Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
• При декомпенсированных или субкомпенсированных Рубцовых стенозах трахеи большой протяженности (более 8—
9 см), наличии нескольких стенозов или участков трахеома
ляции на разных уровнях трахеи, а также рецидивирующих
стенозов после перенесенных ранее хирургических вмешательств на трахее, делающих ее мобилизацию и резекцию
практически невозможной.
1.1.4. Эндоскопы, видеооборудование
и эндохирургические инструменты
Для эффективного и безопасного выполнения эндоскопиче-
ских операций на трахее и крупных бронхах в первую очередь
необходим жесткий инжекционный бронхоскоп с набором
линзовых оптических трубоктелескопов. В настоящее время
применяют жесткие бронхоскопы с освещением двух типов:
проксимальным (отраженным зеркалом) и дистальным, передаю-
щимся по световоду, расположенному внутри тубуса. Дисталь
ное освещение более яркое, такие бронхоскопы целесообразно
использовать для осмотра и диагностики. Однако для хирурги-
ческих вмешательств они менее удобны: при возникновении
кровотечения кровь, как правило, попадает на конец светопро
водящего стекловолоконного жгута, расположенного у дисталь
ного конца тубуса. Освещенность операционного поля при
этом резко ухудшается. Этого не происходит при использовании бронхоскопов с проксимальным типом освещения. Фирма
Рис. 1.27. Набор трубок и оптических инструментов дыхательного
бронхоскопа («К. Storz», Германия).
41
Рис. 1.28. Операционный лазерный бронхоскоп Шапшея («К. Storz»,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Германия) с дополнительными каналами для проведения лазерного
световода и аспирационного катетера.
1 — вращающийся коннектор для анестезии; 2 — дефлектор для светового кабеля; 3 — каналы для аспиратора и лазерного световода; 4 — инжекционный
адаптер.
Рис. 1.29. Операционный бронхоскоп Дюмона («Efer», Франция).
42
Рис. 1.30. Лазерный бронхоскоп, модель 781 («Sharplan Lasers, inc.»).
«К. Storz» (Германия) выпускает бронхоскопические тубусы обоих типов с наружным диаметром 7,5, 8,5 и 9,5 мм и трахеальные
тубусы с проксимальным освещением диаметром 12 и 14 мм, через которые удобно производить операции на трахее (рис. 1.27).
Фирма «К. Storz» выпускает лазерный бронхоскоп, имеющий специальный канал для проведения гибкого световода
(рис. 1.28). Его применяют многие американские и немецкие
бронхологи (S. Shapshay, L. Frightag). Французские, итальянские, испанские и некоторые американские хирурги (J.F. Du
mon, A. Corsini, S. Cavaliere, P. DiasJemenez, J. Beamis) пред-
почитают работать с операционным бронхоскопом Дюмона
производства французской фирмы «Efer» (рис. 1.29). Эти эндо-
скопы бесспорно имеют определенные преимущества, но в нашу
страну они не поступали и опыта работы с ними мы не имеем.
Для работы с С02лазером, излучение которого не переда-
ется по гибким световодам, необходим специальный бронхо-
скоп, который снабжен так называемой лазерной головкой с
рукояткой, управляющей направлением лазерного луча. Мы
использовали такой лазерный бронхоскоп (модель 781) фирмы «Sharplan Lasers, inc.» (рис. 1.30).
Наряду с жесткими бронхоскопами необходим гибкий
бронхофиброскоп (рис. 1.31), с помощью которого можно уда-
лять новообразования из долевых и сегментарных бронхов,
особенно отходящих под углом (например, из верхнедолевых
бронхов). Для оперативных вмешательств лучше использовать
эндоскопы с широким (2,8 мм) каналом. Можно также прово-
дить через канал бронхофиброскопа лазерные и электроинст
43
Рис. 1.31. Бронхофиброскоп BF1T30 («Olympus», Япония) с диамет-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ром рабочего канала 2,8 мм.
