Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
Рис. 2.46. Верхняя лобэк
томия справа. Прошивание переднего ствола легочной артерии аппаратом
УДО20.
Рис. 2.47. Лигирование
артерии заднего сегмента
верхней доли.
Рис. 2.48. Выделенный
верхнедолевой бронх.
281
Как уже подчеркивалось выше, в каждом случае следует
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
адекватно оценивать возможности малоинвазивной техники и
при необходимости без колебаний переходить к традиционному вмешательству простым расширением минидоступа.
2.2.6.2. Результаты лечения больных раком легкого
Вид и количество выполненных операций и послеоперационные осложнения представлены в табл. 2.16, из которой видно
отчетливое преобладание осложнений у больных, оперированных традиционным способом. Касаясь несостоятельности
культи главного бронха с формированием бронхоплеврально
го свища и пострезекционной эмпиемы гемиторакса, следует
отметить, что во всех случаях это осложнение наблюдали после расширенной пневмонэктомии, причем обработку главного бронха как при обычных вмешательствах, так и при операциях с видеосопровождением осуществляли аппаратом
УДО40. Признаки несостоятельности культи бронха во всех
случаях появлялись через 3 нед после вмешательства и позже.
В обеих группах больных наиболее частыми осложнениями
были пневмония и легочносердечная недостаточность в раннем послеоперационном периоде, очевидно, обусловленные
масштабом резекции и операционной травмой.
Непосредственными причинами смерти после традиционных вмешательств у 13 (6,3 %) больных послужили легочно
сердечная недостаточность (у 9), пневмония (у 1) и инфаркт
Таблица 2.16. Распределение больных по виду, количеству выпол-
ненных вмешательств и послеоперационным осложнениям
Число
больных
Послеоперационные осложнения, %
БПС
ПРЭГ
лен
ПП
Традиционные (п = 96)
Лобэктомия 24 — —
0,9
Билобэктомия 6 — — —
Пневмонэктомия 60 2,4 2,4 3,8 4,3 1,4 5,8
Пробная операция 6 — — — — — 0,4
С видеосопровождением (п = 110)
Атипичная резекция 8 ______
Лобэктомия 72 ______
Пневмонэктомия 30 — — 0,9 0,4 — —
Итого. 206
2,4 2,4 4,8 1,4 6,3
Примечание. БПС — бронхоплевральный свищ; ПРЭГ —пост-
резекционная эмпиема гемиторакса; ЛСН—легочносердечная не-
достаточность; ПП — послеоперационная пневмония; ИМ — инфаркт
миокарда; ПЛ — послеоперационная летальность.
282
ИМ
пл
Рис. 2.49. Прошивание
верхнедолевого бронха
аппаратом УДО38.
Рис. 2.50. Пересечение
верхнедолевого бронха
после прошивания аппаратом УДО38.
Рис. 2.51. Внешний вид
культей переднего ствола
легочной артерии и верх-
недолевого бронха (завершение верхней лобэкто
мии справа).
283
Рис. 2.52. Пневмонэкто
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мия слева. Прошивание
ствола легочной артерии
аппаратом УДО30.
Рис. 2.53. Диссекция
верхней легочной вены.
Рис. 2.54. Прошивание
верхней легочной вены
аппаратом УДО30.
миокарда (у 3). Однако низкий уровень осложнений в группе
больных, оперированных из минидоступа, обусловлен, по
видимому, не особенностями техники, а более тщательным
подбором пациентов и меньшей долей расширенных операций, поскольку обычные вмешательства все же производят у
больных, наименее подходящих для малоинвазивной хирур
284
Рис. 2.55. Выделение
главного бронха.
Рис. 2.56. Прошивание
главного бронха аппаратом УДО40.
Рис. 2.57. Внешний вид
культей ствола легочной
артерии и главного бронха (завершение пневмон
эктомии).
гии. Во всяком случае, имея столь ограниченный материал,
сложно делать на этот счет окончательные выводы.
Продолжительность традиционных операций в нашем исследовании варьировала от 70,0 до 120,0 мин (в среднем
90,0 ± 10,0 мин), операций с видеосопровождением — от 90,0
285
до 180,0 мин (в среднем 115,0 ± 15,0 мин). Таким образом,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
продолжительность вмешательств с видеосопровождением не
очень отличалась от таковой при традиционных операциях.
