Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
Рис. 1.54. Этапы установ-
ки Тобразной трубки с
помощью тесьмы по Ша
фировскому.
а — тесьма, продетая через
вертикальное и проксимальное колена трубки, опущена
с помощью зажима через
трахеостому в трахею и вытянута через тубус бронхоскопа
наружу; б — дистальное колено трубки проведено с помощью кривого зажима максимально глубоко в трахею;
в — проксимальный конец
трубки погружен в трахеостому и втянут в трахею тракци
ей за оральный конец тесьмы.
свете трахеи и стано-
вится виден через
бронхоскоп, его захватывают бронхоскопическим экстрактором
(«крокодил»; рис. 1.53, в
б) и расправляют в трахее путем осторожной
тракции (рис. 1.53, в).
Одновременно подтя-
гивают трубку за наружное колено, после
чего проводят тубус
бронхоскопа через просвет горизонтальной (внутритрахеальной) ветви трубки и рас-
правляют дистальное колено.
В аналогичных ситуациях (при коротком проксимальном
колене стента) неплохо показал себя метод установки Тобразного стента с помощью тесьмы, предложенный Б. Б. Ша
фировским (1995). Для введения стента один конец прочной
тесьмы продевают через вертикальное и проксимальное коле-
на, опускают с помощью зажима через трахеостому в трахею,
где ее подхватывают бронхоскопическим экстрактором и вытягивают через тубус бронхоскопа наружу (рис. 1.54, а). Дру-
гой конец тесьмы фиксируют зажимом у конца вертикального
колена. Затем дистальный конец стента с помощью кривого
зажима проводят максимально глубоко в дистальную часть
трахеи (рис. 1.54, б). Как только сложенный вместе с наруж-
ным коленом проксимальный конец стента погружается в
81
Рис. 1.55. Нерасправив
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
шийся стент Дюмона в трахее (бронхоскопия в положении больного лежа).
трахеостому, его втягивают в трахею тракци
ей за выведенный через рот конец тесьмы
(рис.
1.54, в).
Несколько сложнее
вводить Тобразный
стент при одинаковых
по длине проксимальном и дистальном коленах. В этих случаях оба
конца горизонтальной
части стента складывают вместе и захватывают кривым зажимом без
зубцов. С помощью зажима их вводят через значительно расширенную трахеостому в просвет трахеи. Конец проксимального колена захватывают бронхоскопическим экстрактором и
подтягивают в краниальном направлении. Конец дистального
колена длинным кривым зажимом проталкивают в трахею по
направлению к бифуркации. Проксимальное колено расправляют в трахее концом тубуса бронхоскопа или бронхоскопическим экстрактором, затем в него вводят тубус бронхоскопа, который продвигают в дистальном направлении и с его помощью
расправляют дистальное колено горизонтальной части стента.
При соответствии размеров трубки диаметру трахеи и трахео
стомы эта манипуляция, как правило, не вызывает затрудне-
ний. Правильное положение трубки контролируют с помощью
жесткого оптического телескопа или бронхофиброскопа.
Извлечение Тобразного стента во всех случаях осуществляли без анестезии путем достаточно быстрого подтягивания
за вертикальное колено стента. Лишь в одном наблюдении
при излишне резкой тракции наружное колено оторвалось от
горизонтальной части и стент был удален с помощью жесткого бронхоскопа и щипцовэкстракторов.
Введение и установка самофиксирующихся стентов Дюмона
и их аналогов. Перед стентированием тщательно измеряют
протяженность реканализированной зоны трахеи и ее диаметр
в наиболее узком месте. Как правило, последний соответству-
ет размеру тубуса, которым выполняли бужирование (12 или
14 мм). От этих параметров зависят размеры стента. Длина
стента должна на 1 см превышать протяженность суженной
зоны трахеи, а его наружный диаметр (без учета длины высту
82
Рис. 1.56. Направитель стентов Дюмона и приспособление для вве-
дения стентов в направитель.
пов) должен соответствовать диаметру разбужированной тра-
хеи. Следует также учитывать, насколько ригидна зона стено-
за и насколько легко она поддается растяжению тубусом. При
очень жестких стенозах всегда имеется риск, что излишне широкий стент не удастся расправить (рис. 1.55). В то же время
слишком узкий стент при мягком стенозе может иметь тен-
денцию к смещению. Таким образом, правильный подбор
стента требует значительного опыта.
