Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
Рис. 1.1. Бронхоскопическая картина в норме. Трахея во время вдоха
(а) и выдоха (б).
плеврального давления в результате сокращения экспиратор-
ных мышц во время выдоха или кашля. Поперечное сечение
трахеи уменьшается при этом на 40 % и более, что позволяет
при том же объеме воздуха увеличить его линейную скорость до 80—120 м/с или почти до 400 км/ч, что составляет
около '/з скорости звука [Macklem P. Т., Wilson N. J., 1965].
Изнутри трахея покрыта слизистой оболочкой, выстланной
многослойным цилиндрическим мерцательным эпителием.
Его ворсинки (рис. 1.2) находятся в состоянии постоянного
синхронного колебания, что обусловливает продвижение слизи
в оральном направлении (рис. 1.3). В подслизистом слое трахеи
проходят кровеносные и лимфатические сосуды и располагаются многочисленные нервы и нервные окончания. Рыхлый
подслизистый слой содержит лимфоидные фолликулы и слизистые железы (рис. 1.4). Наибольшее число крупных желез находится в каудальной части мембранозной стенки. С возрастом
эти железы атрофируются, а слизистая оболочка становится
более тонкой и сухой. При этом контуры хрящей становятся
более рельефными. По мере старения человека гиалиновые
хрящи трахеи обызвествляются и приобретают костную плотность. При этом они деформируются и могут существенно изменять форму просвета трахеи. Возрастная дистрофия эластических волокон снижает тонус трахеальной стенки и уменьшает ее растяжимость. Атрофия мерцательного эпителия, наступающая в результате возрастных изменений и хронического
воспалительного процесса, приводит к нарушению процессов
самоочищения слизистой оболочки трахеи и способствует задержке содержимого трахеи и его инфицированию.
21
Рис. 1.2. Исследование с помощью сканирующего микроскопа. Ворсинки мерцательного эпителия, покрывающие поверхность трахеи и
крупных бронхов.
Рис. 1.3. Ворсинки мерцательного эпителия и покрывающий их слой
слизи, выделяемый слизистыми железами [Morgenroth К., Newhouse M.,
1982].
Снаружи трахея покрыта соединительнотканной (адвенти
циальной) оболочкой (рис. 1.5). Во всех слоях стенки трахеи
располагаются многочисленные артериальные и венозные со-
суды, образующие несколько анастомозирующих между собой
сосудистых сетей.
Постоянными источниками кровоснабжения верхней половины трахеи служат нижние щитовидные артерии, а нижней
половины — бронхиальные ветви нисходящей аорты. Дополнительными артериальными сосудами являются ветви к трахее
от дуги аорты, плечеголовного ствола, подключичных, позвоночных, внутренних грудных и общих сонных артерий, а так-
же от щитошейного и реберношейного стволов. Отток веноз-
ной крови происходит через венозные сплетения, располо-
женные вокруг трахеи и пищевода, в нижнее венозное сплете-
ние щитовидной железы, непарную и полунепарную вены, а
также в бронхиальные, перикардиальные и другие вены, рас-
положенные в средостении [Перельман М. И., 1972].
Отток лимфы из лимфатических капилляров стенки трахеи
происходит в околотрахеальные лимфатические узлы и далее в
яремные, надключичные и преаортокаротидные лимфатические узлы [Жданов Д. А., 1953].
22
Рис. 1.4. Строение стенки трахеи и крупных бронхов [Morgenroth К.,
Newhouse ML, 1982].
1 —реснитчатые клетки; 2 — бокаловидные клетки; 3 — отверстие выводного
протока слизистой железы; 4 — базальные клетки эпителия; 5 — базальная
пластинка; 6 — субэпителиальные сосуды; 7 — гладкомышечные волокна; 8 —
слизистая железа; 9 — серозные эпителиальные клетки; 10 —слизистые эпителиальные клетки.
Иннервацию трахеи осуществляют возвратные гортанные
нервы, ветви верхних гортанных нервов, пограничных симпатических стволов и спинномозговые нервы от С1 до Тпб [Пе
рельман М. И., 1972]. Раздражение ветвей блуждающего нерва
усиливает движение ресничек мерцательного эпителия. Чувст
23
Рис. 1.5. Поперечный срез
трахеи [Перельман М. И.,
1972].
1 — адвентициальная оболочка; 2 — хрящ; 3 — слизистая
оболочка; 4 — подслизистый
слой; 5 — мышечный слой;
6 — слизистые железы.
