Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 895 - файл
.pdf
2) данные осмотра: окраска кожи и слизистых, частота дыхания, пульса и уровень АД и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ЦВД;
3) относительные показатели клинического анализа крови (количество эритроцитов,
гемоглобина, величина цветного показателя);
4) уровень гематокритного числа, размеры удельного веса крови и плазмы.
В зависимости от интенсивности кровотечения следует делить на явные, проявляющиеся
кровавой рвотой или дегтеобразным стулом, и скрытые, оккультные, кровотечения,
которые можно определить лишь с помощью реакции Грегерсена. Явные геморрагии
могут быть острыми и хроническими, впервые возникшими и повторными. Острые
желудочно-кишечные кровотечения бывают однократными и многократными
(рецидивирующими). Последний тип кровотечений представляет наибольшую опасность
для жизни пациента.
Повторные острые желудочно-кишечные кровотечения, возникающие на фоне
нормоволемии через значительный промежуток времени после первого эпизода
геморрагии, обычно ничем не отличаются от впервые появившегося кровотечения.
Кровотечения, рецидивирующие в течение короткого времени, исчисляемого часами и
даже минутами, вызывают тяжелые изменения в системе гомеостаза и являются
чрезвычайно опасными.
Принято выделять три степени кровопотери: легкую, среднюю и тяжелую.
• Легкая степень кровопотери: количество эритроцитов выше 3 500 000, уровень
гемоглобина больше 60 ЕД, гематокритное число выше 30%, частота пульса до 80 в
минуту, артериальное давление выше 110 мм рт.ст.
• Средняя степень кровопотери: количество эритроцитов в пределах 250 000-3 500 000,
уровень гемоглобина от 50 до 60 ЕД, гематокритное число от 25 до 30%, частота пульса от
80 до 100 в минуту, систолическое артериальное давление от 100 до 110 мм рт.ст.
• Тяжелая степень кровопотери: количество эритроцитов меньше 2 500 000, уровень
гемоглобина ниже 50 ЕД, гематокритное число ниже 25%, частота пульса выше 100 в
минуту, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт.ст.
Диагностический алгоритм при неязвенных желудочно-кишечных кровотечениях
включает:
- фиброгастродуоденоскопию;
- рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
- введение назогастрального зонда;
- ангиографию;
- радиоизотопное сканирование. Показания к операции:
- продолжающееся кровотечение в момент поступления, неэффективность
консервативного лечения;
- профузное кровотечение, особенно при наличии гипотензии. Оперативное лечение
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
показано:
- при продолжающемся кровотечении, несмотря на повторные гемотрансфузии;
- при наличии тяжелых синдромов, течение которых может ухудшиться (например, при
синдроме коронарной недостаточности или синдроме сосудисто-мозговой
недостаточности);
- рецидиве кровотечения.
Ситуационная задача № 1
У больного, 44 года, при обследовании выявлены ВРВ пищевода III степени,
васкулопатия, при инверсионной кардиоскопии ВРВ в кардии нет. В анамнезе отмечено
кровотечение из ВРВ пищевода, поступил в клинику с признаками состоявшегося
пищеводно-желудочного кровотечения. При обследовании (рис. 86) функция печени
субкомпенсирована.
Ваш диагноз? Какое лечение показано больному для профилактики рецидивов
кровотечения из ВРВ пищевода?
Ситуационная задача № 2
Больной, 63 года, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4
мес сильно похудел и ослаб. Утром появились головокружение и резкая слабость, была
однократная рвота небольшим количеством жидкости цвета кофейной гущи. Днем был
стул, кал дегтеобразный. После этого доставлен в хирургическое отделение (рис. 87).
Чем вызвано подобное состояние больного? С помощью каких исследований можно
уточнить диагноз? Что следует предпринять?
Рис. 86 (см. также цв. вклейку).
Эндоскопическая картина больного, 44 лет
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Рис. 87 (см. также цв. вклейку)
Ситуационная задача № 3
Больная, 21 год, в перинатальном периоде перенесла омфалит. В 15-летнем возрасте
наблюдалась клиническая картина пищеводно-желудочного кровотечения. При
обследовании выявлены тромбофилия, тромбоз воротной вены. В детской клинике
произведено прошивание ВРВ пищевода и желудка. В течение 6 лет рецидивов
кровотечения не отмечено. Однако в 21 год поступила в клинику с клинической картиной
состоявшегося пищеводно-желудочного кровотечения. Для профилактики рецидивов
кровотечения больную решено оперировать. Выполнена возвратная
мезентерикопортография (рис. 88, 89).
