Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 895 - файл
.pdf
СИНДРОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
НЕОПУХОЛЕВЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ГЕПАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы
синдрома механической желтухи при хронических неопухолевых и паразитарных
заболеваниях гепатодуоденальной зоны, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении
данных лабораторно-инструментального обследования;
- дифференциально-диагностические признаки механической желтухи;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому
вмешательству;
- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций и определять
оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных
методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия
клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при
синдроме механической желтухи у больных с хроническими неопухолевыми и
паразитарными заболеваниями гепатодуоденальной зоны;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и
распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного
вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их
осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных гистологических
исследований.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебно-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
профилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных
групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом механической
желтухи при хронических неопухолевых и паразитарных заболеваниях
гепатодуоденальной зоны;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у
пациентов с синдромом механической желтухи при ЖКБ;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом
механической желтухи при хронических неопухолевых и паразитарных заболеваниях
гепатодуоденальной зоны;
- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом
механической желтухи при хронических неопухолевых и паразитарных заболеваниях
гепатодуоденальной зоны;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий
по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни
состояниях.
Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин, данной и ранее
изученных тем представлена на схемах 27, 28.
Информационная часть
Механическая желтуха (МЖ) - окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых
оболочек вследствие гипербилирубинемии, возникшей из-за непроходимости
желчевыводящих протоков. Синонимы - обтурационная, подпеченочная, застойная,
компрессионная. Развитие МЖ значительно утяжеляет состояние больного и осложняет
лечение основного заболевания.
В основе МЖ лежит механическое препятствие оттоку желчи из печени в
двенадцатиперстную кишку за счет закупорки, сдавления или стриктуры желчевыводящих
путей. Механизм обтурационной желтухи состоит в нарушении экскреции прямого
(конъюгированного) билирубина в пищеварительный тракт. В результате развития
закупорки желчных протоков происходит обратное поступление в кровь
билирубинглюкуронида.
Частота холелитиаза при желчнокаменной болезни (ЖКБ) достигает 30-35%, около 20%
пациентов имеют «молчащие» камни общего печеночного или общего желчного протоков.
Наиболее часто камни локализуются в терминальном отделе общего желчного протока, в
области большого дуоденального сосочка. Полная обтурация общего желчного протока
приводит к быстрому развитию МЖ.
Клинические проявления МЖ обусловлены ее причиной - основным заболеванием,
вызвавшим обструкцию желчных протоков, однако имеются и общие признаки,
указывающие на наличие меха-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Схема 27. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин
Схема 28. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем
нического характера желтухи. При МЖ отмечается выраженное окрашивание кожных
покровов и слизистых оболочек, кожные покровы приобретают желтовато-зеленую
окраску. При длительном существовании обтурационной желтухи кожные покровы
приобретают черновато-бронзовый цвет. Почти всегда пациенты отмечают интенсивный
зуд. При осмотре отмечаются расчесы.
Для МЖ при ЖКБ характерно наличие приступа желчной колики, предшествующего
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
развитию желтухи. Часто отмечают преходящее повышение температуры тела до 39 °С и
потрясающие ознобы. Для закупорки камнем характерно усиление желтухи вслед за
болевым приступом. Желтуха развивается уже через 24-28 ч после начала болей или
потрясающего озноба, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение.
Полная закупорка камнем бывает редко, поэтому для МЖ при ЖКБ характерно
волнообразное течение желтухи с периодами усиления и ослабления окрашивания
кожных покровов, усиления и снижения интенсивности окрашивания мочи и
обесцвечивания кала. Приступы желчной колики могут иметь рецидивирующий характер.
В анализе крови отмечают повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево,
гипербилирубинемия за счет прямого (конъюгированного) билирубина. Выраженность
гипербилирубинемии не достигает высоких показателей (не более 10 мг%).
