Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
Рис. 1.85. Этапы комбинированной эндоскопической резекции лейо
миомы левого главного бронха у больного Н., 54 лет (а—в —трахео
бронхоскопия в положении больного лежа на спине), и результат через 1 год после операции (г — бронхоскопия в положении больного
сидя: видна умеренно выраженная рубцовая деформация в области
шпоры левого верхнедолевого бронха).
ло 1,5 см без четких границ (рис. 1.86, а). Просвет трахеи сужен не-
значительно. Киль трахеи острый, подвижный. В главных и долевых
бронхах обоих легких мокроты и признаков воспаления нет. Просве-
ты бронхов не изменены, архитектоника не нарушена. При биопсии
диагностирована зернистоклеточная миобластома. Выполнена циркулярная резекция 4 см трахеи с формированием анастомоза конец в
конец из шейного доступа (проф. О. О. Ясногородский). Гистологи-
ческая картина резецированной опухоли соответствует данным био-
псии. При контрольной трахеобронхоскопии 18 марта анастомоз
полностью проходим. Видны просвечивающие через слизистую оболочку швы. Сужения трахеи нет (рис. 1.86, б).
Плазмоцитома — весьма редкая опухоль дыхательных путей.
Многие авторы [Алексеев Г. А., 1990; Hasleton P. S., 1996] рас-
сматривают ее как локальное проявление миеломной болезни.
131
а б
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 1.86. Зернистоклеточная миобластома (опухоль Абрикосова) на
мембранозной стенке трахеи у больного Д., 16 лет (а), и результат через 2 мес после циркулярной резекции трахеи (б) (трахеобронхоско
пия в положении больного сидя).
Более известны плазмоцитомы носоглотки, которые называют фарингиомами [Ваккер А. В., 2001]. В настоящее время
принято деление миелом на два основных гистологических типа: зрелые и незрелые, или дифференцированные и недифференцированные. Клинические проявления зависят от степени
зрелости опухоли. Зрелые (дифференцированные) плазмоцитомы в течение ряда лет протекают как доброкачественные, но
со временем могут приобретать черты агрессивного роста и на-
клонность к метастазированию. Мы оперировали больного с
плазмоцитомой трахеи, которая выглядела как экзофитное образование диаметром около 1 см на относительно нешироком
основании, исходящее из мембранозной стенки средней трети
трахеи (см. рис. 1.74, а). Опухоль имела красноватый цвет,
плотноэластическую консистенцию, на ее поверхности были
видны множественные сосуды. Последнее обстоятельство и
связанная с ним опасность кровотечения послужили причиной отказа от предварительной биопсии опухоли, которую по
внешнему виду мы расценили как карциноид. Опухоль удалена диатермической петлей, ее основание коагулировано не
одимовым ИАГлазером (см. рис. 1.74, б—г). Диагноз дифференцированной плазмоцитомы был установлен после гистологического исследования удаленной опухоли, которое показало,
что опухоль была удалена в пределах здоровых тканей. При
контрольном обследовании через 9 лет признаков рецидива
опухоли не обнаружено (см. рис. 1.74, д).
Опухолеподобные образования в дыхательных путях также
могут явиться показанием к эндоскопической операции. Так,
132
Рис. 1.87. Множественные гра-
нулемы трахеи в области расположения интратрахеальной ин
тубационной трубки у больного
К., 36 лет, с рубцовогрануля
ционным стенозом трахеи (тра
хеобронхоскопия в положении
больного сидя).
в области трахеостомы, в
культе бронха после резекции легкого или у концов
эндотрахеальных трубок и
стентов нередко встречаются
грануляционные разрастания
(рис. 1.87), а у больных со
свищевой формой туберкулезного бронхоаденита обильные
опухолевидные грануляции часто возникают в области свища.
В обоих случаях их можно легко и бескровно удалить лазером
[Филиппов В. П. и др., 1986]. Авторы применили С02лазер
для прижигания опухолеподобных инфильтратов на стенке
трахеи и главных бронхов при склероме — редком в наше время хроническом инфекционном заболевании слизистой обо-
лочки дыхательных путей, возбудителем которого является палочка Фриша—Волковича (Klebsiella rhinoscleromatis). Склеро-
ма, как правило, начинается с носовых ходов и распространяется на носоглотку, верхние дыхательные пути и трахею, где
чаще локализуется в области бифуркации. Проявляется склерома бурокрасными разрастаниями на слизистой оболочке,
которые, уплотняясь, приобретают хрящевую консистенцию.