Французская фирма «Novatech» выпускает стенты Дюмона
из двух видов силикона: обычного и рентгеноконтрастного.
Их наружный диаметр (без учета выступов) составляет от 9 до
18 мм, длина — от 20 до 110 мм. Отечественные аналоги стента Дюмона отличаются от оригинальных стентов ромбовидной
формой выступов и выпускаются нескольких размеров: внутренний диаметр — от 9 до 15 мм, наружний диаметр (без учета
выступов) — от 11 до 17 мм, длина —от 20 до 60 мм. Укорачивая стент самостоятельно, следует очень тщательно обтачивать
его обрезанный конец, чтобы острые края не травмировали
слизистую оболочку. Лучше всего заказывать стент нужного
размера непосредственно на фирме.
Не располагая фирменными инструментами Дюмона, мы
сконструировали собственный вариант направителя и приспособления для введения в него стентов (рис. 1.56). Направитель
представляет собой тонкостенную металлическую трубку диаметром 10 мм с рукояткой на проксимальном конце и стиле-
том в виде поршня на длинном стержне, которым введенный
в трубку стент выталкивают в трахею. Для введения стента в
направитель применяют вторую, более короткую трубку из
пластмассы с более широким просветом на одном конце и бо
83
Рис. 1.57. Этапы введе-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ния стента Дюмона в на
правитель.
а — сложенный вдоль стент
вводят в широкую часть ко-
роткой трубки; б — трубка
надета узким концом на дис
тальный конец направителя;
в — стент задвигают стержнемтолкателем в направи
тель.
лее узким, соответст-
вующим диаметру на-
правителя, просветом
на другом конце, а также металлический стерженьтолкатель. Про
стерилизованный в растворе глютарового альдегида (препараты сай
декс и гигасепт) стент
складывают вдоль и,
смазав стерильным силиконовым маслом,
вводят в широкий просвет короткой трубки (рис. 1.57, а).
Надев ее узким концом на дистальный конец направителя
(рис. 1.57, б), стержнемтолкателем осторожно задвигают в него
стент (рис. 1.57, в). С помощью стилета, введенного в проксимальный конец направителя, устанавливают стент у его дис
тального края, после чего направитель готов к работе.
Перед введением направителя трахеальный тубус бронхо
скопа под контролем оптики проводят за суженную зону трахеи так, чтобы его срез находился у дистального конца стеноза. В просвет бронхоскопа вводят (вслепую, так как ни один
из оптических телескопов вместе с направителем в тубусе не
помещается) заряженный стентом направитель. Его конец по
заранее сделанной на наружной стенке метке (соответствующей длине трахеального тубуса) устанавливают у среза тубуса
бронхоскопа. Стилетомтолкателем начинают медленно выталкивать стент из направителя, одновременно извлекая тубус
бронхоскопа вместе с направителем (рис. 1.58, а) так, чтобы в
тот момент, когда стент будет полностью вытолкнут из направителя (рис. 1.58, б), концы тубуса и направителя оказались у
проксимального конца суженной зоны, за ее пределами.
В этом случае стент займет всю длину реканализированного
участка трахеи, и концы его будут свисать в просвет неизмененной части трахеи (рис. 1.59, а, б).
84
Рис. 1.58. Этапы введения
стента Дюмона в трахею.
а — выталкивание стента
поршнемтолкателем с одновременным подтягиванием
тубуса бронхоскопа вместе с
фиксированным к нему на
правителем в оральном на-
правлении; б — стент полностью вытолкнут из направи
теля.
Рис. 1.59. Правильное положение стента Дюмона в трахее,
а — оба конца стента немного свисают в просвет неизмененной части трахеи,
не врезаясь в ее слизистую оболочку; б — края проксимального конца стента
не касаются слизистой оболочки (бронхоскопия).
Рис. 1.60. Этап извлече-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ния стента Дюмона
(бронхоскопия).
Край стента захвачен экс-
трактором и ввернут внутрь
(по часовой стрелке) непо-
средственно перед извлече-
нием.
Убедившись с помощью оптики, что стент установлен
правильно (в противном случае, пока он полностью не рас-
правлен, его можно подвинуть экстрактором в ту или дру-
гую сторону), приступают к расправлению стента. В этот мо-
мент вентиляция может быть временно затруднена. Сначала
с помощью сблокированного с оптикой бронхоскопического
экстрактора расправляют проксимальный конец стента, максимально растягивая браншами инструмента стенки стента в
стороны. Можно ввести в просвет стента оптический телескоп и осторожно расправить им сложенные стенки стента.
