Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
Reardon M. J., Fabre J., Reardon P. R., Baldwin J. С Videoassisted repair
of a traumatic intercostals pulmonary hernia // Ann. Thorac. Surg. —
1998.Vol. 65, N 4.P. 1151157.
Reardon M., Estrera A. et al. Esophagectomy after pneumonectomy: a sur-
gical challenge // Ann. Thorac. Surg. 2000. Vol. 69, N 1. —
P. 286288.
Re iff D. A., McGwin G. Jr., Metzger J. et al. Identifying injuries and motor
vehicle collision characteristics that together are suggestive of diaphragmatic rupture // J. Trauma. 2002. Vol. 53, N 6. P. 11391145.
Rena O., Casadio C, Leo F. et al. Videothoracoscopic lung biopsy in the
diagnosis of interstitial lung disease // Europ. J. cardiothorac. Surg. —
1999. Vol. 16, N 6. P. 624627.
Renner H., Gabor S. et al. Is aggressive surgery in pleural empyema justi-
fied? // Europ. J. cardiothorac. Surg. 1998. Vol. 14. P. 117122.
Riquet M., Mouroux J., Pons F. Videothoracoscopic excision of thoracic
neurogenic tumors // Ann. Thorac. Surg. — 1995. —Vol. 60, N 1. —
P. 943946.
Roberts J., Mentzer M., Shugarbacker D. Prospective comparison of open
and videoassisted lobectomy // Chest. — 1999. — N 10. — P. 45.
Roviaro G., Varoli F., Vergani C, Maciocco M. Videoassisted thoracoscop-
ic surgery major pulmonary resections: the Italian experience // Semin.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. Vol. 10, N 4. P. 313320.
Roviaro G., Varoli F., Nucca O. et al. Videothoracoscopic Approach to Pri-
mary Mediastinal Pathology // Chest. 2000. Vol. 117. P. 1179—
1183.
Rusch V. W., Venkatraman E. S. Important Prognostic Factors in Patients
With Malignant Pleural Mesothelioma, Managed Surgically // Ann.
Thorac. Surg. 1999. Vol. 68. P. 17991804.
Santambrogio L., Nosotti M. et al. Videothoracoscopy in the spreading eval-
uation of bronchogenic cancers // Cancer Radiother. — 1997. — Vol. 1,
N 2.P. 178180.
Schermer С R., Matteson B. D., Demarest G. B. et al. A prospective evalu-
ation of videoassist thoracic surgery for persistent air leak due to
trauma // Amer. J. Surg. 1999. Vol. 177, N 6. P. 480484.
Schermer C. R., Matteson B. D., Demarest G. B. et al. A prospective evalua-
tion of videoassist thoracic surgery for persistent air leak due to trauma
// Amer. J. Surg. 1999. Vol. 177, N 6. P. 480484.
Schonfeld N., Hartz C. et al. Thoracoscopy — a change of indications with-
in a three decades period // IBES. 1998. N 90. P. 109.
Schouwink H., Rutgers E. T. et al. Intraoperative Photodynamic therapy af-
ter pleuropneumonectomy in patients with malignant pleural mesothelioma // Chest. 2001. Vol. 120. P. 11671174.
Schwarz C, Schonfeld N. et al. Medical thoracoscopy // IBES. — 1998. —
N 160.P. 125.
Sing R. F., Mostafa G, Matthews B. D. et al. Thoracoscopic resection of
painful multiple rib fractures: case report // J. Trauma. — 2002. —
Vol. 52, N 2. P. 391392.
Smith R. S. Cavitary endoscopy in trauma // Scand. J. Surg. — 2002. —
Vol. 91, N 1.P. 6771.
Solaini L., Bagioni P. Diagnostic role of videothoracoscopy in mediastinal
diseases // Europ. J. cardiothorac. Surg. — 1998. —Vol. 13, N 5.—
P. 491493.
Sosa J. L., Pombo #., Puente I. et al. Thoracoscopy in the evaluation and
341
management of thoracic trauma // Int. Surg. — 1998. — Vol. 83,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
N 3.P. 187189.