В последующем они превращаются в рубцы, грубо деформирующие слизистую оболочку и вызывающие развитие стенозов трахеи. По данным В. П. Филиппова и соавт. (1986), использование лазерного излучения при этом заболевании дает
выраженный, хотя и временный, лечебный эффект. Своего
опыта в диагностике и лечении склеромы мы не имеем.
Описано также применение лазера при локализованных
опухолеподобных формах амилоидоза — так называемых ами-
лоидных опухолях трахеи [Cavaliere S., Beamis J., 1991]. Пато-
генез амилоидоза трахеи до конца не выяснен. Возможно, он
является следствием хронических воспалительных заболеваний
легких, сопровождающихся повышением содержания в тканях
интерлейкинов и белков острой фазы, являющихся предшественниками амилоида [Hasleton P. S., 1996]. Лазерное излучение
довольно легко эвапорирует скопления амилоидных масс (рис.
1.88), но полностью очистить от них трахею при распростра-
ненном амилоидозе весьма непросто. Возможно, при ограниченной форме результаты могут быть хорошими.
133
Рис. 1.88. Амилоидная опухоль трахеи (а) и непосредственный ре-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
зультат лазерной эвапорации амилоидных масс (б) [Cavaliere S.,
Beamis J., 1991].
Остеохондропластическая трахеопатия — патология очень
редкая, но достаточно хорошо известная профессиональным
бронхологам благодаря описаниям во многих классических руководствах [Лукомский Г. И. и др., 1982; Лукомский Г. И., Овчинников А. А., 1985; HuzlyA., 1960; Lemome J. M., 1983; Cavaliere S., Beamis J., 1991]. При этом заболевании в стенке трахеи
наблюдаются локализованные отложения кальцифицирован
ных масс, существенно нарушающие ее проходимость. Основные жалобы больных связаны с наличием постоянного кашля
со скудной вязкой мокротой. Кашель имеет металлический,
дребезжащий оттенок. У одной из наблюдавшихся нами
4 больных заболевание проявлялось осиплостью голоса, что заставило ее обратиться к оториноларингологу, который и запо-
дозрил патологические изме-
нения в трахее. Диагноз устанавливают во время бронхоскопии. В типичных случаях
на слизистой оболочке трахеи
обнаруживают множественные
белесоватые остроконечные
бугорки, покрытые истонченной и гиперемированной сли
Рис. 1.89. Трахея больного с ос
теопластической трахеопатией
(собственное наблюдение).
Объяснение в тексте.
134
а б
Рис. 1.90. Трахея больного со стенозирующей остеопластической
трахеопатией (а) и после (б) эндоскопической лазерной эвапориза
ции кальцификатов [Cavaliere S., Beamis J., 1991].
зистой оболочкой, легко кровоточащей при дотрагивании (рис.
1.89). При инструментальной пальпации ощущается характер-
ный скрежет. Взять биоптат можно только жесткими кусачками, да и то с трудом: инструмент не удается закрыть, его бран
ши соскакивают с бугорка, который почти невозможно ото-
рвать от стенки трахеи. Иногда наряду с мелкими бугорками
обнаруживают большие окостеневшие конгломераты, значительно выдающиеся в просвет трахеи. Аналогичные образова-
ния могут локализоваться и в главных бронхах. Помочь таким
больным практически невозможно, так как специфического лечения нет, а удалить такие конгломераты технически очень
трудно. При значительном нарушении проходимости трахеи
A. R. S. Flemming и соавт. (1980) смогли удалить часть наиболее
крупных образований путем многоэтапного скусывания во время трахеоскопии, a S. Cavaliere и J. Beamis (1991) в своем атласе
привели примеры частичной резекции кальцинатов с помощью
неодимового ИАГлазера (рис. 1.90). Мы произвели одну по-
пытку удаления кальцификата в стенке трахеи с помощью неодимового ИАГлазера, но она практически оказалась безус-
пешной.
