Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 895 - файл
.pdf
Энтеросорбция. Экстракорпоральные методы детоксикации организма ограничены
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
известными недостатками и дороговизной применяемой для этого аппаратуры. Для
энтеросорбции практически нет противопоказаний, кроме пареза желудочно-кишечного
тракта. Она подкупает своей простотой и высоким клиренсом токсических метаболитов.
По литературным данным, 2-3-дневная энтеросорбция по эффективности равна 1 сеансу
гемосорбции. Применяемые для энтеросорбции препараты недороги и доступны. К ним
относят углеродные (карболен, ваулен, полифепан), кремний-органичес-
кие (аэросил) соединения, соединения на основе поливинилпирролидона (энтеросорб,
энтеродез, полисорб в суточной дозировке 80-100 см3). Энтеросорбция заметно снижает
уровень билирубина, креатинина, среднемолекулярных пептидов.
Выбор срока оперативного лечения определяют клинико-лабораторными критериями,
стабилизацией показателей пигментного обмена, снижением явлений эндотоксемии, а
также улучшением аппетита и сна. Ориентировочный срок предоперационной подготовки
2-3 нед с момента начала лечения. Уменьшение, равно как и укорочение этого срока,
может неблагоприятно повлиять на исход оперативного лечения.
Хирургическое лечение. Оперативный доступ должен обеспечивать минимум
травматичности, оптимальный обзор желчных путей и возможность манипуляций на
окружающих органах. При лечении рака органов панкреатодуоденальной зоны
приходится решать как чисто онкологические, так и специфические проблемы, связанные
с этой локализацией опухоли. До настоящего времени основным методом лечения рака
этих локализаций является хирургический, а выбор того или иного метода оперативного
вмешательства зависит от многих факторов: первичной локализации опухоли; степени
распространенности опухолевого процесса; гистологической структуры, формы роста и
степени дифференцировки опухоли; степени операционного риска, зависящего от
нарушения функции различных органов и систем, вызванного опухолевым процессом,
желтухой, сопутствующими заболеваниями, возрастом и другими факторами; степени
нарушения функции поджелудочной железы после операции; продолжительности жизни
после операций.
1. Локализация опухоли при раке органов панкреатодуоденальной зоны имеет большое
значение, во многом обусловливая частоту резектабельности (от 45% при раке большого
дуоденального сосочка до 8-13% при других локализациях рака).
2. Распространение опухоли, как и локализация процесса, влияет не только на частоту
резектабельности, но и на выбор способа паллиативного пособия. Местное
распространение опухоли за пределы поджелудочной железы (кроме прорастания в
двенадцатиперстную кишку и дистальный отдел холедоха) можно считать
противопоказанием к радикальной операции. Поражение крючкообразного отростка
железы, как правило, исключает резекцию. Отдаленные метастазы или метастазы в
области лимфоузлов проксимальной части гепатодуоденальной связки, воротной или
нижней полой вены, брыжейки
поперечной ободочной кишки или аорты являются противопоказанием к радикальной
операции. На выбор вида операции влияет общее состояние больного. Пожилой возраст
больного, длительная желтуха, выраженные сопутствующие заболевания, особенно
сердечно-сосудистые, легочные, сахарный диабет, а также ожирение, являются
противопоказанием к радикальной операции. Из всех перечисленных общих
противопоказаний к радикальным операциям ведущее место занимает желтуха. При этом
тяжесть состояния больного возрастает пропорционально степени и тяжести желтухи, что
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
следует принимать во внимание при выборе метода операции.
3. Радикальной операцией при раке головки поджелудочной железы, большого
дуоденального сосочка и дистального отдела общего желчного протока следует считать
гастропанкреатодуоденальную резекцию, а при раке тела поджелудочной железы тотальную панкреатэктомию, т.е. операции, всегда связанные с высоким риском развития
интра- и послеоперационных осложнений, а также нарушением секреторной и
инкреторной функций железы. Вопросы компенсации функций поджелудочной железы
очень сложны, поэтому эти факторы также должны учитываться при выборе метода
операции как в отношении ее объема, так и в отношении включения оставшейся части
поджелудочной железы в процесс пищеварения. Выбор метода операции при раке
желчного пузыря также зависит от распространенности опухолевого процесса и общего
состояния больного, т.е. от наличия общих противопоказаний.
