1999] и небольшой клинический опыт
его использования у детей при стенозах после реконструктивных операций на трахее [Ward R. F., April M. M., 1998].
Аппликацию митомицинаС на область стриктуры выполняли после реканализации трахеи перед введением стента, а
также после его извлечения и лазерной коагуляции или механического удаления грануляционных разрастаний в области
его ложа. Через 2 дня производили повторную аппликацию в
том же месте.
Манипуляцию выполняли во время бронхоскопии под об-
щим обезболиванием. Использовали митомицинС («Kyowa»,
Япония) или мутамицин (Великобритания): 1 мг на 1 мл стерильной дистиллированной воды. Смоченные в растворе пре-
парата ватные бронхоскопические тупферы под контролем
оптики подводили к стенозированному участку и прижимали
к стенке трахеи на 5 мин. Одновременно использовали 3—4
тупфера, располагая их по окружности стриктуры (рис. 1.109).
Количество тупферов определялось возможностью продолжения ИВЛ. При возникновении выраженных затруднений вен-
тиляции один из тупферов извлекали. Во время аппликации
«букет» из тупферов несколько раз поворачивали по часовой
стрелке для полного контакта растворенного препарата со
всеми отделами суженной зоны трахеи. Наблюдение за больными и бронхофиброскопический контроль осуществляли в
стационаре вначале через день, потом один раз в 3 дня в тече-
ние первых 2 нед, затем еженедельно. Окончательные резуль-
таты оценивали по истечении 3 мес после извлечения стента
при полной эпителизации зоны стриктуры.
Стенты находились в трахее в течение разных сроков: от
2 нед до 6 мес. Стабилизация просвета трахеи в состоянии
192
компенсированного стеноза (хороший результат) отмечена у 4
пациентов из 7, что позволило им избежать радикальной операции. Из них у 2 были использованы стенты Дюмона и у 2 —
стент «Polyflex».
Приводим наблюдение.
Больная П., 22 лет, поступила 23 сентября 2001 г. с жалобами
на сухой кашель, удушье, стридорозное дыхание, осиплость голоса,
одышку при физической нагрузке, затруднения экспекторации. Диагноз при поступлении: острый ларинготрахеит, аллергический отек
трахеи? Обострение хронического обструктивного бронхита. Бронхиальная астма? 18 августа больная приняла большую дозу снотворного
(суицидальная попытка) и была госпитализирована в реанимационное отделение НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, где
в течение 6 дней находилась на ИВЛ через назотрахеальную интуба
ционную трубку, осложнившейся двусторонней пневмонией. После
экстубации отмечались тяжелая одышка, кашель, затруднения экспекторации, влажные хрипы в легких. После лечения антибиотиками
наступило улучшение, и пациентка выписана 12 сентября в удовлетворительном состоянии с рентгенологическими признаками разрешения пневмонии. Через 8 сут появились сильный сухой кашель,
осиплость голоса. 23 сентября, в день госпитализации, отмечено прогрессирующее затруднение дыхания, появление стридора.
При поступлении состояние больной тяжелое: выраженная одышка в покое, цианоз. При диагностической бронхофиброскопии
24 сентября на границе средней и нижней третей трахеи выявлено
хорошо сформированное рубцовое сужение неправильно концентрической формы диаметром 0,4 см (рис. 1.110, а). Больная переведена в
торакальное отделение, где в тот же день была выполнена трахео
бронхоскопия под общим обезболиванием, стеноз рассечен с помощью неодимового ИАГлазера в постоянном режиме при мощности
60 Вт. Просвет трахеи разбужирован трахеальным тубусом бронхо
скопа до диаметра 1,3 см. Произведена 3минутная аппликация митомицинаС. В стенозированный участок введен эндотрахеальный
стент Дюмона длиной 4 см с внутренним диаметром 12 мм. Нижний
конец стента находился на расстоянии 2 см от бифуркации трахеи.