1.2.1.4. Результаты эндоскопических резекций
при доброкачественных опухолях трахеи и бронхов
Непосредственные результаты у всех больных с доброкачест-
венными опухолями были хорошими. После резекции опухо-
лей в осложненных случаях быстро исчезли признаки дыха-
тельной недостаточности, стридор, купировались ателектазы и
ателектатические пневмонии. Смертельных исходов не было.
135
Умеренные и средней интенсивности кровотечения, останов-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ленные эндоскопическими методами (временная тампонада
бронха, введение sаминокапроновой кислоты или дицинона),
отмечены у 5 больных (у 3 при использовании С02лазера).
В 2 наблюдениях активировалась обструктивная пневмония,
что потребовало назначения массивных доз антибиотиков и
повторных санационных бронхоскопий. Лишь у одного больного с остеохондропластической трахеопатией отчетливого
положительного эффекта не было.
Отдаленные результаты (на протяжении 2 лет и более) прослежены после 37 операций. Рецидивы опухолей отмечены
после 12 (32,4 %), в основном у больных с множественными
папилломами. У больных с неэпителиальными опухолями рецидивировали хондрома (у 1) и нейрофибромы (у 2), которые,
по всей вероятности, были удалены не полностью. Наши результаты, хотя и уступают данным М. А. Русакова (1999), тем
не менее подтверждают высказанную им мысль о радикальности эндоскопических операций у большинства больных с доброкачественными опухолями трахеи и бронхов.
Справедливости ради следует отметить, что основная масса
рецидивов наблюдалась после операций, проведенных в период освоения лазерной техники. В последние годы число реци-
дивов сократилось, что мы связываем с накоплением опыта и
приобретением высококачественной аппаратуры.
1.2.2. Реканализация трахеи и бронхов
при злокачественных опухолях легких
Если при некоторых доброкачественных опухолях трахеи и
бронхов эндоскопические операции могут считаться радикальными, то при злокачественных опухолях они всегда носят
паллиативный характер и могут быть оправданными только
при наличии абсолютных противопоказаний к классическим
открытым операциям. Такие противопоказания возникают в
двух случаях: при нерезектабельных распространенных фор-
мах рака и при тяжелом соматическом состоянии больных,
обусловленном осложнениями опухоли, преклонным возрас-
том или интеркуррентными заболеваниями. В этих ситуациях
можно говорить лишь о частичной резекции опухоли или, что
вернее, о реканализации трахеи или бронха.
1.2.2.1. Характер злокачественных новообразований трахеи
и бронхов
Все злокачественные опухоли крупных дыхательных путей, и в
первую очередь трахеи, можно разделить на первичные и вторич-
ные. Согласно классификации ВОЗ 3го издания [Travis W. D.
136
et al., 1999], выделяют 9 групп первичных эпителиальных злокачественных опухолей легких, которые включают опухоли
трахеи и бронхов. К ним в настоящее время относят и те опухоли, которые ранее считали доброкачественными или лишь
«потенциально злокачественными» (карциноиды, мукоэпидер
моидная и аденокистозная карцинома) и объединяли под общим названием «аденомы» [Перельман М. И. и др., 1981].
Приводим фрагмент этой классификации.
Гистологическая классификация эпителиальных злокачественных опухолей легких
1. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак (карцинома).
1.1. Папиллярный рак.
1.2. Светлоклеточный рак.
1.3. Мелкоклеточный рак.
1.4. Базалоидный рак.
2. Мелкоклеточный рак
2.1. Комбинированный мелкоклеточный рак (вариант).
3. Аденокарцинома.
3.1. Ацинарная аденокарцинома.
3.2. Папиллярная аденокарцинома.
3.3. Бронхиолоальвеолярная аденокарцинома.
3.4. Солидная аденокарцинома с образованием слизи.
3.5. Аденокарцинома смешанного строения.
3.6. Особые формы (варианты).
3.6.1. Высокодифференцированная фетальная аденокарцинома.
3.6.2. Слизистая (коллоидная) аденокарцинома.
3.6.3. Слизистая цистоаденокарцинома.
3.6.4. Перстневидноклеточная аденокарцинома.
3.6.5. Светлоклеточная аденокарцинома.
4. Крупноклеточный рак.
