Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 948 - файл
.pdf
Рис. 3.6. Положение
клинка медиастиноскопа
в средостении при медиа
стиноскопии по Карлен
су (схема).
1 — трахея; 2 — правые пара
трахеальные лимфатические
узлы; 3 — правые трахеоб
ронхиальные лимфатические
узлы; 4 — непарная вена; 5 —
правый главный бронх; 6 —
бифуркационные лимфатические узлы; 7 — левый главный бронх; 8 — левая легочная артерия; 9—дуга аорты;
10 — лимфатические узлы
«аортального окна»; 11 —
преаортокаротидные лимфатические узлы; 12 —клинок
медиастиноскопа; 13—левые
трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Рис. 3.7. Медиастиноскопия по
Карленсу (анатомический препарат). Положение клинка ме-
диастиноскопа в средостении.
1 — трахея; 2 — клинок медиастино-
скопа; 3 — плечеголовной ствол; 4 —
левая плечеголовная вена; 5 — левая
общая сонная артерия; 6 — левая
подключичная артерия; 7—дуга
аорты; 8 — верхняя полая вена; 9 —
левый блуждающий нерв; 10 —
левый диафрагмальный нерв; 11 —
лимфатические узлы «аортального
окна»; 12 — левая легочная артерия.
351
Рис. 3.8. Медиастиноско
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
пия по Карленсу.
1 — трахея; 2 — плечеголов
ной ствол; 3 — клетчатка средостения.
Рис. 3.9. Медиастиноско
пия по Карленсу.
1 — правый главный бронх;
2 — непарная вена; 3 — трахео
бронхиальный лимфатический узел; 4 —диссектор.
нал осушают узкими тампонами, вводимыми в просвет клин-
ка диссектором. Таким образом не только препарируют клетчатку, но и отодвигают крупные сосуды, перикард, выделяют
лимфатические узлы. Некоторые хирурги предпочитают разделять клетчатку тонкой трубкой, покрытой изолирующей
оболочкой до самого кончика. Трубка соединена с вакуумот-
сосом и диатермокоагулятором, что позволяет одновременно
производить аспирацию крови и диатермокоагуляцию. Справа
от трахеи сквозь медиастинальную плевру виден рисунок вис-
церальной плевры верхней доли правого легкого. Остается
лишь немного провести клинок вперед, чтобы увидеть непар-
ную вену, которая огибает правый главный бронх сразу после
отхождения его от трахеи. Вена видна в поле зрения справа и
также является хорошим анатомическим ориентиром (рис.
3.9). Бифуркационное пространство достигается путем продвижения клинка дистальнее угла бифуркации трахеи. Сверху
в поле зрения видна задняя стенка перикарда, справа и сле-
ва — главные бронхи, а бифуркационные лимфатические узлы
предлежат и доступны для биопсии (рис. 3.10). Топографоана
352
Рис. 3.10. Медиастино
скопия по Карленсу.
1 — левый главный бронх;
2 — правый главный бронх;
3 — перикард и правая легочная артерия; 4—бифуркационные лимфатические узлы.
Рис. 3.11. Поперечный срез сре-
достения на уровне бифуркации
трахеи (анатомический препарат; крупные сосуды заполнены
застывающей смесью сульфата
бария с желатином).
1 — восходящая аорта; 2 —
нисходящая аорта; 3 — верхняя по-
лая вена; 4 — непарная вена; 5 —
правая легочная артерия; 6—перикард; 7 — бифуркация трахеи; 8 —
правый главный бронх; 9 — левый
главный бронх; 10 —пищевод; 11 —
правые трахеобронхиальные лимфатические узлы; 12— бифуркационные лимфатические узлы; 13 — левые трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Пунктирными линиями обозначены
поля осмотра при медиастиноско
пии по Карленсу, соответствующие
рис. 3.12 и 3.13.
томические взаимоотношения на этом этапе медиастиноско
пии представлены на поперечном срезе средостения (рис.
3.11). Повернув медиастиноскоп вправо соответственно направлению правого главного бронха, проходят вдоль его передней поверхности, оставляя непарную вену справа. При
этом над бронхом определяется правая легочная артерия, которую можно отделить от бронха движением диссектора (рис.
