Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
Рис. 1.13. Устье правого
верхнедолевого бронха
(бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье верхнедолевого
бронха; 2 — промежуточный
бронх.
Рис. 1.14. Устья сегментарных бронхов верхней
доли правого легкого
(бронхоскопия в положе-
нии больного сидя).
1 — задний (дорсальный, Б,,)
бронх; 2 — верхушечный
(апикальный, Б,) бронх; 3 —
передний (вентральный, Бш)
бронх.
сегментарные бронхи (см. рис. 1.12): медиальный (B
), пе-
VII
редний, или вентральный (Буш)> латеральный (Б1Х) и задний,
или дорсальный (Бх). Иногда медиальный базальный бронх
бывает ветвью заднебазального бронха (рис. 1.19). Параллель-
но сегментарным разветвлениям бронхов, как правило, с их
латеральной стороны, располагаются соответствующие ветви
легочной артерии (рис. 1.20).
Левый главный бронх отходит от трахеи под углом 40—50°.
Он вдвое длиннее правого, но несколько уже. Его диаметр в
31
Рис. 1.15. Трахея, бронхи, крупные сосуды и нервы средостения ни-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
же бифуркации трахеи [Cavaliere S., Beamis J., 1991].
Обозначения те же, что на рис. 1.8.
Рис. 1.16. Ветви правого
главного бронха и легоч-
ные артерия и вена [Cavaliere S., Beamis J., 1991].
21 — правая верхняя легочная
вена. Остальные обозначения
те же, что на рис. 1.8.
32
Рис. 1.17. Устья бронхов
средней и нижней долей
правого легкого (бронхоскопия в положении
больного сидя).
1 — устье среднедолевого
бронха; 2 — устье верхушечного бронха (БУ|); 3—устья
бронхов базальных сегментов.
Рис. 1.18. Устья сегментарных бронхов средней
доли правого легкого
(бронхоскопия в положении больного сидя).
1 —латеральный бронх (Б1У);
2 — медиальный бронх (Бу).
среднем составляет 11 мм. От левого главного бронха на расстоянии 4—4,5 см от бифуркации в переднебоковом направлении отходят короткий верхнедолевой бронх (рис. 1.21), который делится на язычковый бронх с его верхней (Б1У) и нижней (Бу) сегментарными ветвями, и собственный бронх верх
33
Рис. 1.19. Устья базаль
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ных сегментарных бронхов нижней доли правого
легкого (бронхоскопия в
положении больного сидя).
1 — устье переднего базаль
ного бронха (Бу,ц); 2—устье
латерального базального
бронха (Б|Х); 3 — устье заднего базального бронха (Бх);
4 — устье медиального базального бронха (БУц).
Рис. 1.20. Правый нижнедолевой бронх, легочные артерия и вены
[Cavaliere S., Beamis J., 1991].
22 — правая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис.
1.8 и 1.16.
Рис. 1.21. Устье левого
верхнедолевого бронха
(бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье бронха нижней доли; 2 — устье собственного
бронха верхней доли; 3 —
устье нижнеязычкового
бронха (Бу); 4 — устье верх-
неязычкового бронха (Б|У).
Рис. 1.22. Устья сегментарных бронхов верхней
доли левого легкого
(бронхоскопия в положе-
нии больного сидя).
1 — устье язычковых бронхов; 2 — общее устье верхнего и заднего сегментарных
бронхов (Б,, Бп); 3 — устье
переднего сегментарного
бронха (Бш).
ней доли (рис. 1.22), отдающий задневерхушечную ветвь (Б, +
Б„) и переднюю сегментарную ветвь (БП|).
Сзади и сверху к левому главному бронху вплотную примы-
кает дуга аорты (см. рис. 1.15), пульсация которой часто передается на его заднебоковую стенку. Спереди к бронху прилежит ствол и начало правой ветви легочной артерии, которая отделяет его от передней части аортальной дуги. Левая ветвь ле-
гочной артерии очень короткая (2—2,5 см). Она перекидывает
35
Рис. 1.23. Ветви левого главного бронха, легочные артерия и вены
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
[Cavaliere S., Beamis J., 1991].
23 — левая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис.
1.8.
ся через левый главный бронх сверху, огибает начало верхне-
долевого бронха, а затем разветвляется вдоль его задней по-
верхности. На уровне отхождения верхнедолевого бронха к его
передней стенке и передней стенке левого главного бронха тесно примыкает верхняя легочная вена (рис. 1.23), а к первым
2 см его задней стенки прилежит пищевод (см. рис. 1.15).
Чуть ниже устья верхнедолевого бронха на задней стенке
нижнедолевого бронха располагается устье верхнего сегмен-
тарного бронха нижней доли (БУ1). Область отхождения упо-
мянутых бронхов носит название «перекресток бронхов» (см.
рис. 1.12 и 1.24).
Далее нижнедолевой бронх, отдав свою верхнюю ветвь, де-
лится на 3 базальных сегментарных бронха (см. рис. 1.12 и
1.25): передний, или вентральный (Б
задний, или дорсальный (Бх).
), латеральный (Б,х) и
У|П
36
Рис. 1.24. «Перекресток»
бронхов левого легкого
(бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устья бронхов базальных
сегментов нижней доли; 2 —
устье верхнего сегмента
нижней доли (БУ|).
Вдоль латеральной стенки левого нижнедолевого бронха
проходит нижнедолевая ветвь легочной артерии, которая
своими разветвлениями охватывает бронх спереди и сзади
(рис. 1.26). К заднемедиальной поверхности нижнедолевого
бронха в области его разветвления на базальные бронхи примыкает нижняя легочная вена.
Рис. 1.25. Устья базальных сегментов нижней
доли левого легкого
(бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье переднебазального
бронха (Буш); 2 — устье зад
небазального бронха (Бх);
3 — устье латеральноба
зального бронха (Б,х).