4.1. Крупноклеточный нейроэндокринный рак.
4.2. Базалоидный рак.
4.3. Лимфоэпителиомоподобный рак.
4.4. Светлоклеточный рак.
4.5. Крупноклеточный рабдоидный рак (с фенотипом миосарко
мы).
5. Железистоплоскоклеточный рак.
6. Рак с полиморфными саркоматоидными или саркоматозными элементами
6.1. Рак с веретенообразными и/или гигантскими клетками.
6.2. Карциносаркома.
6.3. Легочная бластома.
6.4. Прочие формы.
7. Карциноидная опухоль (карциноид).
137
7.1. Типичный карциноид.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
7.2. Атипичный карциноид.
8. Рак бронхиальных желез (типа рака слюнных желез).
8.1. Мукоэпидермоидный рак.
8.2. Аденокистозный рак.
8.3. Прочие формы.
9. Неклассифицируемый рак.
Нередко опухоли имеют смешанное гистологическое строе-
ние и не могут быть отнесены к строго определенному морфологическому типу.
Плоскоклеточный рак и аденокарциномы являются самыми
частыми злокачественными опухолями бронхов. Начинаясь,
как правило, в области сегментарных, субсегментарных и бо-
лее мелких бронхов, по мере роста они проникают в доле-
вые и главные бронхи, т. е. «централизуются». Опухоли, приблизившиеся к бифуркации трахеи менее чем на 2 см или
прорастающие ее (ТЗ и Т4 по классификации TNM), считают нерезектабельными и, хотя отдельные хирурги у молодых
пациентов пытаются выполнять расширенные пневмонэкто
мии с резекцией бифуркации, в широкой онкологической
практике такие операции не приняты. Реже встречающиеся
центральные формы низкодифференцированных опухолей, к
которым в первую очередь относят различные варианты мел-
коклеточного рака, согласно современным представлениям,
относительно редко подлежат оперативному лечению. Больные с нерезектабельными опухолями главных бронхов и бифуркации трахеи и составляют значительную часть пациентов, которым показаны паллиативные эндоскопические операции. При резектабельных опухолях главных или долевых
бронхов у больных с выраженным гнойным трахеобронхи
том или ателектатической пневмонией эндоскопическую операцию выполняют в качестве подготовки к последующему
радикальному хирургическому вмешательству.
Первичный рак трахеи встречается значительно реже и
составляет, по данным И. В. Давыдовского [цит. Петровский Б. В. и др., 1978], 0,1—0,2% от всех злокачественных
новообразований и почти 50 % от всех опухолей трахеи. Эти
опухоли чаще наблюдают у мужчин в возрасте старше 40 лет.
Локализуются они главным образом на боковых и на задней
стенках трахеи и растут несколько медленнее, чем аналогичные опухоли бронхов. При ранней диагностике их можно удалить с применением одного из вариантов резекции трахеи, а в
далеко зашедших случаях они вызывают стеноз трахеи, который требует эндоскопической реканализации.
Опухоли, объединяемые ранее под названием «аденомы»,
локализуются преимущественно в крупных бронхах и трахее.
138
Чаще других в трахее встречается аденокистозныи1, или желе
зистокистозный, рак — злокачественная эпителиальная опухоль характерного криброзного строения. Она составляет 20—
35 % от всех форм рака трахеи [Трусов О. А. и др., 1997]. Гистологически аденокистозныи рак характеризуется высоким
ядерноцитоплазматическим соотношением в клетках опухо-
ли, криброзными и микрокистозными структурами и спосо-
бен прорастать вдоль стенки и через хрящ в окружающую
ткань. Эта опухоль встречается только в трахее и крупных
бронхах и выглядит как полип или кольцо плотной консистенции белого или серорозового цвета. Нередко наблюдаются формы с инфильтративным ростом, захватывающие стенки
трахеи на значительном протяжении и распространяющиеся
на главные бронхи. Высокодифференцированные аденоки
стозные карциномы, отличающиеся расположением клеток в
виде ветвящихся цилиндров, розеток или трубок, напоминающих пчелиные соты, иногда называют цилиндромами. Ранее
эту опухоль в связи с ее медленным прогрессированием относили к доброкачественным, но изза склонности к инфильтрирующему росту и метастазированию в настоящее время ее
рассматривают среди злокачественных новообразований, требующих радикального оперативного лечения. При распространенных формах временный эффект могут дать лучевая терапия и паллиативная эндоскопическая резекция.