Важным при дифференциально-диагностическом анализе желтухи является исследование
мочи и кала: моча приобретает тем-
ную окраску, становится «цвета пива», при микроскопическом ее исследовании отмечают
билирубинурию (в отличие от гемолитической желтухи), отсутствие повышения уровня
уробилиногена в моче (в отличие от паренхиматозной желтухи). Каловые массы
становятся бесцветными, ахоличными; их исследование демонстрирует отсутствие
стеркобилина. Выраженность этих признаков также носит волнообразный характер.
При дуоденальном зондировании часто можно получить небольшое количество желчи;
микроскопически в ней выявляют лейкоциты, кристаллы холестерина и билирубина. При
рентгенографии в желтушной стадии имеет значение только прямое обнаружение
желчных камней.
Наиболее информативны УЗИ, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
(ЭРПХГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Дополнительные
сведения могут дать сканирование печени с радиоактивным золотом или технецием,
ангиография печени, КТ.
Длительно существующая МЖ приводит к развитию тяжелых осложнений: острой
печеночно-почечной недостаточности, холемического кровотечения, острой сердечнососудистой недостаточности, энцефалопатии, билиарного цирроза печени.
МЖ является абсолютным показанием к операции. Выжидание очень опасно, так как
тяжесть состояния больных с обтурационной желтухой определяется длительностью
существования желтухи, нарушением функции почек и печени, а также сердечнососудистой системы, наличием сопутствующей инфекции в желчных путях,
выраженностью нарушений обмена веществ. При гнойном холангите показана срочная
операция.
Предоперационная подготовка включает: 1) интенсивную дезинтоксикационную терапию,
коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, антибиотикотерапию; 2)
декомпрессию желчевыводящих путей.
Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. У тяжелых больных
с длительно существующей МЖ проводят дооперационную декомпрессию желчных
протоков - лапароскопическую холецистостомию, чрескожную чреспеченочную
холангиостомию (ЧЧХС), эндоскопическое транспапиллярное дренирование общего
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
желчного протока.
Выбор метода декомпрессии желчных путей определяется уровнем их обтурации.
Дооперационную декомпрессию желчных протоков про-
водят пациентам с острым калькулезным холециститом, осложненным развитием МЖ и
холангита. После устранения холестаза и воспалительных явлений пациенту проводят
радикальную операцию.
Оперативный доступ должен обеспечивать минимум травматичности, оптимальный обзор
желчных путей и возможность манипуляций на окружающих органах. Этим требованиям
отвечает срединная лапаротомия от мечевидного отростка и ниже пупка на 5-6 см. При
ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, холедохолитотомия может представлять
значительные трудности, как и сама холецистэктомия. Вариантами завершения
оперативного вмешательства являются:
- холецистодигестивные анастомозы;
- супрадуоденальная холедохопапиллотомия;
- холедоходуоденостомия;
- трансдуоденальная папиллосфинктеротомия;
- наружное дренирование желчных протоков.
Наиболее предпочтительно наложение анастомоза на отключенной по Ру петле кишки:
реконструктивная операция на желчных протоках; сквозной (сменный) транспеченочный
дренаж; дренажи Фолкера. Завершают операцию только при полном отсутствии
подтекания желчи и крови.
В этом разделе будут рассмотрены вопросы неопухолевых заболеваний поджелудочной
железы (ПЖ), приводящих к развитию МЖ. С клинической точки зрения наиболее
употребима МарсельскоРимская классификация, согласно которой выделяют:
- хронический кальцифицирующий панкреатит;
- хронический обструктивный панкреатит;
- хронический фиброзно-индуративный панкреатит;
- хронические кисты и псевдокисты ПЖ.
Людей, страдающих МЖ, следует относить к группе пациентов с острыми
хирургическими заболеваниями. В настоящее время большинство зарубежных и
отечественных авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два
этапа. На первом этапе выполняют временную наружную или внутреннюю декомпрессию
билиарных путей с помощью различных методов желчеотведения, а на втором, после
ликвидации МЖ, при плановой операции стараются устранить причину, вызвавшую МЖ.
Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных
осложнений и снижения уровня общей летальности.
Вместе с тем в ходе разработки способов желчеотведения у больных МЖ возникает ряд
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
проблем и спорных вопросов. Тяжелыми
осложнениями МЖ являются холангит и печеночная недостаточность (ПН). Ведущим
фактором в патогенезе холангита является холестаз с последующим присоединением
инфекции.
В последнее время для декомпрессии желчных путей используют малоинвазивные
эндоскопические или чрескожные чреспеченочные методы желчеотведения под
контролем рентгенологического аппарата, ультразвукового аппарата, компьютерного
томографа (КТ) или лапароскопа.
Основными вопросами в лечении МЖ остаются сроки и виды декомпрессивных
вмешательств, методы профилактики и лечения послеоперационной ПН. Кроме того,
оценки эффективности, преимуществ и недостатков различных «закрытых» и «открытых»
методов декомпрессии желчных путей при МЖ не проводилось. Поэтому проблема
выбора инструментальной дооперационной декомпрессии желчных протоков при МЖ и
гнойном холангите остается предметом дискуссии.
Основная цель хирургического вмешательства при МЖ - декомпрессия желчевыводящих
путей, устранение обтурации, ликвидация желтухи и профилактика возникновения или
прогрессирования ПН. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов при МЖ
достаточно велик и включает:
- эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРПХГ) с эндоскопической
папиллосфинктеротомией
(ЭПСТ);
- чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной
холангиостомией (ЧЧХС);
- холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или лапароскопа;
- назобилиарное дренирование;
- различные варианты эндопротезирования желчных протоков;
- различные интраоперационные методы декомпрессии желчных протоков.
МЖ может быть доброкачественного (наблюдается у 45-55% больных) и
злокачественного генеза. Среди МЖ доброкачественного генеза наиболее часто
встречается холедохолитиаз, в остальных случаях речь идет о рубцовых стриктурах
внепеченочных желчных путей, панкреатитах, паразитарных заболеваниях
гепатодуоденальной зоны (ГДЗ), дивертикулах и доброкачественных опухолях большого
дуоденального сосочка (БДС). Опухолевая природа заболевания обусловлена раком
головки ПЖ, БДС, желчного пузыря, гепатикохоледоха, ворот печени и метастазами рака
другой локализации в печень.
Накопленный опыт лечения больных МЖ позволил нам разработать и внедрить новый
алгоритм диагностики и лечения данной категории больных. В алгоритм диагностики
МЖ, кроме стандартного клинико-лабораторного исследования, входят УЗИ, ЭГДС,
ЭРПХГ, КТ, ЧЧХГ и лапароскопия. Каждое исследование при необходимости можно
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
превратить из диагностической процедуры в лечебное вмешательство. При разработке
алгоритма мы исходили из того, что МЖ должна быть ликвидирована как можно раньше
от начала заболевания из-за опасности развития холангита и ПН. При этом процесс
диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно
диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, хотя нередко лечение опережает по
времени дифференциальную диагностику причины и уровня обтурации желчных путей.
Лечение больных с МЖ должно носить комплексный характер. Консервативные
мероприятия помимо нормализации гомеостаза и инфузионной терапии включают:
- удаление из организма токсических веществ. Это достигается проведением
форсированного диуреза, а также введением гемодеза и аналогичных ему препаратов;
- введение пластических веществ, необходимых для репаративных процессов печеночной
паренхимы. При этом необходимо иметь в виду два основных момента: во-первых, до
устранения желчной гипертензии пластические вещества усваиваются гепатоцитами
плохо и в небольших количествах. Во-вторых, перегрузка ими организма больного до
восстановления нормального оттока желчи предъявляет повышенные требования к
гепатоцитам и вследствие этого может вызвать срыв адаптационных процессов и
ухудшить функцию печени. В связи с этим пластические вещества должны назначаться в
дозах на уровне минимальных терапевтических (если предварительно не проводилась
холецистоили холангиостомия) и не слишком продолжительными курсами (до 7-10 дней).