Интраоперационные осложнения при выполении операций
с видеосопровождением наблюдали в 3 случаях, в 2 из кото-
рых возникло кровотечение из нижней легочной вены в мо-
мент диссекции, что потребовало расширения минидоступа
до боковой торакотомии, и в одном — кровотечение из межреберной артерии, остановленное электрокоагуляцией. Необходимость в переходе к традиционной торакотомии по техническим причинам (сомнения в распространенности опухоле-
вого процесса, трудности диссекции, показания к расшире-
нию масштаба вмешательства) возникла в 5 случаях.
В предыдущих разделах уже говорилось о выраженности
послеоперационного болевого синдрома как одного из показателей степени операционной травмы. Среди наших больных, оперированных по поводу рака легкого как традиционно, так и из минидоступа с видеосопровождением, практически у всех в качестве анальгетика использовали 2 % раствор
промедола. Однако после малоинвазивных операций необхо-
димость в подобной аналгезии возникала лишь в 1е сутки, в
то время как после традиционных вмешательств больные нуждались в наркотиках до 3 сут и более. Естественно, чем мень-
ше выражен болевой синдром в послеоперационном периоде,
тем более активен пациент и тем меньше вероятность развития легочносердечных расстройств. Возможно, этим обстоятельством обусловлено значительно меньшее количество осложнений после операций с видеосопровождением.
Эстетический результат применения малоинвазивной техники несомненен, однако стремление уменьшить доступ в
угоду модному течению или из косметических соображений
не должно отражаться на адекватности вмешательства, по какому бы поводу оно ни выполнялось. Использование торакоскопии в чистом виде при раке легкого, на наш взгляд, возможно лишь при очень небольших периферических образованиях у больных, которым не показана радикальная операция,
и в тех случаях, когда атипичная резекция оправдана тяжестью сопутствующей патологии. Во всех других ситуациях выполнение адекватного радикального вмешательства, предусматривающего анатомическую резекцию и лимфаденэкто
мию, с использованием только торакоскопии без торакотомии
невозможно по следующим причинам:
• отсутствует возможность пальпации, что препятствует адек-
ватной оценке распространенности процесса;
• при использовании существующих эндостеплеров невоз-
можна полноценная и надежная обработка крупных сосудов
корня легкого, долевого и тем более главного бронха;
286
• многочасовая, порой крайне сложная и рискованная дис
секция элементов корня доли или легкого, заканчивающаяся в конечном счете утилитарной торакотомией, ставит под
сомнение целесообразность эндоскопических манипуляций
и основную идею этой техники — малоинвазивность.
Вместе с тем операция из минидоступа с видеосопровождением отчасти нивелирует все указанные недостатки, позволяя использовать традиционные инструменты и более подходящие сшивающие аппараты, не слишком увеличивая продолжительность вмешательства по сравнению с традиционным и
не ухудшая функциональных результатов, присущих операциям торакоскопическим.
В настоящем разделе мы не проводили сравнения отдален-
ных результатов, учитывая не очень обширный материал и небольшие сроки наблюдения, а кроме того, не имели цели противопоставить малоинвазивную хирургию традиционной, но
лишь стремились показать ее возможности применительно к
описываемой патологии.
Традиционная техника в хирургии рака легкого пока оста-
ется основным методом, однако, учитывая сказанное выше,
применение видеотехнологий выглядит вполне надежной и
полноценной альтернативой для многих больных. Существует
уверенность, что постепенное накопление опыта, а также про-
гресс в создании эндоскопических инструментов расширят
показания к использованию этого метода.
Таким образом, операции из минидоступа с видеосопровождением осуществимы при периферическом раке в стадии
T1N0—T2N0 и при центральном раке в стадии T1N0—T2N0 в
случае отсутствия инвазии опухоли в соседние анатомические
структуры. Однако окончательное решение о возможности
выполнения операции из минидоступа с видеосопровождением возможно лишь в процессе полноценной торакоскопи
ческой ревизии оперируемой зоны.
2.2.7. Торакоскопия в диагностике диссеминированных
заболеваний легких
В последние годы частота патологических процессов, основ-
ными симптомами которых являются нарастающая одышка и
рентгенологически определяемые изменения в легочной ткани
в виде очаговой диссеминации или интерстициального фиброза, значительно возросла. Диссеминированные процессы в
легких, в число которых входит около 50 заболеваний разной
этиологии, проявляющихся поражением легочной паренхимы
[Илькович М., 1991], как правило, требуют морфологического
подтверждения.