Stamatis G., Martini G., Freitag L. Transsternal transpericardial operations
in the treatment of bronchopleural fistulas after pneumonectomy //
Europ. J. cardiothorac. Surg. 1996. N 10. P. 8386.
Sugi K., Kaneda Y., Esato K. Videoassisted Thoracoscopic Lobectomy
Achieves a Satisfactory Longterm Prognosis in Patients with Clinical
Stage 1A Lung Cancer // World J. Surg. 2000. N 24. P. 2731.
Swanson S., Jaklitsch M. et al. Management of the solitary pulmonary nod-
ule: role of thoracoscopy in diagnosis and therapy // Chest. — 1999. —
Vol. 116, N6.P. 523524.
Thomas P., Massard G, Giudicelli R. et al. No title available // Rev. Med.
Interne. 1999. Vol. 20, N 12. P. 10931098.
Thurnheer R., Bingisser R. et al. Effect of lung volume reduction surgery on
pulmonary hemodynamics in severe pulmonary emphysema // Europ.
J. cardiothorac. Surg. 1998. Vol. 13, N 3. P. 253258.
Tomaselli F., Maier A., Renner H., SmolleJuttner F. M. Thoracoscopical
water jet lavage in coagulated hemothorax // Europ. J. cardiothorac.
Surg. 2003. Vol. 23, N 3. P. 424425.
Torzilli G., Rasini M. et al. Videothoracoscopic treatment of benign tumors
of the chest wall. Report of a case of neurilemmoma // Minerva
Chir. 1998. Vol. 53, N 10. P. 791793.
Tovar E. Is Minimally Invasive Outpatient Pneumonectomy the Current
Standart of Care for Lung Cancer? // Chest. 1999. N 115. P.
17531755.
Vassiliu P., Velhamos G. C, Toutouzas K. G Timing, safety, and efficacy of
thoracoscopic evacuation of undrained posttraumatic hemothorax //
Amer. Surg.2001.Vol. 67, N 12. P. 11651169.
Velmahos G. C, Demetriades D. Early thoracoscopy for the evacuation of
undrained haemothorax // Europ. J. Surg. — 1999. —Vol. 165,
N 10.P. 924929.
Velmahos G. C, Demetriades D., Chan L. et al. Predicting the need for tho-
racoscopic evacuation of residual traumatic hemothorax: chest radio-
graph is insufficient // J. Trauma. 1999. Vol. 46, N 1. P. 6570.
Villavicencio R. Т., Aucar J. A., Wall M. J. Analysis of thoracoscopy in
trauma // Surg. Endosc. 1999. Vol. 13, N 1. P. 39.
Walker W., Craig S. Videoassisted thoracoscopic pulmonary surgery —
current status and potential evolution // Europ. J. cardiothorac.
Surg. 1996. N 10. P. 161167.
Wihlm J. Videothoracoscopic Surgery: Material and metodsAdvanced
course of videothoracoscopic surgery // European Institute of Telesur
gery (IRCAD) University Hospital, Strasbourg, France. — 1995. — P.
12.
Wong M. S., Tsoi E. K., Henderson V. J. et al. Videothoracoscopy an effec-
tive method for evaluating and managing thoracic trauma patients //
Surg. Endosc. 1996. Vol. 10, N 2. P. 118121.
Wright C, Wain D., Mathisen D., Grillo H. Postpneumonectomy broncho-
pleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, rise factors
and management // J. thorac. carduovasc. Surg. — 1996. — Vol. 112. —
P. 13671371.
Zegdi R., Azorin J., Tremblay B. Videothoracjscopic lung biopsy in diffuse
infiltrative lung diseases: a 5year surgical experience // Ann. Thorac.