К этой группе препаратов относятся нуклеинат натрия и другие пуриновые и
пирмидиновые основания: метацин, пентоксил, оротат калия и др.;
- улучшение обмена веществ в гепатоцитах. С этой целью целесообразно введение АТФ,
коэнзима А, комплекса витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, мексидола и др. Для
нормализации сниженного уровня факторов свертывания крови, протромбинового
комплекса обязательно введение викасола;
- применение анаболических гормонов. Дозы препаратов не должны быть большими,
чтобы не вызвать срыва компенсаторных процессов в гепатоцитах. Следует предостеречь
от применения гипербарической оксигенации, которая эффективна лишь после
устранения желчной гипертензии. Для улучшения кровоснабжения паренхимы печени
обязательно введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (реополиглюкина и
др.);
- борьбу с инфекцией. Введение антибактериальных препаратов у больных с длительной
МЖ и сниженным вследствие этого иммунитетом должно сочетаться с проведением курса
стимулирующей терапии продигиозаном, имунофаном или левамизолом.
Все существующие малоинвазивные методы декомпрессии билиарной системы можно
разделить на две группы: эндоскопические (без нарушения целостности кожного покрова)
и чрескожные. К первой группе относятся ЭРПХГ с ЭПСТ, назобилиарное дренирование,
различные варианты эндопротезирования желчных путей. ЭРПХГ с ЭПСТ на протяжении
многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот
метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и
восстанавливать желчеотток. ЭРПХГ дает возможность не только контрастировать
протоки, но и визуально оценить состояние БДС, а также периампулярной области. С этой
точки зрения возможности ЭРПХГ, безусловно, шире по сравнению с другими методами
исследования желчевыводящих путей. При наличии крупных фиксированных камней по
ходу магистральных желчных протоков к ретроградному контрастированию последних
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
прибегать не следует, ограничившись проведением УЗИ или КТ. Ретроградное
контрастирование в этом случае ведет к ухудшению состояния больного в связи с
увеличением гипертензии во внутрипеченочных протоках, инфицированием и
затрудненной эвакуацией контрастного вещества и желчи. В такой ситуации показана
чрескожная чреспеченочная декомпрессия желчных путей. Если размер камня больше
диаметра образованного устья общего желчного протока, прибегают к внутрипротоковому
разрушению камня с помощью ретроградной механической литотрипсии. Эта методика,
по данным многих зарубежных авторов, может быть признана высокоэффективной.
Иногда ЭРПХГ с ЭПСТ недоступна после резекции желудка по Бильрот-II в связи с
наличием крупных дивертикулов и непреодолимых препятствий в устье общего желчного
протока.
Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха и назобилиарном
дренировании вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в
условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был
окончательно восстановлен. Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо
желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что
способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять
рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов
разрушенного камня и мелких конкрементов.
Транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха нами выполняется в основном
при опухолях панкреатобилиарной зоны, стриктурах. Для этой цели используются
стандартные эндопротезы фирм Olimpus (Япония) и Willson-Cook (США), сроки
функционирования которых составляют 4-5 мес. Перед эндопротезированием
выполняется ЭПСТ в целях профилактики острого панкреатита, который может
возникнуть при обтурации устья панкреатического протока концом эндопротеза.
Ко второй группе малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей относят ЧЧХГ с
ЧЧХС, чрескожную чреспеченочную холецистостомию под контролем УЗИ, КТ или
лапароскопа. Несмотря на совершенствование УЗИ-диагностики и КТ, объективная
информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе
декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчных
путей. Широкое распространение получили методы чрескожных чреспеченочных
эндобилиарных вмешательств. Их удается осуществить независимо от уровня и
протяженности обтурации желчных путей. Осложнения и летальность при них составляют
от 3 до 10%. На начальном этапе ЧЧХГ проводили в целях дифференциальной
диагностики МЖ, определения уровня блока желчных протоков, решения вопроса о
возможности выполнения наружного дренирования. Абсолютными противопоказаниями к
ЧЧХГ мы считаем непереносимость контрастных препаратов и выраженные нарушения
свертывающей системы крови.