4. Обычную холецистэктомию можно считать достаточно радикальной лишь при раке,
который случайно выявлен уже после операции при гистологическом исследовании
удаленного желчного пузыря. Если же на операции макроскопически можно
диагностировать опухоль желчного пузыря, то она уже должна дополняться удалением
ложа желчного пузыря. При врастании опухоли в серозный покров пузыря операция
должна дополняться клиновидной резекцией прилегающей ткани печени. При
проксимальной локализации рака внепеченочных желчных протоков единственной
радикальной операцией может быть резекция протока (отступив не менее чем на 1 см от
края опухоли) с удалением лимфатического аппарата в области печеночнодвенадцатиперстной связки и формированием анастомоза между печеночным протоком и
желудочно-кишечным трактом.
5. По мнению некоторых авторов, при раке большого дуоденального сосочка, если
опухоль не вышла за пределы органа, могут быть выполнены трансдуоденальная
папиллэктомия или один из
вариантов расширенной папиллэктомии. А наличие рака двенадцатиперстной кишки уже
является показанием к выполнению дуоденэктомии.
Низкий процент резецирования, большие технические трудности и высокий риск
выполнения радикальных операций служат причинами того, что большинство хирургов
предпочитают производить паллиативные вмешательства при раке органов
панкреатодуоденальной зоны, если даже опухоль можно удалить. Более того,
паллиативная операция при определенной стадии, форме роста и возрасте больного
является часто единственно возможным видом хирургического пособия.
Паллиативные операции преследуют следующие цели: устранение желтухи, улучшение
пассажа кишечного содержимого, включение в пищеварение желчи и сока поджелудочной
железы, снятие болей. Важнейшая роль принадлежит созданию различных
билиодигестивных анастомозов. Однако при локализации опухоли в проксимальных
отделах желчных протоков даже и такая операция далеко не всегда выполнима, и в
подобных ситуациях приходится прибегать к наружному отведению желчи либо к
реканализации магистральных желчных протоков на дренажах различного типа.
Бурное развитие в последние годы технического прогресса в медицине привело к
разработке нового типа паллиативных операций при раке органов панкреатодуоденальной
зоны: эндоскопической папиллосфинктеротомии при раке большого дуоденального
сосочка, дистального отдела общего желчного протока и поджелудочной железы;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
рентгеноэндобилиарным вмешательствам при раке проксимальных отделов
внепеченочных желчных протоков. В последние годы разработан и стал применяться на
практике метод криодеструкции опухолей поджелудочной железы. Криодеструкция
опухоли позволяет уменьшить болевой синдром, а также вызывает девитализацию
опухолевых клеток. Возможно, со временем криодеструкция опухолей поджелудочной
железы сможет быть методом выбора и при локализованных опухолях у больных с
тяжелой сопутствующей патологией, когда риск выполнения
гастропанкреатодуоденальной резекции или тотальной панкреатэктомии представляется
крайне высоким. Однако дальнейшее расширение объема операции, поиски нового типа
операций не могут существенно повлиять на продолжительность жизни больных даже,
казалось бы, после радикальных операций. Поэтому вполне закономерны попытки
лекарственного и лучевого воздействия на опухоли панкреатодуоденальной зоны.
В настоящее время химиотерапевтическое лечение рака органов панкреатодуоденальной
зоны находится в стадии разработки и для практического применения не может быть
рекомендована ни одна из схем лечения, хотя, по данным отдельных авторов, наиболее
эффективно при раке поджелудочной железы сочетание митомицина С, стрептозотоцина и
5-фторурацила.
Разрабатываются также методы лучевого лечения. Лучевая терапия неоперабельного рака
поджелудочной железы снимает болевой синдром и в 2,5 раза продлевает жизнь больных
по сравнению с паллиативными операциями. Однако для проведения лучевой терапии
оптимально сочетание предварительно выполненной операции с формированием
билиодигестивного анастомоза с последующим облучением до СОД 50-70 Гр. По мнению
некоторых зарубежных авторов, комбинированное лечение (радикальная операция +
послеоперационная адьювантная лучевая терапия) должно шире применяться и в лечении
операбельных форм рака поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.