Surg. 1998. Vol. 66, N 4. P. 11701173.
342
3
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ
МЕДИАСТИНОСКОПИЯ
3.1. Общие вопросы диагностической и лечебной
медиастиноскопии
Медиастиноскопия и ее модификации являются эндоскопическими методами исследования средостения и смежных анатомических структур, которые могут быть использованы и в лечебных целях.
3.1.1. Краткая история развития медиастиноскопии
Началом развития хирургических методов исследования сре-
достения следует считать 50е годы прошлого столетия.
В 1954 г. было опубликовано сообщение D. E. Harken и со
авт., в котором речь шла о так называемой шейномедиасти
нальной эксплорации; исследование проводили под местной анестезией и начинали с прескаленной биопсии по Да
ниэльсу. Если в лимфатических узлах прескаленного пространства метастазов не находили, то из того же оперативного доступа пальцем формировали канал в средостении, в
который вводили ларингоскоп с дистальным освещением.
При раке правого легкого канал создавали справа от трахеи, левого легкого — слева. При этом осматривали трахею
до уровня главных бронхов, выполняли биопсию паратрахе
альных и трахеобронхиальных лимфатических узлов. Метастазы рака легкого в средостении при этом были выявлены
у 39,7 % больных. Можно считать, таким образом, что указанным авторам принадлежит приоритет в визуальном хирургическом исследовании средостения и выполнении ме
диастинальных биопсий. Кроме того, на основании своих
исследований авторы впервые сделали принципиально важный вывод о возможности оценивать резектабельность рака
легкого, не прибегая к пробной торакотомии.
343
В 1959 г. Е. Carlens описал медиастиноскопию в ее совре-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
менном виде и привел результаты применения медиастиноскопии у 100 обследованных с различными заболеваниями, в
том числе у больных раком легкого. Заглавие этой статьи в
переводе на русский язык «Медиастиноскопия. Метод исследования и биопсии в верхнем средостении» можно считать
точным определением сущности медиастиноскопии, поскольку диагностика заболеваний средостения, основанная на визуальном осмотре и подтверждаемая данными морфологического исследования биопсийного материала, остается основной
задачей этого исследования.
В нашей стране медиастиноскопию впервые выполнил в
1961 г. В. Л. Маневич. В дальнейшем интерес отечественных
хирургов к медиастиноскопии не ослабевал. В 1971 г. вышла
в свет монография Г. И. Лукомского и М. Л. Шулутко «Медиастиноскопия», а в 1982 г. — монография «Бронхопульмонология» (Г. И. Лукомский, М. Л. Шулутко, М. Г. Виннер,
А. А. Овчинников), в которой приведены подробные материалы по хирургической технике медиастиноскопии и обобщен опыт применения этого метода при различных заболеваниях. Интересны также диссертационные работы, посвященные различным аспектам применения медиастиноскопии
[Волков О. Н., 1969; Тарлавская Г. А., 1970; Сидоров В. П.,
1971; Корнишин Г. Н., 1974; Мотус И. Я., 1980].
За 44 года, прошедшие со времени опубликования ставшей
уже классической статьи Е. Carlens (1959), хирургическая техника медиастиноскопии по его методике не претерпела существенных изменений. Эволюция метода выразилась в появлении ряда модификаций: расширенной медиастиноскопии [Лукомский Г. И. и др., 1982; Specht G., 1965; Ginsberg R. J. et al.,
1987; Lopez L. et al., 1994], медиастиноплевроскопии из доступа по Карленсу [Deslauriers J. et al., 1976; Maassen W., 1989],
парастернальной медиастиноплевроскопии [Альтман Э. И.
и др., 1984; Jolly Р. С. et al., 1973; Page A. et al., 1985], ретро
ксифоидальной медиастиноскопии [Avom G. V. et al., 1977;
Hutter J. et al., 1998]. Некоторые модификации имеют лишь
историческое значение, в то время как другие используются в
хирургической практике.