6 5 4
вительные нервные окончания, воспринимающие механические и химические раздражения, участвуют в кашлевом реф-
лексе, бронхоконстрикции и других рефлекторных реакциях.
Одной из наиболее известных кашлевых (туссогенных) зон
является область бифуркации трахеи.
Различают шейную и грудную части трахеи; длина грудной
части у взрослых в 2 раза больше, чем шейной. Шейная часть
состоит из 6—8 хрящей. При запрокидывании головы назад
число хрящей над грудиной увеличивается, а при наклоне го-
ловы вперед — уменьшается. В соответствии с искривлением
шейного отдела позвоночника трахея в ее начальном отделе
расположена близко к поверхности шеи, находясь на глубине
1—2 см. Здесь переднюю поверхность трахеи охватывает щи-
товидная железа, перешеек которой располагается кпереди от
2—4го хрящевого кольца, а боковые доли спускаются вниз до
5го или 6го кольца. Кроме щитовидной железы, спереди
трахею прикрывают грудиноподъязычная и грудинощито
видная мышцы, за исключением срединной линии, где внутренние края этих мышц расходятся (рис. 1.6). В нижней части
шейного отдела позвоночника трахея располагается более глубоко, находясь на уровне вырезки грудины на расстоянии 4—
5 см от поверхности кожи. Пространство между фасцией, выстилающей заднюю поверхность указанных мышц, и передней
поверхностью трахеи заполнено рыхлой клетчаткой, и в нем
проходят сосуды щитовидной железы: низшая щитовидная ар-
терия (a. thyroidea ima) и венозное сплетение.
Грудная часть трахеи состоит из 10—12 хрящей и начинается на уровне яремной вырезки грудины и сзади соответст
24
Рис. 1.6. Расположение трахеи в средней области шеи [Кишш Ф.,
1962].
1 — межключичная связка; 2 — щитовидное венозное сплетение; 3 — правая
грудинощитовидная мышца; 4 — правая грудиноключичнососцевидная
мышца; 5 —трахея; 6 — перстневидный хрящ; 7 — перстнещитовидная мембрана; 8 — передняя яремная вена; 9 — правая лопаточноподъязычная мышца; 10 — щитовидный хрящ; 11 —правая грудиноподъязычная мышца; 12 —
подъязычная кость; 13—левая грудиноподъязычная мышца; 14—щитоподъ
язычная мембрана; 15 —левая щитоподъязычная мышца; 16 —левая лопаточноподъязычная мышца; 17 — нижний констриктор глотки; 18 — верхняя щитовидная артерия; 19—левая перстнещитовидная мышца; 20—левая грудиноключичнососцевидная мышца; 21 — щитовидная железа; 22 —нижняя
щитовидная артерия; 23 — возвратный гортанный нерв; 24 — общая сонная
артерия; 25—левая плечеголовная вена; 26—левая грудинощитовидная
мышца.
вует верхнему краю III грудного позвонка. Эта часть трахеи
располагается на границе переднего и заднего средостения.
Здесь трахея прикрыта спереди рукояткой грудины, остатками тимуса и сосудами: левой плечеголовной (безымянной)
веной и иногда впадающей в нее самой нижней щитовид-
ной веной (v. thyroidea ima), началом плечеголовного ствола
и частично левой общей сонной артерией и внизу дугой
аорты (рис. 1.7 и 1.8). Нижняя треть трахеи располагается
25
Рис. 1.7. Грудной отдел трахеи и крупные сосуды переднего средо-
стения [Петровский Б. В. и др., 1978].
1 — верхняя полая вена; 2 —левая плечеголовная вена; 3 — самая нижняя щитовидная вена (v. thyreoidea ima); 4 — правая плечеголовная вена; 5—левая
общая сонная артерия; 6 — плечеголовной ствол; 7 — дуга аорты.
наиболее глубоко, и область бифуркации в зависимости от
формы грудной клетки находится на расстоянии 6—12 см от
поверхности кожи. Близость крупных сосудов средостения
(рис. 1.9) проявляется передаточной пульсацией стенки трахеи, хорошо видимой во время эндоскопического исследования.
Справа от грудной части трахеи находятся правый плев-
ральный мешок, верхняя полая вена, правый блуждающий
нерв, который на шее проходит позади трахеи по боковой по-
верхности пищевода, и правая общая сонная артерия. Слева
от трахеи располагаются дуга аорты, левая общая сонная и
подключичная артерии, левый возвратный нерв (рис. 1.10 и
26
Рис. 1.8. Трахея, бронхи, крупные сосуды и нервы средостения выше
дуги аорты [Cavaliere S., Beamis J., 1991].