287
F. Heine (1957), одним из первых применивший торако-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
скопию для диагностики диссеминированных процессов, получил почти 100 % положительный результат биопсии при
саркоидозе. Аналогичные результаты опубликованы позже и
другими авторами [Brandt H.J. et al., 1964; Diwok K. et al.,
1974]. Однако с начала 70х годов XX в. после публикаций
Н. A. Andersen и соавт. (1965) ведущим методом диагностики диссеминированных процессов становится трансбронхиальная биопсия легкого.
Достаточно малоинвазивная трансбронхиальная биопсия
тем не менее часто не позволяет получить достаточный объем
легочной ткани для проведения адекватной дифференциальной
диагностики при многих процессах. Публикации, основанные
на значительном клиническом материале [Andersen H. A. et al.,
1965; Levin D. et al., 1974; Wiesner B. et al., 1980], свидетельствуют о том, что диагностическая эффективность метода не превышает 85 %; при этом частота осложнений, основными из которых являются пневмоторакс и эндобронхиальное кровотечение, составляет 14 % и более [Andersen H. A. et al., 1965].
Некоторые авторы отдают предпочтение трансторакальной
пункционной биопсии, однако она имеет значение в большей
степени при локализованных очаговых процессах, располо-
женных на периферии; при этом частота осложнений колеблется от 21,4 % [Liebetrau G. et al., 1980] до 63 % [Preisler В.,
WetzerK., 1980].
Торакоскопия позволяет не только осмотреть всю поверхность легкого и выбрать для биопсии наиболее измененные
зоны, но и получить достаточное количество материала без
риска развития осложнений. Диагностическая эффективность
торакоскопической биопсии, выполняемой кусачками, дости-
гает 8790 % [Brandt H.J. et al., 1982; Trusov A. et al., 1990].
Открытую биопсию легкого до недавнего времени считали
наиболее информативным методом диагностики, дающим в
руки морфолога неограниченный объем легочной ткани. Од-
нако в силу того, что открытую биопсию всегда воспринима-
ли как большую инвазивную процедуру, а по сути как опера-
цию, то и выполняли ее лишь после использования всех возможных методов, оказавшихся несостоятельными.
Внедрение видеотехнологий и развитие степлертехники с
появлением эндостеплеров, позволяющих одномоментно прошивать и пересекать легочную ткань, практически уравнивает
диагностическую эффективность открытой и торакоскопиче-
ской биопсии; при этом предпочтение отдают именно послед-
нему, менее инвазивному методу.
С 1992 г. мы наблюдали за 56 больными с диссеминиро
ванными процессами в легких разного происхождения. У всех
больных на рентгенограммах отмечены двусторонние измене-
ния легочного рисунка. Всем больным была выполнена транс
288
бронхиальная биопсия легкого с помощью бронхофиброскопа
под местной анестезией; при этом у каждого из них забира-
ли до 5 фрагментов легочной ткани, в основном из передних
и аксиллярных сегментов верхней доли. Биопсии, позволившие верифицировать диагноз, оказались информативными
у 30 (53,6 %) больных; из них фиброзирующий альвеолит подтвержден у 9, саркоидоз — у 8, диссеминированный туберку-
лез —у 4, пневмокониоз — у 4, канцероматоз — у 2, гистиоци
тоз X — у 2, альвеолярный протеиноз — у 1.
У 26 больных трансбронхиальная биопсия оказалась неинформативной, в связи с чем была выполнена торакоскопиче
ская биопсия легкого по типу атипичной (краевой) резекции.
Торакоскопическая биопсия легкого может быть выполнена
двумя способами: с помощью биопсийных кусачек [Brandt H.J.
et al., 1985; Boutin C. et al., 1991] и путем атипичной резекции
легкого электрохирургической петлей [Трусов А. А., 1990] или
эндостеплером. Мы отдаем предпочтение атипичной резекции
с применением эндостеплера. Здесь, повидимому, уместно
отметить, что первая в России торакоскопическая резекцион-
ная биопсия легкого по поводу диссеминированного процесса
была выполнена в нашей клинике в 1992 г. проф. О. О. Ясно
городским [Овчинников А. А. и др., 1993; Овчинников А. А.,
Ясногородский О. О., 1995].