Оснащение медиастиноскопии видеоподдержкой вывело
эту операцию на качественно новый уровень и поставило медиастиноскопию с видеосопровождением в ряд современных
высокоинформативных эндоскопических диагностических
вмешательств [Мотус И. Я. и др., 2002; Rendina E. A. et al.,
1994; Hutter J. et al., 1998; Hammoud Z. T. et al., 1999; Mour
oux J. et al., 2001; Reid R. Т., Rudd R., 2001; RamiPorta R.,
MateuNavarro M., 2002; Hurtgen M. et al., 2002; Maas K. W.,
Schramel F. M., 2003].
344
3.1.2. Показания к медиастиноскопии
Основными показаниями к диагностической медиастиноскопии являются злокачественные опухоли легких и средостения,
медиастинальные лимфаденопатии и диффузные (системные)
заболевания легких. С лечебной целью эндоскопическая экс
плорация средостения может быть использована для удаления
небольших доброкачественных новообразований и кист средостения, а также для окклюзии главного бронха при несостоятельности его культи после резекции легкого. Остановимся на этих показаниях несколько подробнее.
При внутригрудных лимфаденопатиях и диффузных пораже-
ниях легких неясной этиологии, особенно при подозрении на
злокачественный характер процесса, показания к биопсийным
вмешательствам должны ставиться незамедлительно вслед за
рентгенологическим исследованием.
Хирургические эндоскопические методы диагностики при
указанных заболеваниях (синдромах) показаны:
• при неинформативности трансбронхиальных эндоскопических и пункционных биопсий;
• в случаях, когда размеры ранее полученного биоптата не
позволяют провести его полноценное морфологическое исследование, включая установление морфологических вариантов и подтипов;
• для уточнения стадии заболевания путем одномоментного
исследования основного очага патологии и смежных анатомических структур: легкого, перикарда, париетальной плевры и др.
Выбор конкретного хирургического метода диагностики
определяется данными рентгенологического исследования.
Так, при локализации патологических изменений в переднем
и центральном средостении возможно применение медиастиноскопии по Карленсу. Во всех остальных случаях показана
парастернальная медиастиноплевроскопия.
При новообразованиях средостения хирургические эндоскопические методы диагностики показаны в случае неинформативности пункционных методов биопсии, а также когда требуется визуальная оценка резектабельности опухоли,
подтверждаемая биопсией. При доброкачественных новообразованиях средостения путем оценки взаимоотношения
опухоли (кисты) с соседними анатомическими структурами
парастернальная медиастиноплевроскопия позволяет решить
вопрос о возможности радикального удаления патологического образования из малоинвазивного хирургического доступа или эндоскопическим способом при медиастиноскопии или торакоскопии.
345
У больных со злокачественными опухолями легких медиа
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
стиноскопия по Карленсу показана:
• при наличии рентгенологических и бронхологических симптомов увеличения паратрахеальных, трахеобронхиальных
и бифуркационных лимфатических узлов. При этом лимфатический узел считают увеличенным, если на компью-
терной томограмме его размер по наиболее короткой оси
превышает 1 см;
• при наличии рентгенологических и бронхологических симптомов поражения главного бронха в тех случаях, когда
бронхологическое исследование само по себе не дает доста-
точной информации о степени инвазии.
При раке легкого парастернальная медиастиноплевроско
пия показана:
• при наличии рентгенологических и/или эндоскопических
признаков увеличения правых паратрахеальных и трахеобронхиальных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов «аортального окна»;
• при наличии рентгенологических симптомов поражения
опухолью или ее метастазами перикарда, верхней полой вены, грудной стенки и диафрагмы;
• при центральном раке, осложненном обтурационным пнев
монитом, в случаях отсутствия дифференциации тени пнев
монита и указанных выше анатомических образований;
• при наличии плеврального выпота, характер которого не
установлен.