После операции состояние больной значительно улучшилось, исчезли одышка и цианоз, больная стала активной и практически не
предъявляла жалоб. Воспалительные изменения в дыхательных путях
под влиянием антибактериальной терапии и санационных бронхофиброскопии практически исчезли. Через 18 дней стент был извлечен, так как планировалось проведение радикальной операции. После
удаления стента произведена повторная аппликация митомицинаС на
ложе стента. Диаметр трахеи в области стеноза около 1 см, грануляции незначительные.
При контрольной фибробронхоскопии через 5 сут просвет трахеи
сузился незначительно и сохранял диаметр 0,9—1 см (рис. 1.110, б).
Дыхание оставалось свободным. Решено отложить операцию в связи
с отсутствием признаков нарастающего рестенозирования. Через
3 нед после удаления стента просвет трахеи не уменьшился, воспали-
тельные изменения в области ложа стента минимальные. Больная
выписана из клиники 6 ноября в удовлетворительном состоянии.
1 я - апрк
193
Рис. 1.110. Результаты эндоско-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пического лечения больной П.,
22 лет, с декомпенсированным
Рубцовым стенозом трахеи (а—
в — трахеобронхоскопия в положении больной сидя).
Объяснение в тексте.
При контрольном обследовании через 1 год 8 мес после эндоскопической операции просвет трахеи в области сужения сохраняет диаметр 1 см и больная не ощущает дискомфорта при дыхании (рис.
1.110, в).
Этот результат можно считать стабилизацией стеноза в
компенсированной форме, не требующей оперативного лечения.
Другим примером эффективного лечения митомициномС
является следующее наблюдение.
Больной П., 46 лет, 4 января 2002 г. переведен в нашу клинику
из Московской городской клинической больницы № 36, где в тече-
ние 1,5 мес находился в реанимационном отделении по поводу тяжелой сочетаннои травмы костей таза, грудной клетки и правого плеча,
194
полученной во время дорожнотранспортного происшествия. В течение 2 нед проводили ИВЛ через трахеостомическую трубку, деканю
лирован 2 декабря 2001 г., трахеостома закрылась через 1 нед, а через
19 сут появилось и стало нарастать стридорозное дыхание.
При госпитализации состояние больного тяжелое. Выраженная
одышка в покое, цианоз кожи и слизистых оболочек, сиплый голос.
В экстренном порядке выполнена «жесткая» бронхоскопия под общим обезболиванием. В 2 см от голосовой щели выявлено рубцово
грануляционное сужение трахеи протяженностью около 2 см, диаметром 0,3—0,4 см, слизистая оболочка в области сужения гипереми
рована и отечна, имеются рыхлые грануляции и рубцовые тяжи (рис.
1.111, а). Произведено рассечение рубцовой стриктуры с помощью
С02лазера, бужирование трахеальным тубусом бронхоскопа, в зону
стеноза введен отечественный аналог стента Дюмона длиной 4 см и
диаметром 12 мм. После бужирования и введения стента вентиляция
легких значительно улучшилась. После пробуждения дыхание сво-
бодное, признаков гипоксии нет.
На 6е сутки после стентирования при контрольной трахеоскопии
стент располагается на нужном месте, но на его внутренних стенках
много вязкой мокроты, которую не удалось удалить через фиброскоп. У проксимального конца стента грануляционные разрастания
(рис. 1.111, б), поэтому 16 января стент в плановом порядке был заменен на тонкостенный стент «Polyflex» длиной 5 см с внутренним
диаметром 16 мм. Больной был переведен в травматологическое отделение Московской городской клинической больницы № 36 для
дальнейшего лечения.
