Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
Рис. 2.58. Рентгенограмма
легких больной В. Значительное усиление и де-
формация легочного ри-
сунка с множественными
мелкими очагами.
Рис. 2.59. Компьютерная
томограмма легких боль-
ной В.
мент легкого размером 25 х 15 мм (рис. 2.61). После гистологическо-
го исследования поставлен диагноз фиброзирующего альвеолита с
исходом в микрокистозное легкое и формированием бронхиолоэкта
зов. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж удален на
3й сутки.
Таким образом, резекционная биопсия легкого позволила
получить полноценный фрагмент легочной ткани для верного
суждения о характере процесса.
Небольшие кусачки, используемые при трансбронхиальной
биопсии, далеко не всегда позволяют захватить патологически
измененные участки легкого, и результаты исследования во
многом зависят от воли случая. Торакоскопическая резекционная биопсия по эффективности может быть приравнена к
открытой биопсии легкого, привлекая малой инвазивностью,
относительной безопасностью и косметическим эффектом.
291
Рис. 2.60. Атипичная ре-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
зекция легкого эндостеп
лером ENDO GIA30 при
диссеминированном про-
цессе.
Рис. 2.61. Резецированный фрагмент легочной
ткани.
2.2.8. Торакоскопические вмешательства и операции
с видеосопровождением при травме грудной клетки
и органов грудной полости
Торакоскопия является важным диагностическим и лечебным
методом при травме груди, но ее применение имеет некоторые различия в случаях проникающих ранений грудной клет-
ки и ее закрытых повреждений.
2.2.8.1. Торакоскопические диагностика и лечение
проникающих ранений грудной клетки
Проникающие ранения грудной клетки — наиболее частый
вид колотоножевых и огнестрельных повреждений. По данным Е. А. Вагнера (1981), в мирное время они составляют 8—
10 % от общего количества механических повреждений грудной клетки. Применять торакоскопию при проникающих ранениях груди в нашей стране начали во время Великой Отечественной войны. После публикации Ф. В. Шебанова (1944)
эндоскопические исследования плевральной полости при огнестрельных ранениях грудной клетки стали производить в
конце 40х годов Ф. А. Эфендиев, Г. И. Пинчук, И. С. Колесников и др. В тот период торакоскопию чаще всего выпол
292
няли в отдаленный период после травмы по поводу ее воспалительных осложнений. В последующем стали появляться работы, посвященные применению торакоскопии при
проникающих ранениях грудной клетки мирного времени
[Авилова О. М. и др., 1989; Субботин В. М., 1993]. Первое
описание торакоскопии при травме грудной клетки было
опубликовано М. Ochsner и соавт. в 1993 г.
Особенностью проникающих ранений грудной клетки является возможность повреждения жизненно важных органов:
легких, сердца, крупных магистральных сосудов, диафрагмы.
Поэтому у пострадавших с такими ранениями следует как
можно быстрее выявить имеющиеся осложнения, наметить
пути их устранения, а при необходимости предпринять экстренные оперативные вмешательства. Состояние большинства
пострадавших остается удовлетворительным или средней тя-
жести и после ряда простейших мероприятий (плевральная
пункция, дренирование плевральной полости, симптоматическая медикаментозная терапия) стабилизируется; в дальнейшем они не нуждаются в интенсивном лечении. Лишь у 8—
12 % больных с проникающими ранениями грудной клетки
имеются показания к оперативному вмешательству. Многие
хирурги попрежнему при проникающих ранениях грудной
клетки начинают лечение с дренирования плевральной полости и динамического наблюдения, а показания к операции определяют по количеству и интенсивности выделения крови по
дренажу без учета характера внутригрудных повреждений.
Внедрение современных эндоскопических технологий существенно расширило диагностические возможности распознавания внутригрудных повреждений, что заставляет пересмотреть
принятую и апробированную в последние десятилетия тактику оперативного лечения пострадавших с травмами груди
[Вагнер Е. А., 1994; Жестков К. Г. и др., 2003]. К. Г. Жестков
и соавт. (2003) выделили следующие показания к торакоскопии у пострадавших, у которых были выполнены только пер-
вичная хирургическая обработка раны и дренирование плевральной полости:
• продолжающееся внутриплевральное кровотечение — поступление крови по дренажу более 250 мл в 1 ч или любое ко-
личество крови с положительной пробой Рувилуа—Гре
гуара;
• не разрешающийся в течение 12 ч пневмоторакс или сохранение сброса воздуха по плевральному дренажу за 36 ч аспирации;
• свернувшийся гемоторакс;
• инфицированный гемоторакс.
