Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 895 - файл
.pdf
беременности), СОЭ (повышена при воспалительных заболеваниях придатков и
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
дивертикулите), количества лейкоцитов (не изменено у 70% больных с воспалительными
заболеваниями придатков, как правило, повышено при дивертикулите) и
бактериологический анализ при воспалении придатков.
Обзорная рентгенография (положение пациента лежа на спине и стоя или дополнительно
в левой боковой позиции в положении лежа) иногда позволяет подтвердить диагноз у
больных с подозрением на дивертикулит, однако малоинформативна при проведении
дифференциальной диагностики с острой гинекологической патологией. На
рентгеновских снимках можно обнаружить уровни жидкости, явившиеся результатом
реакции кишечника на экстраперитонеальную патологию, а иногда атипичные
неподвижные скопления газа, свидетельствующие об образовании абсцессов. Применение
рентгенологических методов исследования в гинекологической практике противопоказано
до тех пор, пока окончательно не исключена беременность.
Ультразвуковое исследование является методом выбора у гинекологических больных.
Основными методами являются абдоминальное исследование через наполненный мочевой
пузырь, а также чрезвлагалищная сонография при опорожненном мочевом пузыре.
Чрезвлагалищное исследование особенно эффективно при проведении дифференциальной
диагностики гидросальпингса и тубоовариального абсцесса у женщин с картиной острого
живота.
Диагностический алгоритм при болях в левом нижнем квадранте живота представлен на
схеме 37.
Интенсивность болей в эпигастральной и околопупочной областях при язве желудка и
двенадцатиперстной кишки зависит от глубины язвы и ее пенетрации; они часто
иррадиируют в спину и межлопаточную область. При остром гастрите боли нередко
сопровождаются явлениями диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота). При остром
аппендиците боли вначале часто локализуются в эпигастрии, сопровождаются рвотой и
спустя некоторое время перемещаются в правый нижний квадрант живота. Для острого
панкреатита характерны раз-
Схема 37. Диагностический алгоритм болей в левом нижнем квадранте
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
литые боли, часто очень интенсивные, которые иррадиируют в спину и сопровождаются
тошнотой и вздутием живота. Проксимальная тонкокишечная непроходимость
характеризуется обильной рвотой с примесью желчи и умеренными болями в животе,
которые усиливаются по мере прогрессирования заболевания. При остром нарушении
мезентериального кровообращения боли начинаются внезапно, носят коликообразный
характер и локализуются в околопупочной области, приступы следуют через примерно
равные интервалы, вслед за болями наступает период мнимого благополучия. Острое
ущемление сальника или петель кишечника в грыжевом кольце при пупочной или
эпигастральной грыже диагностируют на основании анамнеза и местной симптоматики.
Для разрыва аневризмы брюшной аорты характерны боли, иррадиирующие в спину, шок и
наличие пальпируемого пульсирующего образования в брюшной полости.
Диагностический алгоритм при болях в центральной части живота представлен на схеме
38.
При проведении дифференциальной диагностики болей в боковых областях живота
следует учитывать начало болей (острое при разрыве аневризмы, постепенное при
инфекции мочевых путей), характер болей (колика при мочекаменной болезни, тупая боль
при тромбозе почечной вены), локализацию болей (центральная при дисците,
двусторонняя при пиелонефрите, односторонняя при обструкции мочеточника),
иррадиацию болей (в пах при мочекаменной болезни, опоясывающие боли при
панкреатите). Боль в боку при заболеваниях почек (мочекаменная болезнь, обструкция
мочевых путей) обычно начинается остро и иррадиирует в пах, она почти всегда
односторонняя и сопровождается защитным напряжением поясничных мышц на стороне
поражения. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и лабораторного
исследования мочевого осадка (количество эритроцитов). Следует учитывать, что
мужчины чаще страдают мочекаменной болезнью, и не забывать, что ее симптомы могут
быть обусловлены не только камнями, но и сгустками крови и отторгшимися
некротическими массами при папиллярном некрозе. Двусторонняя боль в боку, которая,
иррадиируя, может принимать опоясывающий характер, сопровождается выраженной
болезненностью в области почек при пальпации и перкуссии, высокой лихорадкой с
ознобами, обычно наблюдается при инфекционном поражении почек. Односторонняя
симптоматика более характерна для пиелонефрита и абсцесса почки. Диагноз мочевой
инфекции подтверждается при обнаружении пиурии
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Схема 38. Диагностический алгоритм болей в центральной части живота
и бактериурии. Однако нельзя забывать, что пиурия может отсутствовать в том случае,
если абсцесс почки не сообщается с мочевыми путями. Боль, связанная с поражением