Одновременное выполнение медиастиноскопии по Кар-
ленсу и парастернальнои медиастиноплевроскопии показано
при наличии у больного двух или нескольких перечисленных
выше признаков. Выявленные опухолевые изменения трактуют с учетом их распространенности, множественности и гис-
тологической формы, после чего принимают решение о даль-
нейшей тактике.
В отдельных случаях и при наличии соответствующего опы-
та у хирурга медиастиноскопия может быть применена для ре
окклюзии культи главного бронха после пневмонэктомии.
3.1.3. Оборудование и инструменты
для медиастиноскопии
Для выполнения медиастиноскопии применима любая модель
медиастиноскопа. Медиастиноскоп Карленса представлен на
рис. 3.1. Длина его клинка диаметром около 2 см составляет
15 см. В первых моделях применяли освещение дистального
типа. Позднее электрическую лампочку заменили более надеж
346
Рис. 3.1. Медиастиноскоп
Карленса.
I — тубус; 2 — рукоятка.
ные и эффективные волоконные световоды.
Для расширенной ме
диастиноскопии клинок
был удлинен до 20 см
(рис. 3.2, а). Мы счита-
ем эту модель опти-
мальной: длина клинка,
как показал опыт, достаточна для выполнения любого варианта медиастиноскопии, а диаметр не препятствует проникнове-
нию в средостение или через межреберье в плевральную полость при любом размере грудной клетки и типе телосложения.
В то же время клинок такого диаметра является достаточно
«просторным» для осмотра, манипуляций диссектором, био
псийными кусачками и пр. Такая конструкция впоследствии
позволила оборудовать медиастиноскоп видеоподдержкой путем фиксации оптической системы внутри тубуса: прямой телескоп фирмы «Duffner Instrumente GmbH» MICTEC (Герма-
ния) диаметром 5 мм фиксировали на клинке медиастиноскопа
с помощью специального держателя (рис. 3.2, б). Это обеспе
Рис. 3.2. Медиастиноскоп для расширенной медиастиноскопии и па
растернальной медиастиноплевроскопии (а) и тот же прибор с видео-
поддержкой (б).
1 — рукоятка; 2 — световод; 3 — держатель световода; 4 — тубус; 5 — телескоп;
6 — трубка для телескопа; 7 — держатель трубки.
347
чивает хорошую видимость на дисплее и не мешает манипули-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ровать инструментами. Для препаровки тканей и выполнения
пункционных и эксцизионных биопсий применяли набор хирургических инструментов отечественного производства и био
псийные кусачки фирмы «К. Storz» (Германия). В настоящее
время фирмы «К. Storz» и «R. Volf» (Германия) выпускают ме
диастиноскопы, отвечающие всем требованиям современной
эндоскопии.
3.2. Техника медиастиноскопии
В настоящее время применяют несколько вариантов медиастиноскопии и ее модификаций. Остановимся на основных из них.
3.2.1. Медиастиноскопия по Карленсу
При выполнении медиастиноскопии по Карленсу положение
больного на операционном столе — лежа на спине с валиком
под плечами и запрокинутой назад головой. Если медиастино
скопию выполняют с видеоподдержкой, монитор следует располагать у ног пациента.
На 1 см выше яремной вырезки грудины в горизонтальном
направлении производят разрез кожи длиной до 4 см. Дальнейшее разделение тканей удобнее всего осуществлять тупо,
раздвигающими движениями браншей ножниц, строго при-
держиваясь срединной линии шеи. Когда становятся видны
грудиноподъязычные и грудинощитовидные мышцы, промежуток между ними является хорошим анатомическим ориентиром для дальнейшего продвижения (рис. 3.3). Встречающиеся на этом пути вены (яремная венозная дуга, непарное
венозное сплетение щитовидной железы) оттесняют в стороны, лишь в редких случаях требуется их лигирование. Затем
важно разделить претрахеальную фасцию и выйти на переднюю поверхность трахеи (рис. 3.4). Последняя хорошо опре-
деляется визуально и пальпаторно по характерному рельефу
хрящевых колец. Если претрахеальная фасция не разрушена,
то этот рельеф ощущается сквозь фасцию и как бы сглажен.