Наиболее частым видом осложнений проникающих ране-
ний грудной клетки является гемопневмоторакс. При пальпа
293
ции, перкуссии, аускультации удается заподозрить наличие
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
этого осложнения, но лишь рентгенологическое исследование органов грудной полости дает возможность установить
объем скопившейся в плевральной полости крови, степень
коллапса легкого и смещения средостения. Однако эти рутинные методы диагностики не всегда выявляют истинный
характер внутригрудных повреждений, что в конечном счете
может привести к невыполнению необходимых лечебных мероприятий и повлиять на исход травмы. Информация, полученная при торакоскопии, позволяет не только уточнить локализацию повреждения, его тяжесть и сопутствующие осложнения, но и решить вопросы хирургической тактики.
Кроме того, торакоскопия дает возможность сочетать диагностические и лечебные манипуляции, производя внутриплев
ральные операции под контролем эндоскопа [Бисенков Л. Н.
и др., 2003]. Обзор данных литературы, посвященной этой
теме, за период с 1960 по 1999 г. наиболее подробно был
представлен в аналитической статье R. Villavicencio и соавт.
(1999). По данным указанных авторов, ранения диафрагмы
были распознаны эндоскопически в 98 % случаев, гемоторакс удален в 90%, внутриплевральное кровотечение останов-
лено в 82 %. Полостных операций удалось избежать у 62 %
пострадавших, осложнения возникли лишь у 2 %, а летальность составила 0,8 %.
Торакоскопия при проникающих ранениях грудной клетки
выполнена у 294 больных в возрасте от 16 до 72 лет: в основном у мужчин молодого и среднего (до 50 лет) возраста. Показаниями к торакоскопии явились ранения легкого с частичным и тотальным пневмотораксом, малым и средним гемотораксом, подозрение на свернувшийся гемоторакс, гемопнев
моторакс, ранение сердца, трахеи, крупных бронхов, торако
абдоминальные ранения, двусторонние проникающие ранения грудной клетки при отсутствии абсолютных показаний к
торакотомии.
Торакоскопию мы считаем целесообразным проводить при
удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного.
При тяжелом состоянии пострадавших, обусловленном массивным внутриплевральным кровотечением при ранениях
крупных сосудов и сердца, когда требуется срочная торакото
мия, применять торакоскопию нецелесообразно.
Величина пневмоторакса играет существенную роль в
возможности выполнения эндоскопического исследования.
В тех случаях, когда имелись пристеночный пневмоторакс
или ограниченное скопление воздуха в синусе, куполе плевры или парамедиастинально, торакоскопию не производят.
При коллапсе легкого на всем протяжении в сочетании с гемотораксом или без него торакоскопию считают обязательной. При необходимости дополнительно вводят воздух в
294
плевральную полость, однако с тем расчетом, чтобы не вызвать гемодинамических расстройств и не ухудшить состояния больного.
Место торакоцентеза и уровень введения торакоскопа вы-
бирают в каждом конкретном случае индивидуально, наибо-
лее часто в четвертом или пятом межреберье по среднеподмы
шечной линии. Эта точка введения эндоскопа позволяет хорошо ориентироваться в плевральной полости, находить повре-
ждение органов гудной полости, выявлять раны как на перед-
ней, так и на задней поверхности легкого, в средостении и
диафрагме. Для осмотра так называемых слепых зон исполь-
зуют торакоскоп с боковой оптикой, а при необходимости изменяют расположение троакаров, через которые выполняют
манипуляции. Вводить торакоскоп через рану грудной стенки
мы считаем нецелесообразным. Фиброволоконные торакоско
пы применяют для осмотра плевральной полости лишь некоторые исследователи [Шарипов И. А., 2003; Pitcher G., 2001].
Особых преимуществ перед жесткими торакоскопами гибкие
эндоскопы, по нашему мнению, не имеют.
Применение видеотехники обеспечивает отличную види-
мость на мониторе и облегчает выполнение лечебных манипу-
ляций, позволяя ассистентам активно участвовать в операции.
Однако при сравнении результатов обычной торакоскопии и
торакоскопии с применением видеотехники не было выявлено различий по частоте торакотомий, числу осложнений и
срокам госпитализаци больных [KarmyJones R. et al., 1998].
При эндоскопической ревизии грудной полости сначала
необходимо осмотреть перикард, затем средостение и корень
легкого. При отсутствии активного кровотечения из этих зон
определяют состояние дифрагмы, легкого и грудной стенки.
Если у больных при торакоскопии не находят повреждений
органов грудной полости, то необходимость во внутриплев
ральных оперативных пособиях, естественно, отпадает. В таких случаях достаточно введения дренажа в плевральную полость с последующей активной аспирацией воздуха. Однако у
большинства пострадавших диагностический этап торакоско-
пии сочетают с оперативным. Основные лечебные мероприятия, производимые под контролем торакоскопа, направлены
на устранение гемопневмоторакса, восстановление герметичности легкого и остановку продолжающегося кровотечения из
сосудов грудной стенки или легкого (табл. 2.17).