3.12). Справа вдоль бронха располагаются правые трахеобронхиальные лимфатические узлы, слева — правая часть бифуркационных лимфатических узлов. Так же осматривают и левый
главный бронх. Левые трахеобронхиальные лимфатические узлы видны здесь слева, вдоль бронха (рис. 3.13 и 3.14). Левая
353
Рис. 3.12. Медиастино
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
скопия по Карленсу.
1 — правый главный бронх;
2 — правая легочная артерия; 3 — правый трахеоброн
хиальный лимфатический
узел.
Рис. 3.13. Медиастино
скопия по Карленсу.
1 — левый главный бронх;
2 — левые трахеобронхиаль
ные лимфатические узлы
(саркоидоз).
Рис. 3.14. Медиастино
скопия по Карленсу.
1 — трахея; 2 — левые трахео
бронхиальные лимфатические узлы (метастазы рака).
легочная артерия видна над левым главным бронхом и также
может быть легко отделена от него диссектором.
Таким образом, в сферу обзора при классической медиа
стиноскопии по Карленсу входят трахея, проксимальные отделы главных бронхов, граничащие с ними участки задней
354
стенки перикарда и легочных артерий. Для биопсии доступны
паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные
лимфатические узлы.
3.2.2. Расширенная медиастиноскопии
Понятие «расширенная медиастиноскопия» ввел в 1965 г.
G. Specht, указавший на возможность проникновения клинком медиастиноскопа из доступа по Карленсу в ретротрахе
альное и параэзофагеальное пространства, а также в клетчатку, расположенную латеральнее дуги аорты. Для этого автор
предложил специально удлиненный клинок. Ниже приведено
описание ряда вариантов расширенной медиастиноскопии.
Расширенная медиастиноскопия из доступа по Карленсу.
Методика разработана в клинике легочной хирургии Сверд-
ловского областного пульмонологического центра Э. И. Альт-
маном и И. Я. Мотусом (1984). После завершения классиче-
ской медиастиноскопии по Карленсу или по ходу ее клинок
медиастиноскопа устанавливают по оси главного бронха и
продвигают в каудальном направлении. При исследовании с
правой стороны вверху видна правая легочная артерия, иногда
можно увидеть место ее деления на междолевой и передний
артериальные стволы, снизу визуально и пальпаторно определяются хрящи бронха, справа — клетчатка с правыми трахео
бронхиальными лимфатическими узлами, слева — правая
часть бифуркационных лимфатических узлов. Если оттеснить
диссектором легочную артерию и продвинуть клинок еще
дальше, можно достичь места отхождения верхне и среднедо
левого бронхов. В пространстве между верхне и среднедоле
вым бронхом расположена группа бронхопульмональных лим-
фатических узлов, занимающих «ключевое» положение и при-
нимающих лимфу из всех трех долей легкого. В ряде случаев
при раке легкого, а также при лимфаденопатиях биопсия этих
лимфатических узлов может быть весьма важна. Если устано-
вить клинок в исходное положение в проксимальной части
правого главного бронха, то вверху в поле зрения видна зад-
няя стенка перикарда. Двигаясь вдоль нее в каудальном на-
правлении, достигают задних полуокружностей сначала верх-
ней, а затем нижней легочной вены. Внизу в поле зрения
можно увидеть пищевод, окруженный параэзофагеальной
клетчаткой; пищевод легко определяется по характерному
продольному рисунку его мышечной стенки.
Так же осматривают левый главный бронх на всем протяжении от трахеи до места отхождения верхнедолевого бронха. По
нижнему краю левого главного бронха видна левая часть бифуркационных лимфатических узлов, а влево от него—клет-
чатка с располагающимися в ней трахеобронхиальными лим
355
фатическими узлами. Легочная артерия расположена вверху и
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
просматривается до уровня отхождения артерии верхушечного
сегмента. Последняя перекрещивает левый верхнедолевой
бронх, поэтому провести медиастиноскоп дистальнее не представляется возможным. Осмотр легочных вен производят так
же, как и справа: клинок проводят над левым главным бронхом
медиально в косом направлении. При этом становятся видны
задние полуокружности легочных вен у места вхождения их в
полость перикарда. Затем клинок медиастиноскопа можно
провести под левый главный бронх. Сверху медиастиноскопи
ческий канал на этом участке ограничен мембранозной частью
левого главного бронха, а снизу прилежит пищевод.