рументы и пользоваться им как оптическим направителем.
Следует лишь помнить, что при сильном изгибе лазерного световода в канале бронхофиброскопа может сломаться его кварцевый стержень, оболочка световода прогорит, а с ней и канал,
и тубус фиброскопа; это полностью выведет из строя дорого-
стоящий прибор. С помощью бронхофиброскопа удобнее вводить гемостатические растворы при кровотечении и промывать
дыхательные пути в конце операции. Бронхофиброскоп при
этом проводят через тубус жесткого бронхоскопа.
Наряду с этим в опытных руках мелкие эндобронхиальные
новообразования могут быть с успехом коагулированы лазером и через гибкий бронхофиброскоп под местной анестезией. Это подтверждает большой опыт японских бронхологов
[Oho К., Amemiya R., 1984]. Однако такие вмешательства требуют надежной премедикации и обезболивания, большой осторожности и хорошего сотрудничества с пациентом.
У нас сформировалось особое отношение к видеобронхо
скопам, которые в настоящее время получили очень широкое
распространение, особенно в Японии и США. Мы имеем
опыт работы с лучшими на сегодняшний день видеосистемами фирм «Olympus»,«Fujinon» и «Pentax»: Evis160 Exera (рис.
1.32), EPX401 (рис. 1.33) и ЕРК1000 (рис. 1.34). Это великолепное оборудование, имеющее большие разрешающие возможности, с его помощью значительно повышается качество
44
диагностики самых тонких изменений слизистой оболочки
бронхиального дерева, что особенно важно для выявления
ранних форм рака бронхов. Оборудование позволяет осущест-
влять визуальную документацию на видеокассетах и видеодисках, заносить изображения в компьютер, а при наличии цветного видеопринтера — быстро печатать фотографии высокого
качества. Большая часть приведенных нами иллюстраций отпечатана на видеопринтере UP2850P («Sony», Япония), а за-
тем сканирована для компьютерной печати. Еще более удоб-
ным для архивации и распечатки изображений является комплекс для регистрации, хранения и воспроизведения эндоскопических изображений «ЭндоЭльф» (торговая марка ОКО)
производства НИПК «Электрон» (Россия).
45
Рис. 1.34. Видеосистема
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЕРК1000 («Pentax», Япо-
ния).
Тем не менее кон-
тролировать выполне-
ние эндоскопической
операции с помощью
видеобронхоскопа ме-
нее удобно, чем при ис-
пользовании линзовой
оптики. Вопервых, при
включении источника
тока высокой частоты
(электронож) на экране
телемонитора появля-
ются значительные помехи, существенно
ухудшающие види-
мость, а при работающем лазере камера видеобронхоскопа вообще
выключается изза переосвещения или перегрева. Кровь, попадающая на объектив, также
ухудшает видимость и
требует его очистки.
При этом извлечь жесткий линзовый телескоп, заменить его и
ввести другой можно
значительно быстрее,
чем гибкий видеоброн
хоскоп. Вовторых, всегда имеется риск повреждения прибора лазерным излучением или
электрическим током
во время операции. Мы
крайне редко использовали видеобронхоскоп
Рис. 1.35. Управляемый
оптический направитель
(«К. Storz», Германия) с
изгибаемым концом.
во время операции, фиксируя с его помощью лишь исходную
картину и конечный результат. При необходимости записать ход
операции на видеокассету или показать присутствующим в операционной мы надевали на окуляр жесткого телескопа портатив-
ную видеокамеру и контролировали манипуляции на экране телемонитора. В работе были использованы отечественные медицинские видеокамеры «Зенит» и «Электрон» и камера «Toshiba»
(Япония), обеспечивающая изображение высокого качества.
Операции выполняли с помощью набора так называемых
оптических инструментов, т. е. кусачек, экстракторов и на
правителей, сблокированных с оптическими телескопами (см.