Через 8 мес самочувствие больного хорошее, жалоб нет. В плановом порядке стент извлечен, его ложе без грануляций, умеренные
грануляции только в области концов стента (рис. 1.111, в). Выполнена 5минутная аппликация митомицинаС на ложе стента. Повторная аппликация произведена через день. При контрольной трахео
бронхоскопии 7 октября: в верхней трети трахеи сохраняется сужение протяженностью не более 1,5 см, диаметром около 1 см, прокси
мальнее и дистальнее зоны стеноза выявлены разрастания грануляционной ткани, которые коагулированы с помощью неодимового лазера (рис. 1.111, г).
Через 5 мес после удаления стента, по данным контрольной бронхоскопии, на границе верхней и средней третей трахеи определялось
сужение в переднезаднем направлении диаметром около 1 см, в поперечном — около 0,6—0,7 см, слизистая оболочка трахеи полностью
эпителизирована, признаков воспаления не отмечено (рис. 1.111, д).
Пациент ведет нормальный образ жизни, работает, затруднений и
дискомфорта при дыхании не отмечает.
У одного больного в результате лечения стеноз стабилизировался в субкомпенсированной форме, у 2, несмотря на применение митомицинаС, довольно быстро наступил рецидив
стеноза. У всех этих больных была успешно выполнена циркулярная резекция трахеи.
Наш опыт применения митомицинаС у больных с Рубцовыми стенозами трахеи весьма ограничен, что объясняется
очень высокой стоимостью препарата, покупать который боль
195
Рис. 1.111. Этапы эндоскопиче-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ского лечения больного П.,
46 лет, с декомпенсированным
рубцовогрануляционным стенозом трахеи (а, в—д — трахео
бронхоскопия в положении
больного лежа на спине; б —тра
хеобронхоскопия в положении
больного сидя).
Объяснение в тексте.
196
ные вынуждены за собственные деньги. Это не позволяет нам
делать какиелибо окончательные выводы относительно роли
ингибитора фибробластоза в профилактике рестенозов после
эндоскопических операций. Тем не менее экспериментальные
данные и наши первые обнадеживающие наблюдения дают ос-
нования для продолжения исследований в этом направлении.
1.2.6. Эндоскопические операции и пособия
при трахеопищеводных свищах и дефектах
Трахеопищеводные свищи и дефекты (сообщения между трахеей и пищеводом с максимальным диаметром более 1 см)
возникают при распадающихся злокачественных опухолях
пищевода, прорастающих в трахею (реже наоборот), а также
могут образовываться на фоне длительной ИВЛ в результате
пролежня мембранозной стенки трахеи на месте перераздутой манжетки интубационной или трахеостомической трубки или же быть следствием повреждения стенок трахеи и пищевода в момент трахеостомии, интубации или операций на
трахее и пищеводе [Комаров Б. Д. и др., 1981]. Описаны случаи возникновения трахеопищеводных свищей при туберку-
лезе лимфатических узлов средостения, после химического
ожога пищевода, гнойного тонзиллогенного медиастинита,
инородного тела средостения [Червинский А. А., 1963; Пе
рельман М. И., 1972].
Возникновение сообщения между трахеей и пищеводом
резко осложняет течение основного заболевания. Особенно
тяжело оно протекает у больных с декомпенсированными стенозами трахеи, сочетающимися с трахеопищеводными свищами или дефектами. У этих больных нарушения нормального
дыхания сочетаются с аспирацией желудочного содержимого
и развитием аспирационной пневмонии, обрекающей на неудачу любое радикальное оперативное вмешательство. Кроме
того, большой проблемой является адекватное кормление
больных, поскольку парентеральное и зондовое питание не
всегда обеспечивает их энергетические потребности. В задачу
эндоскопического пособия у таких больных входит не только
ликвидация гипоксии, но и обеспечение нормального пита-
ния путем полного (временного) разобщения пищевода и трахеи. Только при этих условиях можно рассчитывать на возможность подготовки больных к сложнейшей хирургической
операции.