С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ потребность в выполнении ЧЧХГ
сократилась. В настоящее время мы выполняем ЧЧХГ у больных с незначительной
дилатацией желчных протоков, а также при подозрении на доброкачественную стриктуру
желчных
протоков и вентильный камень дистального отдела гепатикохоледоха у пациентов,
которым невозможно выполнить ЭРПХГ.
В последние годы наложение чрескожной чреспеченочной холецистостомы под
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
контролем УЗИ, КТ или лапароскопа стало наиболее распространенным методом,
позволяющим не только сразу установить характер и место обтурации желчных путей, но
и осуществить их декомпрессию. Рентгенологический вид блока при заболеваниях,
вызывающих обтурационную желтуху, не является строго специфичным, что может быть
объяснено различной распространенностью процесса, наличием мелких включений,
замазкоподобных масс и воспалительного отека. Противопоказания к чрескожным
чреспеченочным вмешательствам: множественные метастазы в печень, крайне тяжелое
состояние больных с некорригируемой ПН, выраженная гипокоагуляция с угрозой
кровотечения.
Целесообразность применения каждого метода декомпрессии определяется несколькими
факторами:
- информативностью диагностической методики;
- возможностью трансформации диагностической процедуры в эффективное лечебное
вмешательство;
- безопасностью метода (вероятностью осложнений и степенью их тяжести);
- технической сложностью метода.
Преимущественное значение, определяющее лечебный результат, имеют два первых
фактора.
С учетом накопленного нами опыта мы рекомендуем придерживаться следующей схемы
лечебно-диагностических малоинвазивных инструментальных вмешательств при МЖ:
клинико-лабораторные
данные, УЗИ, КТ, ЭРПХГ или ЧЧХГ, ЭПСТ или ЧЧХС.
Если возможности малоинвазивных методов декомпрессии желчных протоков исчерпаны
или ограничены, то в срочном порядке больному показана лапаротомия с выполнением
одного из методов интраоперационного желчеотведения.
Адекватность декомпрессии оценивается нами путем изучения функционального
состояния печени и изменения пейзажа микрофлоры. О степени нарушения
функционального состояния печени позволяют судить данные радиоизотопной
гепатографии, антипириновой и биливердиновой проб, которые выявляют снижение
поглотительно-выделительной и обезвреживающей функций печени, повышение уровня
билирубина в крови. Для выявления степени
инфицированности желчи и определения эффективности антибактериальной терапии
проводится изучение микрофлоры и количественного бактериологического анализа желчи
методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии.
Таким образом, малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные
декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ
восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики
позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать МЖ и холангит, дают
возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных
условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению. Эти вмешательства
малотравматичны и сопровождаются небольшим числом осложнений. Применение этих
методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных МЖ.
Ситуационная задача № 1
У больного, 49 лет, периодически отмечаются болевые приступы в правом подреберье с
повышением температуры, ознобом. Болен 3 года. Выполнено УЗИ. Эхограмма
прилагается (рис. 67).
Поставьте диагноз.
Ситуационная задача № 2
Больная, 58 лет, длительное время страдала ЖКБ. В анамнезе - желтуха, возникшая после
приступа. На операции при холангиографии выявлена следующая картина (рис. 68).
Диаметр холедоха 18 мм.
Ваш диагноз? Дальнейшая тактика?
Ситуационная задача № 3
Больной, 53 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в верхних отделах живота,
усиливающие после еды, похудание. Из анамнеза известно, что 3 года назад перенес
острый панкреатит. Злоупотребляет алкоголем. Объективно: пациент пониженного
питания, показатели общего клинического и биохимического анализов крови в норме. При
УЗИ в проекции головки ПЖ определяется полость (рис. 69) диаметром 45 мм, с
однородным жидким содержимым, эхоплотными
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025