2.2.7.1. Техника торакоскопической биопсии легкого
Торакоскопию выполняли под общим обезболиванием с раздельной интубацией трахеи двухпросветной трубкой. Исполь-
зовали 3 торакопорта (10 мм для торакоскопа, 5 мм для эндо
зажима и 12 мм для эндостеплера ENDO GIA30 или ENDO
GIA60), вводимых с соблюдением триангулярной позиции.
После введения первого торакопорта и торакоскопа (обычно
по средней аксиллярной линии в шестом или седьмом межре
берье) производили ревизию гемиторакса, выбирали макси-
мально измененные зоны как на расправленном, так и на
коллабированном легком. По передней аксиллярной линии в
четвертом—пятом межреберье вводили торакопорт диаметром
5 мм, используемый для зажима, диссектора или электрокоа
гуляционного инструмента.
Атипичной резекции чаще всего подвергали язычковые
сегменты, среднюю долю или базальные отделы нижних долей. В зависимости от избранной для резекции зоны под ви-
зуальным контролем, обычно по задней аксиллярной линии,
вводили торакопорт диаметром 12 мм, используемый для эндостеплера ENDO GIA30 или ENDO GIA60. При необходимости все торакопорты, а соответственно и все инструмен-
ты можно менять местами. Резецированный отдел легкого
извлекали через торакопорт диаметром 12 мм эндозажимом.
289
При атипичной резекции эндостеплером оказывалось доста-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
точным применение одной кассеты (для легочной ткани). По
завершении манипуляций задний торакопорт использовали
для введения дренажа, который удаляли после полной реэкс
пансии легкого, как правило, на 2—3й сутки после вмешательства.
2.2.7.2. Результаты торакоскопической биопсии легкого
Касаясь интраоперационных осложнений, следует упомянуть
лишь о 2 случаях кровотечения из межреберных артерий в
местах введения торакопортов для эндостеплера; в обоих случаях кровотечение было остановлено электрокоагуляцией. Из
осложнений, имевших место в послеоперационном периоде,
следует отметить 2 случая длительного (8 и 10 сут) сброса воздуха по дренажу и неполной реэкспансии легкого.
У всех 26 больных с помощью торакоскопической атипичной резекции легкого удалось верифицировать процесс; при
этом фиброзирующий альвеолит был подтвержден у 10 больных, саркоидоз — у 6, диссеминированный туберкулез —у 1,
метастазы рака щитовидной железы — у 1, гистиоцитоз X —
у 1, канцероматоз — у 3, бронхиолоальвеолярный рак —у 1,
гранулематоз Вегенера — у 2 и альвеолярный протеиноз — у 1.
Следует отметить, что наибольшие трудности у морфологов
возникают в случаях идиопатического фиброзирующего аль
веолита, имеющего очень полиморфную картину. При этом
заболевании в соседних участках легкого можно видеть совершенно разные изменения, и для его диагностики требуются
биоптаты значительно больших размеров, чем те, что получены при трансбронхиальной биопсии.
Приводим наблюдение.
Больная В., 48 лет, поступила с жалобами на прогрессирую-
щую одышку, сухой кашель, потливость, слабость. При поступлении
состояние средней тяжести, отмечается цианоз губ. В легких дыхание
ослаблено, справа в нижнебоковых отделах выслушиваются крепити
рующие хрипы. Одышка при минимальной физической нагрузке.
Частота сердечных сокращений до 90 в минуту, жизненная емкость
легких 40 %, коэффициент Тиффно 75 %.
На рентгенограммах значительное усиление и деформация легочного рисунка с множественными мелкими тенями очагового характера, корни легких фиброзно уплотнены (рис. 2.58; 2.59).
Для уточнения характера процесса выполнена трансбронхиальная
биопсия легкого (5 фрагментов). Гистологическое исследование в
связи с небольшим количеством ткани в биоптатах не позволило
достоверно судить о характере процесса; можно предположить легочный гранулематоз неясного генеза.
В связи с тем что диагноз оставался невыясненным, выполнена
торакоскопия справа с атипичной резекцией передних отделов нижней доли эндостеплером ENDO GIA30 (рис. 2.60). Получен фраг
290
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025