Под нашим наблюдением находились 12 больных с трахео-
пищеводными свищами или дефектами, из которых у 4 были
злокачественные опухоли пищевода, в 3 случаях подвергшиеся некрозу после лучевой терапии. У 8 человек трахеопищеводные соустья имели ятрогенный характер, являясь следст
197
вием реанимационных мероприятий, в 6 наблюдениях сочета-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ясь с Рубцовыми стенозами трахеи. У всех больных с целью
разобщения пищевода и трахеи были введены эндотрахеаль
ные стенты, а у 6 человек со стенозами трахеи была выполнена предварительная реканализация. В 4 наблюдениях применены самофиксирующиеся стенты Дюмона, в 5 —тонкостен-
ные стенты «Polyflex» и в 2 — последовательно стенты обоих
типов. Еще у одной больной со стенозом средней трети трахеи и низким обширным трахеопищеводным дефектом вначале был установлен стент Дюмона, а затем Yобразный (бифуркационный) стент Фрайтага, который вскоре был заменен на
Тобразный стент Монтгомери.
1.2.6.1. Особенности реканализации и стентирования трахеи
у больных с трахеопищеводными свищами и дефектами
Все эндохирургические манипуляции у больных с трахеопищеводными соустьями требуют повышенной осторожности.
Трахеопищеводная перегородка вблизи свища, как правило,
истончена, поэтому опасно использовать лазер в непосредственной близости от краев свища: недостаточно контролируемое лазерное излучение может вызвать ожоговый некроз тканей вокруг свища и увеличить его размеры. Это же относится
и к попыткам удаления опухолевых разрастаний в области
трахеопищеводного дефекта. Здесь как нигде важно соблюдать
основное правило бронхоскопической лазерной хирургии: направлять луч лазера только по оси дыхательной трубки, подвергая коагуляции и эвапоризации лишь те образования, которые выступают в ее просвет, и не допускать отклонения луча в сторону стенок трахеи и бронхов.
Введение и установка эндотрахеальных стентов у больных с
трахеопищеводными свищами также требуют повышенной осторожности. Особенно это касается стентов Дюмона, которые
при введении в трахею выталкивают из направителя вслепую.
Если нижний край каудального конца стента в момент установки упрется в дистальный край свища, то при дальнейшем
выталкивании стента он может вызвать линейный разрыв
мембранозной стенки трахеи и трахеопищеводной перегородки. К сожалению, эти опасения вполне реальны.
Приводим наблюдение.
Больная С, 47 лет, переведена из Московской городской клинической больницы № 83 18 июня 1998 г. в тяжелом состоянии, с
явлениями стридора и выраженной дыхательной недостаточности, с
признаками резкого истощения и с наличием гастростомы.
Больная поступила в отделение реанимации Московской городской клинической больницы № 83 15 июня в крайне тяжелом состоянии, без сознания с диагнозом: двусторонняя крупозная пневмония, отек легких. Интубирована оротрахеальной интубационной
198
трубкой и переведена на ИВЛ. Проводилась массивная антибактери-
альная терапия. 21 апреля наложена трахеостома. 7 мая ИВЛ была
прекращена, и больная оставлена на самостоятельном дыхании через
трахеостомическую трубку. Проводили курс лечения постгипоксеми
ческой энцефалопатии, выполняли санационные бронхофиброскопии. 15 мая при очередной бронхоскопии на задней стенке трахеи на
3 см ниже трахеостомы обнаружен трахео пище водный свищ диаметром около 15 мм. 27 мая наложена гастростома по Кадеру. В тот же
день при бронхофиброскопии обнаружено сужение трахеи на уровне
расположения манжетки трахеостомической трубки. 1 июня больная
была деканюлирована, и к 14 июня трахеостомическое отверстие
практически полностью закрылось. На этом фоне у больной отмеча-
лось постепенное прогрессирование стридорозного дыхания.