сосудов почек, обычно тупая, односторонняя и не сопровождается признаками
воспаления. Ее, однако, не всегда легко отличить от боли при абсцессе почки,
распространение боли по всему животу может быть связано с раздраже-
нием брюшины при воспалительном поражении почки или ее отеке при окклюзии
почечных сосудов. Боль в животе, сопровождающаяся признаками раздражения брюшины
и нестабильной гемодинамикой, наблюдается при разрыве аневризмы аорты. В отсутствие
разрыва аневризма аорты обычно проявляется тупыми болями в спине или боку, что
может быть ошибочно истолковано как заболевание почек. К появлению болей в боковой
области живота может приводить также псоас-абсцесс, вызывающий раздражение
подвздошно-поясничной мышцы, проявляющийся симптомами, напоминающими острый
аппендицит. Это заболевание, как правило, является вторичным по отношению к другим
заболеваниям, одним из которых может быть аппендицит. Значительные трудности в
диагностике представляют боли в боку, пояснице или животе, связанные с
воспалительными заболеваниями позвоночника. Сопутствующие признаки воспаления
заставляют врача думать прежде всего об инфекции мочевых путей. Инфекционный
спондилит, осложнившийся абсцессом прилежащих мышц, может вызывать тупые
локализованные боли в пояснице, которые перемещаются в боковые отделы живота. В
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
таких случаях всегда необходимо исключать эпидуральные абсцессы.
Таким образом, даже после тщательного сбора анамнеза, исследования крови и мочи
установить причину болей в пояснице и боку затруднительно. Рентгенологическое
исследование в большинстве случаев позволяет устранить диагностические трудности.
Диагностический алгоритм при болях в боковых областях живота и поясничной области
представлен на схеме 39.
Перфорация полого органа, при которой вначале боль бывает локальной, но к моменту
осмотра больного может переместиться, а по мере развития перитонита становится
разлитой (перфорация язвы, желчного пузыря, червеобразного отростка, меккелева или
толстокишечного дивертикула, разрыв трубы при внематочной беременности и др.).
Разлитые боли также отмечаются при кишечной непроходимости, вызванной спаечной
болезнью, ущемлением в грыжевых воротах, при завороте или инвагинации кишки,
закупорке каловым камнем, опухолью, при нарушениях нормального поворота кишечника
и др.), при которой также возможна перфорация с развитием перитонита. Кроме того,
перитонит вызывают многие химические вещества, а также микроорганизмы, которые
могут распространяться гематогенным или контактным путем (гонорея, туберкулез), и
инородные тела (послеоперационный перитонит как реакция на тальк). Другой, также
частой и серьезной причиной разлитых болей
Схема 39. Диагностический алгоритм болей в боковых областях живота и поясничной
области
в животе является нарушение мезентериального кровообращения. Несвоевременная
диагностика и промедление с хирургическим вмешательством чреваты летальным
исходом. Кровоизлияние в стенку кишки, если его размеры достаточно большие, обычно
вызывает разлитые боли в животе. Кроме упомянутых выше причин, картину острого
живота с разлитыми болями могут вызвать некоторые заболевания органов брюшной
полости и экстраабдоминальные заболевания, при которых боль проводится в область
живота. В принципе, локальная боль при любом остром заболевании органов брюшной
полости с течением времени может стать разлитой.
Существенное значение для диагностики имеет динамика клинической картины.
Например, для разрыва аорты и маточной трубы характерно внезапное возникновение
боли, а при остром холецистите, странгуляционной кишечной непроходимости, инфаркте
кишечника, почечной колике или высокой (проксимальной) непроходимости тонкой
кишки с перфорацией картина болезни развивается исподволь. Боли при этих поражениях
вначале локализованные и неинтенсивные, но в течение 1-2 ч резко усиливаются. Третий
вариант развития болевого синдрома заключается в появлении вначале неопределенных
болей, обычно без четкой локализации, которые проходят, а через несколько часов
возникают вновь, становясь сильными и локализованными. Такое начало типично для
непроходимости тонкой и толстой кишки с последующей перфорацией, прикрытой
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
перфорации кишечника, урологических и гинекологических заболеваний.
Наличие свободного газа или жидкости в брюшной полости, в забрюшинном
пространстве или в органах брюшной полости при рентгенологическом исследовании признак перфорации полого органа. Перфорация органа, в норме содержащего газ,
проявляется пневмоперитонеумом в 75-80% случаев. Это объясняется тем, что в брюшной
полости могут быть спайки, кроме того, возможна прикрытая перфорация или же
отсутствие газа в пораженном сегменте кишечника в момент перфорации. В 10% случаев
пневмоперитонеум не выявляют из-за методологических ошибок.