рис. 1.27). Такие инструменты выпускают фирмы «К. Storz» и
«Wolf» (Германия). Управляемый оптический направитель с
изгибаемым концом фирмы «К. Storz» (рис. 1.35) позволяет
проводить лазерный световод и электрокоагуляционные инструменты к объекту операции и управлять ими под контролем
зрения. Для удаления крови и остановки кровотечения необходимы жесткий аспиратор и запас ватных тупферов, а также
гемостатическая марля, свернутая в ленту, и гемостатическая
губка, прошитая длинной ниткой.
1.1.5. Методы эндотрахеальных и эндобронхиальных
хирургических вмешательств
Эндоскопические хирургические вмешательства на трахее и
бронхах являются высокотехнологичными операциями и тре-
буют не только опыта хирурга, но и высококачественного оборудования. Отсутствие последнего не может быть оправданием
для попыток выполнения таких операций с помощью подруч-
ных средств, за исключением весьма редких случаев, когда от-
каз от немедленной операции может привести к смерти боль-
ного. В большинстве случаев при отсутствии опыта эндоскопи-
ческой хирургии и условий для ее осуществления целесообраз-
нее перевести больного в соответствующий центр или вызвать
оттуда специалистов с необходимым оборудованием.
1.1.5.1. Электрохирургические операции
Эндобронхиальная высокочастотная электрокоагуляция явля-
ется относительно простым и недорогим методом, но имеет ог-
раничения при удалении плоских поверхностных опухолей
бронхов и чаще используется как этап удаления экзофитных
новообразований в сочетании с другими методами эндоброн
хиальной хирургии. Электрохирургические манипуляции вы-
полняют с помощью стандартных диатермических петель, па
пиллотомов, режущих элекрокоагуляционных ножей и точеч-
ных электрокоагуляторов как зарубежного («Olympus», Япония; «К. Storz», Германия), так и отечественного производства
47
Рис. 1.36. Высокочастот-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ный монополярный
электрогенератор UES2
(«Olympus», Япония).
Рис. 1.37. Портативный
высокочастотный элек
тронож «Surgistat» («Valleylab», США).
(«Аксиома»). В качестве источников тока высокой частоты применяют эндоскопические высокочастотные монополярные элек-
трогенераторы PSD и UES2 фирмы «Olympus» (рис. 1.36), элек
тронож «Surgistat» фирмы «Valleylab» (рис. 1.37) и отечественные
электроножи ЭН57М и ЭС100. В принципе для выполнения
эндобронхиальной электрохирургической операции пригодны
любые приборы, имеющие 2 режима (коагуляция и резание) и
рассчитанные на работу с эндоскопическими инструментами.
1.1.5.2. Криохирургические операции
Современная криохирургическая техника внедрена в клиническую практику I. S. Cooper, использовавшим в 1962 г. аппарат с закрытой системой циркуляции жидкого азота в сте
реотаксической хирургии для разрушения подкорковых
структур головного мозга. После этого криохирургический
метод стали широко применять во многих областях хирургии.
Криохирургический метод основан на том, что при замора-
живании биологической ткани в ней (как внутри, так и вне
48
клеток) образуются кристаллы льда. Одновременно повышается концентрация веществ, растворенных во внутриклеточной
жидкости. Растущие ледяные кристаллы разрывают клеточные
мембраны, а повышение концентрации электролитов и изменение рН среды вызывают денатурацию белковолипидных
комплексов клеточных мембран и извращение биохимических
реакций, что приводит к гибели клеток. При быстром замораживании и медленном оттаивании сильнее повреждаются клетки.