Расширенная медиастиноскопия по Гинзбергу. Для осмотра области «аортального окна» может быть использован вариант расширенной медиастиноскопии, описанный
R. J. Ginsberg и соавт. (1987). По завершении классической
медиастиноскопии по Карленсу медиастиноскоп извлекают
из шейного доступа и указательным пальцем формируют в
средостении новый канал: пальпаторно (по характерной
пульсации) определяют плечеголовной ствол, вдоль его по-
верхности пальцем достигают места его отхождения от аорты. Левая плечеголовная вена при этом находится сверху.
Далее палец сдвигают влево, разделяют фасцию, покрываю-
щую переднюю поверхность дуги аорты, освобождая преаор
токаротидное пространство. Затем в образовавшийся канал
вводят клинок медиастиноскопа и продвигают его дисталь-
нее, используя для разделения клетчатки диссектор. Таким
образом достигают области «аортального окна» и производят биопсию находящихся там лимфатических узлов. Канал
может быть сформирован и спереди от плечеголовной вены
[Lopez L. et al., 1994], после чего дальнейший ход исследо-
вания не отличается от описанного.
3.2.3. Медиастиноплевроскопия
Хирургический доступ в средостение по Карленсу позволяет
выполнять еще один вариант исследования — медиастино
плевроскопию. Метод предложен J. Deslauriers и соавт. в 1976 г.
Как описано выше, при препаровке медиастинальной клетчатки справа от трахеи достигают медиастинальной плевры,
через которую можно увидеть характерный рисунок легочной
ткани. Далее медиастинальную плевру перфорируют диссектором и клинок медиастиноскопа вводят в правую плевральную
полость. При этом можно осмотреть верхние отделы плевральной полости, верхнюю долю легкого, непарную вену, уча-
сток верхней полой вены и верхнюю поверхность корня лег-
кого. С левой стороны доступ формируют, как описано выше,
356
после чего перфорируют левую медиастинальную плевру и
производят осмотр левой плевральной полости и левого легкого. Осмотр дополняют биопсией лимфатических узлов кор-
ней легких, а при необходимости — и легочной ткани. Когда
манипуляции в плевральной полости завершены, в полость
через тубус медиастиноскопа вводят тонкий дренаж. После
наложения швов на рану через дренаж аспирируют воздух из
плевральной полости. Анестезиолог в этот момент повышает
давление в респираторе для расправления легкого. Затем дренаж извлекают из плевральной полости. Препятствием к при-
менению этого метода и ограничением его диагностических
возможностей является облитерация плевральной полости.
3.2.4. 11 а растери ал ьная медиастиноплевроскопия
Исследование средостения с помощью медиастиноскопа из па
растернального доступа предложено в 1973 г. Р. С. Jolly и соавт.
Вариант торакоскопии с применением медиастиноскопа, вводимого в плевральную полость, применял W. Maassen (1989).
Мы сочли целесообразным описываемое ниже исследование
именовать «парастернальная медиастиноплевроскопия».
При выполнении парастернальной медиастиноплевроско
пии с видеосопровождением положение больного на операционном столе — лежа на спине с валиком под плечами и запрокинутой назад головой. Монитор располагают на стороне, противоположной операции. При этом изображение на мониторе
соответствует картине расположения органов в грудной полости.
Оптимальным местом для формирования доступа (порта) и
введения медиастиноскопа в плевральную полость следует
считать уровень третьего межреберья, на 2—3 см латеральнее
края грудины. При необходимости доступ может быть сформирован на одно межреберье выше или ниже. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку. Волокна большой
грудной мышцы тупо раздвигают браншами ножниц, после
чего под контролем пальца разделяют волокна межреберных
мышц, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра,
чтобы не повредить межреберную артерию. После этого перфорируют париетальную плевру, которая здесь тонкая и плотно сращена с внутригрудной фасцией. При этом не следует
глубоко погружать ножницы в плевральную полость, чтобы не
повредить легкое. Далее в плевральную полость вводят палец.