Ваше мнение о характере патологического процесса? План оперативного лечения?
Рис. 88. Рентгенограмма органов брюшной полости больной, 21 год
Рис. 89. Этапы вмешательства (интраоперационно; а-в) и схема операции (г)
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Тестовые задания
1. При циррозе печени чаще развивается:
1) внутрипеченочная форма портального блока;
2) надпеченочная форма портального блока;
3) подпеченочная форма портального блока;
4) смешанная форма портального блока.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
2. При циррозе печени патогенез портальной гипертензии связан:
1) с диффузным развитием в печени фиброзной ткани;
2) фиброзом глиссоновой капсулы;
3) окклюзией внутрипеченочных желчных протоков;
4) внутридольковой узловой регенерацией;
5) поражением внепеченочных желчных протоков.
3. Повышение давления в системе воротной вены приводит к развитию коллатерального
кровообращения:
1) в системе вен желудка;
2) венозном сплетении пищевода;
3) прямокишечных венозных сплетениях;
4) системе подкожных вен передней брюшной стенки;
5) во всех перечисленных системах.
4. В клинической картине портальной гипертензии выделяют все перечисленное, кроме:
1) спленомегалии;
2) варикозного расширения вен (ВРВ) пищевода;
3) развития подкожных венозных коллатералей;
4) гепатомегалии;
5) асцита.
5. В диагностике портальной гипертензии ведущую роль играют:
1) рентгеноскопия пищевода и желудка;
2) ЭГДС;
3) спленоманометрия;
4) гепатоманометрия;
5) портогепатография.
6. Срочное оперативное вмешательство на фоне желудочно-кишечного кровотечения при
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
синдроме портальной гипертензии должно начинаться:
1) с наложения портокавального анастомоза;
2) прошивания ВРВ пищевода и желудка;
3) электроили лазерной коагуляции ВРВ пищевода и желудка;
4) установки зонда Блекмора;
5) экстренной ЭГДС.
7. Плановые операции при синдроме портальной гипертензии следует выполнять:
1) вне кровотечения;
2) при нестабильном течении цирроза печени;
3) удовлетворительной функции печени;
4) стабильном течении цирроза печени;
5) умеренном ВРВ пищевода и желудка.
8. Пациент, 43 года, поступил в отделение в экстренном порядке. Жалобы на общую
слабость, рвоту с кровью. Указанные жалобы появились за 2 ч до поступления. Из
анамнеза: 5 лет назад перенес гепатит С, последние 2 года злоупотребляет алкоголем.
Данные осмотра: больной пониженного питания, кожные покровы субиктеричные. На
коже груди множество сосудистых звездочек. Живот увеличен в размерах, в его
латеральных отделах притупление перкуторного звука. Пальпируется увеличенная,
плотная печень с неровным нижним краем. В левом подреберье пальпаторно определяется
образование больших размеров (на 15 см выступает из-под реберной дуги). Наиболее
вероятная причина кровотечения:
1) синдром Мэллори-Вейса;
2) язва луковицы двенадцатиперстной кишки;
3) ВРВ пищевода и желудка;
4) острые язвы желудка;
5) язва Кея.
9. У мужчины, ранее перенесшего гепатит В, внезапно отмечены рвота кофейной гущей,
мелена, слабость, тошнота. Данные осмотра: выраженная бледность кожных покровов,
пальпируется увеличенная за счет левой доли печень, бугристая, плотной консистенции,
перкуторно - небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости. При
аускультации усиленная перистальтика кишечника. Ректально кал черного цвета.
Состояние больного среднетяжелое. Предварительный диагноз:
1) отечно-асцитический синдром у больного с заболеванием сердца;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
2) язвенная болезнь желудка с кровотечением;
3) цирроз печени с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка;
4) геморроидальное кровотечение;
5) тромбоз портальной системы.