Оценивать результаты леченая рака органов панкреатодуоденальной зоны следует с
учетом многих факторов: размеров опухоли, ее гистологической структуры, степени
анаплазии, глубины инвазии. Так, при раке желчного пузыря наихудшие результаты
наблюдают при прорастании опухолью серозного покрова пузыря, особенно при
низкодифференцированных формах рака. Инфильтрирующий рост опухоли, ее
низкодифференцированная структура, а также метастазы в регионарных лимфоузлах
значительно ухудшают прогноз при раке поджелудочной железы. Следовательно, для
улучшения результатов лечения рака органов панкреатодуоденальной зоны необходимо
обратить внимание на следующие факторы: позднее обращение пациентов за
медицинской помощью, продолжительное наблюдение за ними до госпитализации
вследствие отсутствия патогномоничных симптомов на ранних этапах заболевания, при
развитии желтухи необоснованно длительное обследование больных в инфекционных
стационарах.
В настоящее же время 5-летняя выживаемость после, казалось бы, радикальных операций
колеблется от 0 до 14% при раке поджелудочной железы и от 24 до 50% при раке
большого дуоденального сосочка. Средняя же продолжительность жизни при раке
желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков составляет лишь месяцы.
Ситуационная задача № 1
Больная, 65 лет. Предъявляет жалобы на желтушность кожных покровов, которая
появилась около 2 нед назад и прогрессирующе нарастает. За последние 2 мес похудела на
5 кг. При УЗИ внутрипеченочные протоки расширены (II-III степени), холедох - 18 мм, в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
области головки ПЖ объемное образование диаметром 35 мм, проток ПЖ расширен до 5
мм, других патологических изменений не выявлено. В срочном порядке выполнено
дренирование желчного пузыря. Ежесуточные потери желчи составляют 1000 мл.
Произведена фистулохолецистохолангиография (рис. 73).
Рис. 73. Фистулохолецистохолангиограмма больной, 65 лет
Ваш диагноз? Назовите дополнительные необходимые методы исследования. Какой
должна быть тактика лечения?
Ситуационная задача № 2
Больная, 49 лет, в течение последних 3 лет отмечает боли в эпигастральной области,
похудела на 10 кг, 1 год назад оперирована по поводу кровоточащей язвы желудка. После
операции проведен 2-месячный курс противоязвенной терапии, в том числе
эрадикационная терапия. При ЭГДС имеются множественные язвы желудка и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
двенадцатиперстной кишки. При УЗИ и КТ выявлено солидное образование диаметром
2,5 см в области тела ПЖ.
Ваш предварительный диагноз? Назовите обследования, необходимые для уточнения
диагноза. Какое лечение показано?
Ситуационная задача № 3
Больная, 38 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянные ноющие боли в правом
подреберье, периодическую слабость.
Рис. 74. КТ больной, 38 лет, в 2 проекциях (а, б)
Больна в течение последних 3 лет. При УЗИ выявлено объемное образование печени. При
КТ в правой доле печени определяется объемное образование (рис. 74) размером 6×7×6
см, с четкими контурами и неоднородной структурой, плотностью 36 ед.Н. При
ангиографическом исследовании печени выявлено гиперваскуляризованное образование,
окруженное множеством мелких сосудов. Отмечалась длительная задержка контрастного
вещества в лакунах (симптом рентгеноконтрастных лужиц). Анализ крови в пределах
нормы.
Какое наиболее вероятное заболевание у пациентки? Какая необходима лечебная тактика?
Ситуационная задача № 4
Пациент, 68 лет, с февраля 2005 г. беспокоят боли в правом подреберье, повышение
температура тела до 39 °С. При УЗИ и КТ (рис. 75) выявлено жидкостное образование в
правой доле печени.
Обоснуйте диагноз. Какой должна быть тактика хирурга?
Рис. 75. КТ брюшной полости больного, 68 лет
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Тестовые задания
1. Рак ПЖ:
1) наиболее часто поражает головку железы;
2) реже встречается в европейских странах;
3) не связан с развитием сахарного диабета;
4) не зависит от курения;
5) лечение обычно хирургическое.