Если есть спайки, легкое необходимо отделить, чтобы создать
пространство для введения клинка медиастиноскопа. Пальцем
разделяют спайки, исследуют прилежащую поверхность легкого. При пальпации можно получить первое представление о
характере изменений в плевральной полости, определить увеличенные лимфатические узлы средостения. После этого в
357
Рис. 3.15. Парастернальная медиастиноплевроскопия (схема).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
а — фронтальная проекция: оперативный доступ; б — сагиттальная проекция:
1 —положение клинка медиастиноскопа при осмотре средостения; 2 —поло-
жение клинка медиастиноскопа при осмотре легкого и плевральной полости.
плевральную полость вводят клинок медиастиноскопа. Если в
плевральной полости есть спайки, их необходимо разделить
диссектором, продвигая при этом клинок в нужном направлении. Техника продвижения клинка при парастернальной ме
диастиноплевроскопии аналогична таковой при медиастино
скопии по Карленсу. При этом не всегда необходимо выделять легкое на всем протяжении: как правило, локализация
предполагаемого поражения известна (поражение определенной группы лимфатических узлов и пр.). В таких ситуациях
парастернальная медиастиноплевроскопия особенно удобна:
по ходу клинка медиастиноскопа создается канал, а перед
клинком всегда имеется пространство, позволяющее производить осмотр и инструментальную пальпацию. Лишь в единичных случаях, при очень плотных сращениях, парастернальная
медиастиноплевроскопия оказывалась невыполнимой.
При доступе из третьего межреберья исходное положение
клинка медиастиноскопа обычно соответствует переднему сегменту верхней доли легкого (рис. 3.15). Необходимо смещать
конец клинка в медиальном направлении до тех пор, пока в
поле зрения не появится медиастинальная плевра. Граница
между легким и средостением — анатомический ориентир для
дальнейших действий. Рассмотрим вначале парастернальную
медиастиноплевроскопию с правой стороны. Клинок разворачивают кверху, продвигают в краниальном направлении и на
358
Рис. 3.16. Парастерналь
ная медиастиноплевро
скопия справа.
1 — верхняя доля правого
легкого; 2 — верхняя полая
вена; 3 — непарная вена; 4 —
верхняя легочная вена; 5 —
диссектор.
Рис. 3.17. Парастерналь
ная медиастиноплевро
скопия справа.
1 — верхняя доля правого
легкого; 2 — правые трахео
бронхиальные лимфатические узлы (саркоидоз); 3 —
непарная вена.
Рис. 3.18. Парастерналь
ная медиастиноплевро
скопия справа.
1 — верхняя доля правого
легкого; 2 — правые трахео
бронхиальные лимфатические узлы (метастазы рака);
3 — непарная вена.
Рис. 3.19. Парастерналь
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ная медиастиноплевро
скопия справа. Биопсия
правого трахеобронхиаль
ного узла.
1 — верхняя доля правого
легкого; 2 — медиастинальная
плевра (перфорирована); 3 —
лимфатический узел; 4—медиастинальная клетчатка; 5 —
диссектор.
Рис. 3.20. Парастерналь
ная медиастиноплевро
скопия слева (анатомиче-
ский препарат).
I — трахея; 2 — плечеголов
ной ствол; 3—дуга аорты;
4 — верхняя полая вена; 5 —
правая плечеголовная вена;
6 — левая плечеголовная вена; 7 — левая общая сонная
артерия; 8 — левая подключичная артерия; 9 — перикард; 10—лимфатические
узлы «аортального окна»;
II — верхняя доля левого
легкого; 12 —клинок медиа
стиноскопа.
ходят верхнюю полую вену. Непарная вена в области ее устья
также хорошо видна (рис. 3.16). Продвигая клинок в краниальном направлении от непарной вены, осматривают центральное средостение: через медиастинальную плевру видны
трахеобронхиальные лимфатические узлы (рис. 3.17 и 3.18).
Для выделения указанных лимфатических узлов следует пер
360
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025