Как только удается хотя бы частично расправить проксимальный конец стента, в трахеальный тубус вводят тонкий
(6,5 мм) тубус с вставленным в него оптическим телескопом
и под контролем зрения осторожно (есть опасность смещения стента в дистальном направлении!) вводят его в просвет
расправленной части стента. Далее вращательными движениями продвигают тубус до дистального конца стента, стараясь расправить и прижать к стенкам трахеи все выбухающие
участки стента. Удобно использовать для расправления стента баллонный раздувающийся катетер. При достаточно широком стенте, внутренний диаметр которого превышает наружный диаметр трахеального тубуса (12 мм), окончательное
расправление и фиксация стента к стенкам трахеи могут
быть выполнены трахеальным тубусом бронхоскопа, проведенным через просвет стента. Как уже было сказано выше,
оптимальное положение стента, когда оба его конца немного свисают в просвет неизмененной части трахеи, не врезаясь в ее слизистую оболочку (см. рис. 1.59).
Удаление стента Дюмона осуществляли во время бронхоскопии под общим обезболиванием. При этом жестким экстрактором захватывали край стента, сворачивали его по часовой стрелке (рис. 1.60), подтягивали к концу тубуса, частично
86
вводили свернутый конец стента в просвет тубуса и извлекали
вместе с ним.
Введение и установка стентов «Polyflex». Тонкостенные
(0,5 мм) стенты «Polyflex» отличаются от стентов Дюмона
наличием сетчатой основы, покрытой слоем силикона, и
бахромчатыми краями, которые должны препятствовать образованию грануляций у концов стента (см. рис. 1.52). Эти
стенты значительно более эластичные, чем стенты Дюмона, и удерживаются в трахее за счет более плотного прилегания к ее стенкам, повторения контуров трахеи в реканали
зированном участке и шероховатой наружной поверхности.
По краям стента имеются рентгеноконтрастные полоски,
позволяющие контролировать его положение при рентгеноскопии. Фирма «Rusch» (Германия) выпускает стенты
«Polyflex» с внутренним диаметром от 6 до 22 мм, длиной
от 20 до 80 см.
Правильно выбрать стент «Polyflex» по размеру еще
сложнее, чем стент Дюмона. Вопервых, в сложенном или
недостаточно расправленном состоянии стенты «Polyflex»
значительно длиннее, чем в расправленном. Это необходимо принимать во внимание, оценивая длину стента. Вовторых, стенты «Polyflex» удерживаются в просвете трахеи за
счет не шиповвыступов, как стенты Дюмона, а давления
на стенки трахеи, собственной эластичности и особенно деформации в виде песочных часов в области стеноза. Поэтому диаметр стента «Polyflex» должен заведомо превышать
диаметр реканализированной трахеи, а длина расправленного стента должна быть равной длине суженной части трахеи или даже немного меньше. В этом случае стент, полностью не расправившись, будет плотно прилегать к стенкам
реканализированного участка трахеи, повторяя ее рельеф, а
длина его при этом будет немного превышать длину сужен-
ной зоны (рис. 1.61). Так, для реканализированного участка трахеи с диаметром наиболее узкого места 12 мм и протяженностью 5 см подходит стент длиной 5 см с диаметром 16 мм. Не полностью расправившись в середине зоны
сужения и приобретя форму песочных часов, стент в просвете трахеи будет иметь длину около 6 см, и его концы будут располагаться в неизмененных участках трахеи, не врезаясь в ее стенки.
Стенты «Polyflex», как и стенты Дюмона, вводят в про-
свет трахеи с помощью направляющего устройства, входя-
щего в комплект упаковки стента. Устройство состоит из
длинной трубки из пластика и введенного в нее стержня
толкателя с плетеной корзинкой на одном из концов
(рис. 1.62). Стент укладывают в корзинку и медленно затя-
гивают внутрь трубки (рис. 1.63, а). При тракции стент удлиняется и значительно сужается, благодаря чему без боль
87
Рис. 1.61. Правильное положение стента «Polyflex» в трахее,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а — стент, полностью не расправившись в зоне сужения, плотно прилегает к
стенкам реканализированного участка, повторяя его рельеф; при этом его
длина немного превышает длину суженной зоны (схема); б — проксимальный
конец стента (бронхоскопия).