Большинство оперативных вмешательств выполняли в первые сутки после поступления больных в стационар. Выполнение эндоскопического исследования в сроки более 3 сут с момента травмы было обусловлено поздним поступлением больных из других лечебных учреждений города и области или несвоевременным распознаванием осложнений проникающего
ранения грудной клетки. Эндоскопическое вмешательство в
295
Таблица 2.17. Характер и число торакоскопических оперативных
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
манипуляций при проникающих ранениях и закрытых травмах грудной
клетки
Эндоскопическое вмешательство
Прони-
кающие
ранения
Закрытая
травма
Всего
Коагуляция раны легкого, плевро
дез трихлоруксусной кислотой
Электрокоагуляция сосудов грудной стенки и раны легкого
Ушивание поверхностных дефектов легкого
Лоскутная париетальная плеврэк
томия
Удаление гемоторакса
Внутригрудные новокаиновые
блокады
Вскрытие субплевральных гематом
Декомпрессия напряженной эмфиземы средостения
Ушивание раны диафрагмы
Удаление инородных тел
Туалет плевральной полости и направленное дренирование
Итого... 294 614 908
первые часы и сутки с момента травмы создает оптимальные
условия проведения внутриплевральных операций, так как в
этот период еще нет воспалительных изменений в легком и
плевре, отложений фибрина и отека тканей.
Наиболее часто выполняли электрокоагуляцию сосудов
грудной стенки и раны легкого, ушивали поверхностные дефекты легочной ткани, производили лоскутную париетальную
плеврэктомию или достигали плевродеза нанесением 33 %
раствора трихлоруксусной кислоты на париетальную плевру,
удаляли свернувшийся гемоторакс и содержимое плевральной
полости. Такая тактика была оправдана у тех больных, у которых имелись поверхностные раны легкого с незначительным
или умеренным просачиванием воздуха. Негерметичный участок легкого определяли визуально по поступающим из раны
пузырькам воздуха или просачиванию воздуха при орошении
легкого изотоническим раствором натрия хлорида.
Поступление из раны легкого более крупных воздушных
пузырьков свидетельствует о повреждении не только паренхи
28
34
27
11
52
—
—
—
2
—
140
42
38
11
14
113
37
34
18
—
2
305
70
72
38
25
165
37
34
18
2
2
445
296
Рис. 2.62. Обработка
висцеральной плевры
трихлоруксусной кислотой.
мы, но и бронха.
В этой ситуации в зоне
планируемого вмешательства вводили до-
полнительный троа-
кар, через который вы-
полняли необходимые
манипуляции. Обычно
герметичности легоч-
ной ткани достигали
путем нанесения на
поверхностную рану
легкого 33 % раствора
трихлоруксусной кислоты и контролировали величину образующегося струпа (рис. 2.62). Через 2—3 мин после нанесения
кислоты для определения эффективности аэростаза выполняли водную пробу. При необходимости коагуляцию повторяли.
При неустойчивой герметичности легкого осуществляли плев
родез, нанося кислоту на париетальную плевру в зоне прилегающего к грудной стенке участка поврежденного легкого
(рис. 2.63). У большинства больных проводимые манипуляции
позволили добиться желаемых результатов, что исключило необходимость в широкой торакотомии. Многие авторы также
отмечают сокращение продолжительности дренирования и
пребывания больных в стационаре при использовании торакоскопии у больных с
пневмо, гемотораксом и негерметичным
легким по сравнению с
этими показателями
при простом дрениро-
вании плевральной полости [Meyer D. M. et
al., 1997; Carrillo E. H.,
Richardson J. D., 1998;
Schermer С. et al.,
1999].
Рис. 2.63. Обработка
париетальной плевры
трихлоруксусной кислотой.
297
Рис. 2.64. Париетальная
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
плеврэктомия при ранении груди.
При кровотечении
из раны легкого или
грудной стенки во время эндоскопического
исследования применяли биполярную электрокоагуляцию. Под
контролем торакоско
па коагулировали кровоточащий сосуд и определяли эффективность остановки кровотечения. Кровь, ско-
пившуюся в плевральной полости, аспирировали и при отсутствии противопоказаний реинфузировали. Для создания спаечного процесса в плевральной полости производили лоскутную
париетальную плеврэктомию (рис. 2.64). При этом удаляемые
участки париетальной плевры должны соответствовать месту
расположения раны легкого. По мере накопления опыта мы
пришли к заключению, что аналогичных результатов можно
добиться, применив описанный выше плевродез трихлоруксус
ной кислотой (рис. 2.65). Поэтому в последнее время у больных
с проникающими ранениями грудной клетки плеврэктомию в
нашей клинике производят редко. Наличие формирующегося
спаечного процесса в плевральной полости после химического
ожога агрессивными
веществами у ряда
больных подтверждалось при последующей
торакотомии.