Претрахеальная фасция может быть также разделена движениями браншей ножниц либо ее можно приподнять над трахеей и рассечь. Далее пальцем формируют канал в средостении для последующего введения медиастиноскопа; при этом
палец должен все время находиться на трахее. При продвижении в дистальном направлении над пальцем ощущается пульсация плечеголовного ствола и далее, слева и сверху, пульсация дуги и восходящего отдела аорты (рис. 3.5). Распространенной ошибкой на этом этапе является попытка сформиро
348
Рис. 3.3. Медиастиноскопия по Карленсу. Этап разделения тканей
по срединной линии шеи по Лукомскому—Шулутко.
1 — вторая фасция шеи; 2 — грудинощитовидная мышца; 3 — надгрудинное
межапоневротическое пространство.
вать канал в средостении вдоль претрахеальной фасции, не
дойдя до поверхности трахеи. Палец хирурга в таком случае
как бы упирается в плечеголовной ствол, а не проходит под
ним. При формировании шейного доступа к трахее и канала в
средостении следует также иметь в виду возможность анатомических вариантов расположения крупных сосудов (расположение дуги аорты или плечеголовного ствола выше или на
уровне яремной вырезки грудины и другие аномалии) [Кова
нов В. В., Аникина Т. И., 1974]. Эти сведения важны для то-
го, чтобы безопасно работать в непосредственном соприкосновении с крупными кровеносными сосудами средостения и
избежать их повреждения. Пальпаторный этап очень важен:
здесь не только формируется канал для безопасного введения
клинка, но и создается первое впечатление о состоянии клетчатки и лимфатических узлов центрального средостения. Как
Рис. 3.4. Медиастиноскопия по Карленсу. Этап обнажения трахеи по
Лукомскому—Шулутко.
1 — вторая фасция шеи; 2 — грудинощитовидная мышца; 3 — претрахеальная
фасция; 4 — трахея.
349
Рис. 3.5. Медиастиноскопия по Карленсу. Создание претрахеального
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
канала для введения медиастиноскопа по Лукомскому и Шулутко.
1 — пищевод; 2—трахея; 3—левая плечеголовная вена; 4 — плечеголовной
ствол; 5 — дуга аорты; 6 — легочная артерия; 7 — бифуркационные лимфатические узлы; 8 — верхняя легочная вена; 9 — вторая фасция шеи; 10 — сердце.
показывает опыт, пальцем удается сформировать канал практически на всю длину грудного отдела трахеи.
В сформированный канал в средостении вводят клинок медиастиноскопа, который в этот момент направлен вдоль продольной оси трахеи (рис. 3.6 и 3.7). Хрящевой рисунок передней полуокружности трахеи на данном этапе является важнейшим анатомическим ориентиром (рис. 3.8). Хрящи трахеи,
кроме того, четко ощущаются при инструментальной пальпации диссектором. Справа и слева от трахеи среди жировой
клетчатки определяются паратрахеальные и трахеобронхиаль
ные лимфатические узлы, всегда более выраженные справа.
На уровне трахеобронхиальных углов пространство, образованное пальцем, заканчивается; для дальнейшего продвижения необходимо постоянно разделять предлежащую клетчатку
раздвигающими движениями диссектора, создавая таким образом поле зрения и формируя пространство для дальнейшего
продвижения клинка. В случаях потери ориентировки, что
бывает при обильно выраженной медиастинальной клетчатке,
необходимо сделать движение назад и выйти на трахею. Для
обеспечения хорошей видимости медиастиноскопический ка
350
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025