37
Рис. 1.26. Левый нижнедолевой бронх и легочные артерии и вены [Cava
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
liere S., Beamis J., 1991].
24 — левая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис.
1.8.
1.1.3. Показания к эндоскопическим операциям на трахее
и бронхах
Показаниями к эндоскопическим операциям являются опухоли и рубцовые стенозы трахеи и крупных бронхов. Это положение нуждается в уточнениях. В первую очередь патологические изменения должны быть доступны для жесткого бронхо
скопа, т. е. локализоваться в трахее, главных, промежуточном
и долевых бронхах. При более глубоком расположении опухоли выполнение операции в ряде случаев возможно, но требует
применения бронхофиброскопа и сопряжено с определенными техническими трудностями.
38
Эндоскопические операции на трахее и бронхах ни в коем
случае не следует противопоставлять классическим открытым
операциям, возможности и радикальность которых неизмеримо выше. Однако в связи со значительно меньшей травматич
ностью эндотрахеальные и эндобронхиальные операции имеют преимущества в следующих конкретных ситуациях.
Эндоскопические операции показаны при экзофитно рас-
тущих доброкачественных опухолях трахеи и крупных брон-
хов, когда их удаление с помощью электрокоагуляционнои
петли или лазера является достаточно радикальным. Это в
первую очередь относится к одиночным папилломам, при ко-
торых после технически правильно выполненного удаления
обычно наступает выздоровление. Эндоскопическим способом могут быть радикально удалены довольно редко встре-
чающиеся эндобронхиальные полипы и опухоли неэпителиального происхождения: фибромы, липомы, фибролипомы
и т. д.
При множественных папилломах гортани, трахеи и круп-
ных бронхов, склонных к рецидивам, эндоскопические операции, хотя и не являются радикальными, но могут считаться
методом выбора, так как классические открытые операции,
как правило, противопоказаны.
Эндоскопические операции могут быть выполнены при от-
носительно редких экзофитно растущих и имеющих хорошо
сформированную ножку так называемых типичных карцинои
дах трахеи и крупных бронхов. При комбинированном (в том
числе интрамуральном) росте опухоли эндоскопическая операция может быть оправдана лишь в качестве первого этапа
лечения при наличии осложнений или у ослабленных пациентов преклонного возраста, у которых радикальная операция
представляет чрезмерный риск.
Эндоскопическая операция может быть использована в ка-
честве паллиативного вмешательства при злокачественных опу-
холях трахеи и главных бронхов в следующих случаях:
4~ При нерезектабельных злокачественных опухолях, вызываю-
щих нарушение проходимости трахеи и крупных бронхов с
симптомами гипоксии, постстенотической инфекции, массивного кровохарканья, неукротимого кашля. В этой ситуации эндоскопическая реканализация трахеи или главного
бронха с последующим введением стента позволяет вывести
больного из критического состояния, устранить асфиксию и
продлить жизнь больного, улучшив качество его жизни, а
также дает возможность в более безопасных условиях провести курс лучевой или химиотерапии.
• При резектабельных злокачественных опухолях главных
или долевых бронхов, когда тяжесть состояния больного,
обусловленная выраженными вентиляционными нарушениями, постстенотической пневмонией или нагноением в
39
обтурированных отделах легкого, не позволяет выполнить
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
радикальную операцию. В этих случаях удаление экзофит
ной части опухоли, восстанавливая дренаж и вентиляцию,
позволяет уменьшить интоксикацию и гипоксию, улучшить
состояние больного и подготовить его к операции.
• При резектабельных злокачественных опухолях крупных
бронхов у лиц преклонного возраста или больных с тяжелой
соматической патологией, состояние которых делает риск
радикальной операции крайне высоким, а также в случае категорического отказа больного от радикальной операции.
Эндоскопическая операция может считаться оправданной в
весьма редких случаях рака in situ, выявленного с помощью
флюоресцентной бронхоскопии, например в процессе контроль-
ного обследования у больных, ранее перенесших пульмонэк
томию или обширную резекцию легкого по поводу рака. В такой ситуации применение метода фотодинамической деструкции или аргонноплазменной коагуляции, как показывают
приведенные ниже данные, дает возможность достаточно радикально избавить больного от опухоли без дополнительного
удаления редуцированной легочной ткани.
Показанием к эндоскопическому хирургическому вмеша-
тельству служат также грануляционные и рубцовые стенозы трахеи и главных бронхов, возникающие после трахеостомии или
длительной интубации трахеи, а также (редко) после резекций
и пластических операций на трахее и крупных бронхах. Эндоскопическая операция при этой патологии показана в следующих случаях:
• При наличии единичных грануляций, нередко возникающих
в трахее в области трахеостомы или у конца трахеостомиче
ской канюли. При этом лазерная эвапорация может быть
вполне успешной и привести к выздоровлению.
• При декомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи, сопро-
вождающихся выраженной дыхательной недостаточностью
и/или гнойным трахеобронхитом, делающим риск радикальной операции чрезмерно высоким. В большинстве подобных
случаев бронхоскопическую реканализацию трахеи выполняют в экстренном или неотложном порядке по жизненным
показаниям и она является этапом подготовки больных к
циркулярной резекции стенозированного участка трахеи.
• При декомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи у боль-
ных, состояние которых требует продолжительного лечения
или реабилитации и не позволяет прибегнуть к радикальному оперативному вмешательству (пациенты с неврологическими последствиями тяжелой черепномозговой травмы,
гнойными осложнениями комбинированных травм или
внутриполостных оперативных вмешательств, истощенные
больные с аспирационной пневмонией при сочетании стенозов с трахеопищеводными свищами или дефектами).
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025