1 — трахея; 2 — правый главный бронх; 3 — левый главный бронх; 4 — аорта;
5 —правая легочная артерия; 6 —левая легочная артерия; 7 —правый верхнедолевой бронх; 8 — промежуточный и среднедолевой бронхи; 9 —левый верхнедолевой бронх; 10 —левый нижнедолевой бронх; 11—блуждающий нерв;
12 — возвратный гортанный нерв; 13 —пищевод; 15 —верхняя полая вена;
17 —правая плечеголовная вена; 18—левая плечеголовная вена; 19 —
плечеголовной ствол; 20 — левая общая сонная артерия.
1.11). Общие сонные артерии несколько выше яремной вырезки грудины отклоняются в сторону от трахеи, причем левая отходит несколько дальше. Промежуток между сосудами и
трахеей заполнен рыхлой клетчаткой, содержащей околотра
хеальные лимфатические узлы и сосуды.
Сзади трахея прилегает к пищеводу, который в области
шеи несколько отклоняется влево и образует вместе с трахеей,
сбоку от нее, желобок — sulcus tracheooesophageus. В этом же-
лобке проходит левый возвратный нерв, вдоль которого рас-
полагаются лимфатические узлы.
27
Рис. 1.9. Трахея, бронхи,
крупные сосуды и нервы
средостения на уровне дуги аорты [Cavaliere S.,
Beamis J., 1991].
16 —непарная вена. Остальные обозначения те же, что
на рис. 1.8.
Рис. 1.10. Фронтальный
срез трахеи и бронхов —
вид спереди [Cavaliere S.,
Beamis J., 1991].
14 — щитовидная железа.
Остальные обозначения те
же, что на рис. 1.8.
28
Рис. 1.11. Фронтальный
срез трахеи и бронхов —
вид сзади [Cavaliere S.,
Beamis J., 1991].
Обозначения те же, что на
рис.
1.8 и 1.10.
1.1.2.2. Анатомия крупных бронхов
Киль трахеи разделяет ее на главные бронхи, которые в свою
очередь разветвляются на долевые, сегментарные, субсегмен-
тарные и более мелкие бронхи (рис. 1.12). Правый главный
бронх отходит под углом 20—30° к оси трахеи, являясь как бы
ее продолжением. Его длина у взрослых в среднем составляет
2,5 см, а максимальный диаметр—13 мм. На латеральной
стенке правого главного бронха в 2 см от бифуркации располагается устье верхнедолевого бронха (рис. 1.13). Его длина не
превышает 1,0—1,5 см, и он делится на 3 сегментарных бронха: верхушечный (апикальный, Б,), задний (Бп) и передний
(Б1П). Иногда вместе с передним бронхом от верхнедолевого
отходит так называемый подмышечный (аксиллярный) бронх,
но чаще он бывает ветвью переднего сегментарного бронха
(рис. 1.14).
Вплотную к передней стенке правого главного бронха примыкает правая легочная артерия, ветви которой сопровождают
спереди правый верхнедолевой бронх (рис. 1.15), а через его
верхний край сзади наперед перекидывается непарная вена,
впадающая в верхнюю полую вену (см. рис. 1.9). Легочная ве
29
Рис. 1.12. Разветвления трахеи и бронхов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
1 — правый нижнедолевой бронх; 2 — среднедолевой бронх; 3 —
промежуточный бронх; 4 — правый главный бронх; 5 — правый верхнедоле-
вой бронх; 6 — трахея; 7 — верхняя ветвь левого верхнедолевого бронха; 8 —
левый верхнедолевой бронх; 9 — нижняя (язычковая) ветвь левого верхнедолевого бронха; 10 — левый нижнедолевой бронх. Буквами обозначены сегментарные и субсегментарные бронхи в соответствии с классификацией К. Oho,
R. Amemiya (1984).
на расположена несколько ниже и не контактирует с правым
главным бронхом, но ее задняя сегментарная ветвь огибает
снизу и сзади правый верхнедолевой бронх (рис. 1.16).
После отхождения верхнедолевого бронха правый главный
бронх переходит в промежуточный, от которого кпереди отходит бронх средней доли и почти напротив него — верхний сегментарный бронх (BVi) нижней доли (см. рис. 1.12 и 1.17).
Среднедолевой бронх разделяется на латеральный (Б|У) и ме-
диальный (Бу) сегментарные бронхи (рис. 1.18). Продолжаю-
щийся далее бронх нижней доли вскоре делится на базальные
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025