ших усилий входит в трубчатый направитель. Зафиксировав свободный конец стента у края направителя с помощью конусной вставки (рис. 1.63, б), резким движением
выдергивают стилет с корзинкой, оставляя стент на месте.
После введения толкателя тупым концом в проксимальный конец трубчатого направителя система готова к рабо-
те (рис. 1.63, в).
Направитель проводят через трахеальный тубус бронхоско
па, однако принцип установки стента «Polyflex» несколько от-
личается от такового при использовании стентов Дюмона. Ко-
нец направителя с уложенным в нем стентом подводят к са
Рис. 1.62. Устройство для
введения стента «Polyflex»
в трахею («Rusch», Герма-
ния).
Рис. 1.63. Этапы введения
стента «Polyflex» в направи-
тель.
а — уложенный в корзинку
стент затягивают внутрь трубки;
б — свободный конец стента зафиксирован у края направителя
с помощью конусообразной
втулки; в — стилет с корзинкой
удален и вновь вставлен тупым
концом в проксимальный конец направителя.
мои дистальнои точке предполагаемого расположения стента
(у дистального края суженного участка трахеи), полностью
выдвинув из тубуса бронхоскопа (рис. 1.64, а), конец которого
устанавливают у самой проксимальной точки сужения трахеи.
После этого, зафиксировав стерженьтолкатель по отношению
к тубусу бронхоскопа, начинают вытягивать наружную трубку
направителя, оставляя тубус бронхоскопа и стерженьтолка-
тель на месте. Освобождаясь из трубки, стент начинает рас-
правляться с дистального конца (рис. 1.64, б) и к моменту извлечения наружной трубки направителя оказывается полностью расправленным (см. рис. 1.61, а). При необходимости
его можно немного подтянуть в краниальном направлении,
поскольку при тракции он сужается, но невозможно продвинуть дистальнее, так как при попытке проталкивания он, наоборот, расширяется.
Никаких дополнительных усилий по расправлению стента,
как правило, не требуется. При необходимости ввести в тра-
хею стент большого диаметра (20 мм), трубчатый направитель
которого (наружный диаметр 14 мм) не проходит в имеющиеся в наборе бронхоскопа трахеальные тубусы, направитель
вводят в трахею под контролем ларингоскопа, выталкивают из
него стент, а затем интубируют трахею тубусом бронхоскопа и
корригируют положение стента с помощью бронхоскопического экстрактора («крокодил») под контролем зрения.
При сравнении стентов Дюмона и «Polyflex» отмечено,
что введение как тех, так и других технически нетрудно. Однако стенты «Polyflex» более упругие, чем стенты Дюмона, и
S9
Рис. 1.64. Этапы установки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стента «Polyflex» в трахее,
а — дистальный конец направи
теля с уложенным в нем стен
том подведен к дистальному
краю суженного участка трахеи
и полностью выдвинут из тубуса
бронхоскопа;
б — подтягивание наружной трубки направителя при фиксированном внутреннем стержне освобождает стент; при этом стент расправляется с дисталь
ного конца.
при их введении не было случаев затрудненного расправления стента в суженной части трахеи, в то время как расправ-
ление стентов Дюмона даже при минимальном несоответст-
вии их размеров и диаметра реканализованнои трахеи, как
правило, сопряжено с определенными трудностями, требует
применения специальных технических приемов и не всегда
удается при ригидном стенозе (см. рис. 1.55). Кроме того,
тонкие стенки стентов «Polyflex» обеспечивают больший
просвет дыхательных путей, что особенно важно при стенти
ровании бронхов.
Извлекают стенты «Polyflex» тем же способом, что и стенты
Дюмона, ухватив экстрактором за край и сворачивая его ко-
нец в трубочку (рис. 1.65). При этом край стента обычно по-
вреждается, для повторного использования стенты этого типа
практически непригодны.
Введение и установка динамических Yобразных (бифурка-
ционных) стентов Фрайтага. Стенты вводят в трахею под кон-
тролем ларингоскопа, надев их на специальные щипцына
правитель, браншами которых сближают бронхиальные ветви
друг с другом. Введя щипцы с надетым на них стентом в тра
90
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025