10. У больного после перенесенного острого панкреатита на фоне благополучия внезапно
отмечена обильная рвота кровью. При экстренной ЭГДС локализован источник
кровотечения, которым явля-
ются ВРВ дна желудка. ВРВ в пищеводе нет. При осмотре пальпируется увеличенная
селезенка, печеночные пробы не изменены. Показано хирургическое лечение. Какую из
перечисленных операций следует выполнить у данного больного:
1) портокава льное шунтирование;
2) прошивание ВРВ дна желудка;
3) спленэктомию;
4) перитонеовенозное шунтирование.
Демонстрационный материал
1. УЗИ органов брюшной полости.
2. ЭГДС.
3. Лапароскопия.
4. СКТ и МРТ.
5. Учебные видеофильмы.
6. Посещение диагностических кабинетов.
Литература
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Бирюков Ю.В. Бронхолегочные карциноиды. - М., 2000.
Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М. и др. Неотложная хирургия груди и живота. -
СПб., 2006.
Бокерия Л.А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии: в 2 т. - М., 2004.
Бокарев М.И., Велихов В.К. Дифференциальная диагностика при острых болях в животе
(синдроме «острого живота»). - М., 2005.
Вайнберг З.С. Травма органов мочеполовой системы. - М., 2006.
Виноградов В.В., Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непроходимость желчных путей. - М., 1997.
Глыбочко П.В., Востриков Я.Ш., Свистунов А.А., Блувштейн Г.А. Хирургические и
урологические болезни. Агрессивные и медикаментозные методы лечения (избранные
лекции). - Саратов, 2004.
Ивашкин В.Т. Болезни печени, желчевыводящих путей: руководство для врачей. - М.,
2002.
Избранные лекции по клинической онкологии / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. М., 2000.
Инфекции в торакальной хирургии / под ред. В.К. Гостищева. -
М., 2004.
Клиническая ангиология: в 2 т. / под ред. А.В. Покровского. -
М., 2005.
Клиническая трансплантология / под ред. Б.А. Константинова. -
М., 2004.
Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот. Визуализационные методы диагностики. - М.,
2000.
Майстренко А.И., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. - СПб., 2000.
Малиновский Н.Н., Константинов Б.А., Дземешкевич С.Л. Биологические протезы
клапанов сердца. - М., 1988.
Найхус Л.М., Вителло Д.М., Конден Р.Э. Боль в животе. Руководство по неотложной
диагностике заболеваний органов брюшной полости. - М., 2000.
Онкология / под ред. М.И. Давыдова, В.И. Чиссова. - М., 2008.
Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Хирургия органов билиопанкреатодуоденальной зоны.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
- М., 2007.
Петровский Б.В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных
желчных протоков. - М., 1980.
Петровский Б.В., Константинов Б.А., Нечаенко М.А. Первичные опухоли сердца. - М.,
1999.
Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость. М., 2005.
Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. - М., 2007.
Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Оценка состояния питания и определение потребности в
нутритивной поддержке. - М., 2007.
Респираторная медицина / под ред. А.Г. Чучалина. - М., 2007.
Руководство по хирургии желчных путей / под ред. Э.И. Гальперина,
П.С. Ветшева. - М., 2006.
Сердечно-сосудистая хирургия / под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия. - М., 1989.
Торакальная хирургия / под ред. Л.Н. Бисенкова. - СПб., 2004.
Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. - М., 2009.
Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. -
М., 2000.
Флебология: руководство для врачей / под ред. В.С. Савельева. -
М., 2001.
Франтзайдес К. Лапароскопическая и торакоскопическая диагностика. - СПб., 2000.
Хирургические болезни / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. -
М., 2006.
Хирургические болезни / под ред. Ю.В. Таричко. - М., 2007. Хроническая обструктивная
болезнь легких / под ред. А.Г. Чуча-
лина. - М., 2008.
Хирургия пищевода / под ред. А.Ф. Черноусова. - М., 2000.
Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Тоджелло Э.А. Ранний рак и предопухолевые
заболевания желудка. - М., 2002.
Эхинококкоз органов брюшной полости и редких локализаций / под ред. Н.В. Чебышева. -
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
М., 2008.
Яблоков Е.И., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. - М.,
1999.
1999 WHO/IASLC Histologic Classification of Lung and Pleural Tumors.
Surgery: Basic science and clinical evidence / Ed. by J.A. Norton. - Springer, 2000.
Pearson's thoracic and esophageal surgery / Ed. by G.A. Patterson. - Philadelphia, 2008.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025