При трахеоскопии 19 июня на расстоянии 4 см от голосовой ще-
ли в средней трети трахеи обнаружен декомпенсированный рубцово
грануляционный стеноз диаметром 4,5—5 мм (тубус бронхофибро
скопа через сужение не проходит), протяженностью около 2,0 см
(рис. 1.112, а). Сразу за сужением определяется трахеопищеводный
дефект диаметром около 1,5 см (рис. 1.112, б). На уровне дефекта
просвет трахеи сужен за счет образования рубцового тяжа поперек
мембранозной стенки. В области свища гранулематозные разрастания. Дистальные отделы трахеи обычного размера, в просвете брон-
хов обильная слизистогнойная мокрота. Учитывая тяжелое состоя-
ние и истощение больной, наличие аспирационной пневмонии и
гнойного трахеобронхита, в качестве первого этапа лечения решено
выполнить эндотрахеальную реканализацию трахеи с введением эн
дотрахеального стента.
Под внутривенным обезболиванием с миорелаксантами с помощью неодимового ИАГлазера 22 июня произведены эвапорация
Рубцовых тканей и грануляций в области стеноза и бужирование
просвета трахеи тубусом бронхоскопа. В область стеноза введен си-
ликоновый стеноз Дюмона длиной 6 см с внутренним диаметром
13 мм и наружным диаметром 15 мм. При расправлении эндопротеза
возникли значительные затруднения, потребовавшие извлечения его
для повторного введения. После извлечения эндопротеза обнаружен
линейный разрыв мембранозной стенки трахеи протяженностью около 5 см в дистальном направлении от края дефекта (рис. 1.112, в).
Выполнена срочная торакотомия (проф. О. О. Ясногородский).
На всем протяжении выделена трахея, имеется продольный разрыв
мембранозной стенки длиной до 6 см, начиная от трахеопищеводно
го свища; нижняя граница зоны разрыва в 2 см от бифуркации трахеи. Дефект ушит узловыми швами (дексон 3,0). Разобщено трахео
пищеводное соустье. Ушит дефект пищевода.
В течение 3 сут больная находилась на ИВЛ через оротрахеальную
интубационную трубку. Выполняли санационные бронхофиброскопии. 25 июня трубка извлечена, и больная начала дышать самостоятельно. 10 июля во время очередной санационной бронхофиброскопии
обнаружен рецидив трахеопищеводного свища, а 20 июля появилось
затрудненное стридорозное дыхание. 21 июля был диагностирован
рестеноз трахеи диаметром до 3 мм. В тот же день была наложена повторная трахеостома. Стенозированный участок трахеи немного ниже
трахеостомы был расширен браншами зажима. На задней стенке трахеи ниже сужения обнаружен трахеопищеводный свищ диаметром
199
Рис. 1.112. Этапы эндоскопического лечения больной С, 47 лет,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
с декомпенсированным рубцовым стенозом трахеи, осложненным
трахеопищеводным свищом (а—в — трахеобронхоскопия в положе-
нии больной лежа на спине; г — эзофагоскопия).
Объяснение в тексте.
около 1 см. В области свища обильные грануляции, перекрывающие
просвет трахеи. В трахею под контролем бронхоскопа введен Тобразный стент Монтгомери с наружным диаметром 15 мм, нижний конец
проведен за область свища и грануляций.
После введения Тобразного стента восстановились нормальная
фонация и свободное дыхание через нос. При ежедневных санацион
ных бронхофиброскопиях промывали бронхи фурагином и ласольва
ном. В результате повторных санаций отмечены уменьшение явлений
трахеобронхита, нормальная фонация и отсутствие затрудненного
дыхания. При контрольном тесте с проглатыванием раствора метиле
нового синего отмечено очень небольшое подтекание красителя через свищ в дистальные отделы трахеи. Несмотря на это, решено начать прием пищи через рот. При приеме сухой пищи кашля и попер
хивания не возникало, но при проглатывании жидкости появлялось
200
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025