Наиболее эффек-
тивным оказалось уши-
вание поверхностных
дефектов легкого с по-
мощью механического
скрепочного шва. Ис-
пользовали сшиваю-
щий аппарат УС10 и
Рис. 2.65. Обработка париетальной плевры три
хлоруксусной кислотой.
298
Рис. 2.66. Механический
шов после ушивания раны легкого.
эндостеплеры ENDO
GIA30, ENDO GIA45
(«Auto Suture», США),
которые позволяют добиться идеального механического шва с минимальным повреждением легочной ткани
(рис. 2.66). Это подтверждают и данные
литературы [Браты
шев А. В. и др., 1997;
Брюсов П. Г. и др., 1997; Порханов В. А. и др., 2001]. При необходимости ушивания ран большой протяженности использовали 2—3 кассеты. Повысить эффективность эндоскопического гемо и аэростаза позволяет использование аргонно
плазменного коагулятора и лазерной фотокоагуляции [Пота
пенков М. А. и др., 1992; Порханов В. А. и др., 2001].
Следует отметить, что ушивать легкое во время торакоскопии целесообразно только при неглубоких его ранах, когда нет
значительного кровотечения или продувания воздуха. Поверхностное ушивание легочной ткани при наличии глубокой раны
может привести к образованию внутрилегочной гематомы, ее
нагноению, а также к нарушению адекватной вентиляции в поврежденном участке легкого. При более обширных ранениях
легкого в ряде случаев возможно выполнение клиновидной
или атипичной легочной резекции с помощью эндостеплеров
[Братышев А. В. и др., 1997; Брюсов П. Г. и др., 1997; Порханов В. А. и др., 2001]. Небольшие повреждения успешно герметизируют ручным швом, используя аппарат «Endo Stitch»
(«Auto Suture», США) или лигирование эндопетлей [Брюсов П. Г.
и др., 1997; Шаповальянц С. Г., Архипов Д. М., 1997]. А. Г. Бе
буришвили и соавт. (2002) ушивали краевые ножевые ранения
легкого размером от 3 до 5 см из минидоступа под контролем
торакоскопа с использованием набора инструментов «Мини
Ассистент» фирмы «Лига7» (Екатеринбург).
Причиной гемоторакса при ранении грудной стенки являются повреждения межреберных и внутренних грудных артерий. Чаще всего гемостаза достигают электрокоагуляцией концов пересеченного сосуда [Брюсов П. Г. и др., 1997; Шаповальянц С. Г., Архипов Д. М., 1997; Левчук А. Л., 1999]. Кроме
того, во время торакоскопии могут быть использованы такие
оперативные приемы, как перевязка артерии эндопетлей, про
299
Рис. 2.67. Проникающее
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ранение грудной клетки.
шивание ручным швом с
помощью аппарата «Endo
Stitch», клипирование артерии клипсаппликатором [Шаповальянц С. Г.,
Архипов Д. М., 1997;
Жесткое К. Г. и др.,
2003]. В сложных случаях остановить кровотече-
ние из межреберных артерий можно прошива-
нием дистального и про-
ксимального концов артерии по протяжению с
чрескожным проведением лигатуры [Бояринцев В. В. и др.,
1999; Жесткое К. Г. и др., 2003].
Цель торакоскопических вмешательств на диагностическом
этапе — выявление внутригрудных повреждений, которые нам
удалось определить и уточнить у 96 % пострадавших. Осмотр
плевральной полости позволил получить полную информацию о величине, виде и локализации раны, наличии и интенсивности кровотечения, отсутствии герметичности легочной
ткани (рис. 2.67). Одновременно торакоскопия позволила вы-
явить осложнения проникающего ранения грудной клетки в
виде свернувшегося гемоторакса. Важнейшая информация
была получена у больных с подозрением на ранение сердца и
с торакоабдоминальными ранениями. Достаточно сказать, что
более чем у половины больных этой группы, у которых выполняли торакоскопию, обнаружено ранение перикарда, сердца и диафрагмы, что и позволило определить дальнейшую ак-
тивную хирургическую тактику.
Проведя сравнительный анализ историй болезни пациен-
тов с проникающими ранениями груди, у которых было про-
ведено лечение традиционным способом (лечение «вслепую»:
дренирование, плевральная пункция), и больных, у которых
выполняли торакоскопию, мы отметили, что характер внутри
грудных повреждений в первой группе остался неясным у
82 % больных, а во второй —лишь у 4 %. Продолжительность
пребывания больных в стационаре при традиционном лечении была на 3—5 сут больше, чем во второй группе больных.
Частоту торакотомий у больных, подвергнутых торакоскопии,
удалось снизить с 23 (у больных первой группы) до 6,6 %.
По данным литературы, оперативная торакоскопия, примененная в госпитале первого эшелона у раненных в грудь во
300
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025