Такую же трансформацию претерпели взгляды специалистов на опухоли, развивающиеся из низкодифференцирован
ных нейроэндокринных эпителиальных клеток Кульчицкого, — карциноиды. Эти опухоли, иногда встречающиеся также
в желудочнокишечном тракте, составляют почти 4,5 % от
всех опухолей легких [Бирюков Ю. В., 2000]. Легочные карциноиды, как правило, растут в крупных бронхах, но могут располагаться и в трахее, чаще встречаясь у молодых женщин.
По гистологическому строению они очень разнообразны; соответственно различаются и их клинические особенности. Для
так называемых типичных высокодифференцированных кар
циноидов характерны медленный неинвазивный рост и отсутствие склонности к метастазированию. По своим характеристикам они действительно похожи на доброкачественные опу-
холи. Однако такой вариант карциноидов встречается относительно редко; чаще наблюдаются атипичные карциноиды различной степени, которые в своем крайнем низкодифференци
рованном варианте напоминают мелкоклеточный рак. Эти
карциноиды склонны к более быстрому росту и могут мета
стазировать, хотя и несколько медленнее, чем классические
злокачественные опухоли легких [Бирюков Ю. В., 2000]. По
Его иногда называют аденоиднокистозным раком.
139
этому в настоящее время карциноиды считают злокачествен-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ными опухолями.
Карциноиды относят к апудомам, т. е. опухолям из АПУД
системы, способным к выработке пептидных гормонов и биогенных аминов. При биологически активных карциноидах
трахеи и бронхов могут отмечаться так называемые карцино
идные кризы, развивающиеся при выбросе в кровь серотони
на. При таких кризах повышается АД, развивается тахикардия, появляются чувство жара, потливость, гиперемия кожи
лица и тела. Однако этот синдром наблюдается далеко не во
всех случаях; значительная часть карциноидов трахеи не имеет клинических симптомов, лишь иногда проявляясь кашлем
и еще реже — кровохарканьем. При трахеоскопии опухоль выглядит как солитарное округлое образование с гиперемиро
ванной поверхностью, иногда напоминающее вишню. При
биопсии таких опухолей может возникать выраженное кровотечение. Карциноиды чаще растут в толще стенки трахеи или
вне ее, их внутрипросветная часть составляет лишь часть этого «айсберга». Однако встречаются и опухоли с преимущественно экзофитным ростом, подвижные, на хорошо выраженной ножке. Подавляющее большинство карциноидов, особенно имеющих атипичное строение, требует радикального оперативного лечения. Исключение составляют опухоли с хорошо сформированной ножкой, а также типичные карциноиды
у пожилых больных или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, делающими риск радикальной операции чрезмерно высоким. В этих единичных случаях возможно
эндоскопическое удаление опухоли с последующим диспансерным наблюдением за больным.
Кроме эпителиальных злокачественных опухолей, в трахее
и крайне редко в крупных бронхах встречаются неэпителиальные опухоли — саркомы. Эти опухоли чаще локализуются в
области бифуркации трахеи, могут иметь характер веретено и
круглоклеточных. Еще реже встречаются ангио, лейо, лим
фо, хондро и ретикулосаркома, а также ретикулоэндотелио
ма, гемангиоперицитома, гемангиоэндотелиома, злокачественная нейрофиброма [Перельман М. И., 1972]. При своевременной диагностике этих опухолей показана радикальная операция: чаще всего циркулярная резекция трахеи или один из
вариантов резекции бифуркации [Петровский Б. В. и др.,
1978]. Саркомы редко имеют экзофитный рост, и в нерезекта
бельных случаях возможно лишь стентирование трахеи.
Вторичные опухоли трахеи и бронхов. Нередко на трахею
распространяются злокачественные опухоли из соседних анатомических структур: гортани, пищевода, щитовидной железы, медиастинальных лимфатических узлов. Иногда в трахее
или в крупных бронхах обнаруживают метастазы злокачественных опухолей легких, почек и других органов. Это, как
140
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025