2. Особенности современного рака ПЖ:
1) в настоящее время развивается реже;
2) чаще встречается у мужчин, чем у женщин;
3) связан с курением и злоупотреблением алкоголем;
4) 5-летняя выживаемость составляет 20%;
5) отдаленные метастазы обнаруживают у 33% пациентов.
3. Типичный симптомокомплекс рака ПЖ включает:
1) аденокарциному в анамнезе;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
2) локализацию в теле ПЖ в 60% случаев;
3) абдоминальную боль при прорастании опухолью фатерова соска;
4) боль в спине и похудание свидетельствуют о плохом прогнозе;
5) расширение желчного пузыря связано с желчными камнями.
4. При какой локализации рака диагностируется симптом Курвуазье:
1) в теле ПЖ;
2) хвосте ПЖ;
3) головке ПЖ;
4) общем желчном протоке;
5) печени.
5. При раке головки ПЖ с опухолью диаметром 5,5 см с прорастанием в холедох после
декомпрессии желчных путей через желчный пузырь с целью устранения наружного
желчного свища показаны:
1) панкреатодуоденальная резекция;
2) баллонная дилатация области сужения общего желчного протока;
3) холедохоэнтероанастомоз;
4) холецистоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну;
5) холедоходуоденоанастомоз по Юрашу.
6. Больной, 50 лет, оперирован по поводу рака головки ПЖ, механической желтухи.
Выполнена холецистостомия. Как поступать с потерями желчи, которые составляют 800
мл/сут:
1) желчь пить per os;
2) возвращать желчь через назогастральный зонд;
3) возвращать желчь через назоеюнальный зонд;
4) возвращать желчь нет необходимости;
5) показан пероральный прием ферментов ПЖ.
7. Для синдрома Курвуазье характерно следующее:
1) пальпируется безболезненный желчный пузырь;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
2) можно выявить при раке головки ПЖ;
3) механическая желтуха;
4) повышение температуры тела;
5) развернутая двенадцатиперстная кишка.
8. Какие способы лечения используются при синдроме Золлингера- Эллисона:
1) резекция ПЖ;
2) консервативная терапия (Н2-блокаторами);
3) гастрэктомия;
4) ваготомия;
5) резекция желудка.
9. Рак печени:
1) обычно развивается у пациентов с циррозом печени;
2) часто приводит к асциту;
3) встречается чаще у фермеров;
4) увеличивает выработку фетопротеина;
5) связан с приемом контрацептивных препаратов.
10. Метастазы в печень:
1) обычно возникают из опухолей ЖКТ;
2) развиваются только при обтурации опухолью портальной вены;
3) лечатся паллиативно с помощью перевязки печеночной вены или ее эмболизации;
4) обычно частично некротизируются;
5) могут развиваться непосредственно из интраабдоминального рака.
11. Первичный печеночно-клеточный рак связан:
1) с циррозом печени у 80% пациентов;
2) употреблением афлотоксинсодержащей пищи в тропиках;
3) гемохроматозом;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
4) гепатитом А;
5) применением андрогенных или эстрогенных препаратов.
12. Типичные осложнения печеночно-клеточного рака включают:
1) полицитемию;
2) гипергликемию;
3) медленную кожную порфирию;
4) гипокальциемию;
5) синдром Кушинга.
13. Типичный симптомокомплекс рака печени включает:
1) лихорадку, боли в животе и снижение массы тела;
2) асцит и внутрибрюшное кровотечение;
3) венозный застой печени;
4) высокий титр α-фетопротеина;
5) хирургическую резектабельность заболевания в 50% случаев.
14. Типичные особенности холангиогенного рака включают:
1) связь с циррозом печени;
2) боль в брюшной полости и механическую желтуху;
3) высокий титр сывороточного α-фетопротеина;
4) повышение уровня аспартатаминотрансферазы более чем в 3 раза;
5) в большинстве случаев хирургически резектабельны.
Демонстрационный материал
1. УЗИ брюшной полости.
2. ЭГДС, ЭРПХГ.
3. СКТ и МРТ.
4. Учебные видеофильмы.
5. Посещение диагностических кабинетов.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025