При замораживании тканей живого организма степень и
глубина крионекроза зависят не только от процессов, происхо-
дящих в клетке, но и от нарушений микроциркуляции, возни-
кающих после криовоздействия. Сразу после оттаивания про-
исходит расширение мелких сосудов и замедление кровотока в
них, сменяющееся внутрисосудистым тромбозом. Тромбоз сосудистого русла приводит к ишемии ткани, что способствует
гибели клеток, уже поврежденных холодом. Важным достоинством криохирургического воздействия является то, что, вызы-
вая некроз и отторжение промороженной части опухоли, он не
приводит к разрушению неизмененной стенки трахеи или
бронха. Как показали экспериментальные исследования, хрящи трахеи при замораживании не повреждаются. Клетки соединительной ткани погибают, но межуточное вещество сохра-
няется и его механические и биохимические свойства не изме-
няются. Затем в течение 7—10 дней межуточное вещество
вновь заполняется фибробластами, возможно образующимися
из моноцитов. Часть тромбированных сосудов реканализирует
ся, а другие замещаются новообразованными. Эпителий реге-
нерирует с краев. В течение 5—7 дней дефект покрывается кубическим эпителием, который через 2—6 мес трансформируется в реснитчатый. Погибают и замещаются рубцовой тканью
только гладкие мышечные волокна. Но в хрящевой части стенки трахеи и крупных бронхов количество их невелико, а огра-
ниченное рубцевание только мембранозной части, как правило, не приводит к развитию рубцового стеноза.
Благодаря этому криохирургический метод может быть
применен при лечении больных как с доброкачественными,
так и со злокачественными опухолями трахеи и крупных
бронхов. Его нецелесообразно использовать для быстрого вос-
становления проходимости просвета, так как видимое разру-
шение опухоли происходит, как правило, через 7—10 дней по-
сле криовоздействия. Кроме того, холодопроизводительность
эндоскопических криодеструкторов сравнительно невелика,
глубина криовоздействия составляет не более 5—6 мм; это ограничивает возможность применения метода при обширных
внепросветных опухолях. Поэтому криодеструкция показана
тогда, когда после удаления внутрипросветной порции опухоли какимлибо иным способом (биопсийными щипцами или
тубусом бронхоскопа, с помощью электрокоагуляции или ла
49
зерного излучения) необходимо разрушить интрамуральную
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
часть опухоли, особенно когда необходимо исключить воз-
можность повреждения непораженной стенки трахеи или
бронха, а также прилежащих крупных сосудов. В таких ситуациях криодеструкция является методом выбора.
Для замораживания тканей в настоящее время используют
специальные аппараты — криодеструкторы. В качестве источника холода (хладагент) в них могут быть использованы закись азота или жидкий азот. Как правило, замораживание
тканей производят не непосредственным воздействием на них
хладагента, а путем отвода тепла через специальный наконеч-
ник криозонда, называемый криоаппликатором.
При использовании в качестве хладагента закиси азота
происходит ее дросселирование через специальное сопло, рас-
положенное в крионаконечнике, что позволяет охладить
криоаппликатор до —70 °С. Более низких температур удается
добиться, используя в качестве хладагента сжиженные газы,
наиболее дешевым и безопасным из которых является жидкий
азот. Испаряясь на внутренней поверхности криоаппликатора,
он охлаждает его до —196 °С. Несмотря на сравнительно не-
высокую степень охлаждения, криодеструкторы на закиси
азота получили довольно большое распространение. Вопер-
вых, закись азота широко используется во многих медицин-
ских учреждениях, система снабжения ею хорошо налажена,
а вовторых, эти аппараты конструктивно проще криодеструк
торов, работающих на жидком азоте. Тем не менее фактор хо
лодопроизводительности во многих случаях остается определяющим, и в большинстве областей медицины, особенно в
онкологии, в качестве хладагента используют жидкий азот.
Важным фактором, ограничивающим возможность эндоскопического применения криохирургических методов, в том
числе при трахеобронхоскопии, является сложность создания
длинного и тонкого криозонда. Внутри этого зонда, защищен-
ного снаружи термоизоляцией, должны проходить каналы как
минимум для прямого и обратного потоков хладагента. Желательно также размещение температурных датчиков и систем
аварийного отогрева крионаконечника. Связанные с этим технические проблемы настолько велики, что, несмотря на неод
Рис. 1.38. Эндоскопический криодеструктор Русакова на жидком азоте.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025