Диагностический алгоритм при разлитых болях в животе представлен на схеме 40.
Ситуационная задача № 1
Больной, 26 лет, страдает язвенной болезнью желудка. Беспокоит боль в верхних отделах
живота, грудной клетки. Обратился за помощью к терапевту. Последний заболеваний
органов грудной клетки не выявил и направил пациента к хирургу. При рентгеноскопии,
выполненной по назначению хирурга, обнаружен свободный газ под правым куполом
диафрагмы. Направлен в хирургическое отделение для лечения.
Ваш диагноз? Назовите дополнительные методы исследования, необходимые с вашей
точки зрения. Каким должно быть лечение?
Схема 40. Диагностический алгоритм разлитых болей в животе
Ситуационная задача № 2
Больной, 24 года, жалуется на сильные постоянные боли в животе, которые возникли
внезапно 8 ч назад. Выполнена обзорная рентгенограмма грудной клетки (рис. 77). Пульс
88 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Лейкоцитоз 14 000/мкл.
Ваш диагноз? Необходимое лечение?
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Рис. 77. Рентгенограмма органов грудной клетки больного, 24 лет
Рис. 78. УЗ-сканограмма брюшной полости больного, 44 лет
Ситуационная задача № 3
Больного, 44 лет, беспокоят боли опоясывающего характера, возникшие 12 ч назад после
приема алкоголя. Подобный приступ болей после приема алкоголя был 1 год назад. На
обзорной рентгенограмме брюшной полости обнаружена пневматизация поперечной
ободочной кишки. При УЗИ найдено увеличение размеров ПЖ (38×34×35 мм),
неоднородность ткани ПЖ и нечеткость ее контуров (рис. 78). Лейкоцитоз 10,0×109/л,
глюкоза крови 7,0 ммоль/л, амилаза крови 457 ед.
Ваш диагноз? Фаза течения заболевания? Какие дополнительные методы исследования
необходимы, с вашей точки зрения? Каким должно быть лечение?
Ситуационная задача № 4
Больная, 56 лет, поступила через 4 ч от начала заболевания со схваткообразными болями в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
животе, возникающими через каждые 10-15 мин, тошнотой, резко усиливающейся на
высоте боли. 5 лет назад оперирована по поводу доброкачественной опухоли яичника.
При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Кожные покровы теплые,
сухие, слизистые оболочки розовые.
Одышки нет. Пульс ритмичный, 78 в минуту, удовлетворительного наполнения и
напряжения. АД 140/80 мм рт.ст. На передней брюшной стенке виден послеоперационный
рубец. Живот умеренно вздут. Перкуторно выявляется пестрая звуковая картина - от
тимпанита до тупого перкуторного звука в различных отделах живота. При пальпации
живот мягкий, болезненный в мезогастральной области. Симптомы раздражения
брюшины отрицательные. Определяется «шум плеска». Возникновение боли
сопровождается усилением кишечных шумов, определяемых при аускультации. При
постановке зонда в желудок получено около 200 мл застойного желудочного содержимого
с желчным окрашиванием. В вертикальном положении больной выполнена обзорная
рентгенограмма брюшной полости (рис. 79).
Назначена консервативная инфузионная терапия. Через 2 ч после поступления
интенсивность болей в животе уменьшилась. Содержимое желудка, отделившееся по
зонду, стало светлым, и его объем за 2 ч наблюдения составил 100 мл. Через 6 ч
наблюдения боли исчезли, гастростаз отсутствует. Произведена обзорная рентгенограмма
в динамике. На основании клинической картины и данных обзорной рентгенограммы
решено продолжить консер-
Рис. 79. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больной, 56 лет: а - при
поступлении; б - через 6 ч; в - через 12 ч
вативное лечение. Через 8 ч на фоне отсутствия болей в животе, отсутствия гастростаза у
больной был жидкий стул. Через 12 ч произведена обзорная рентгенограмма брюшной
полости. Ваш диагноз в соответствии с классификацией? О чем свидетельствуют
обзорные рентгенограммы в динамике? Правилен ли выбор тактики лечения пациентки?
Ситуационная задача № 5
Больной, 42 года, внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера,
вскоре присоединилась частая рвота. Стула нет, газы не отходят. При осмотре больного
состояние среднетяжелое, беспокоен, часто меняет положение. Температура тела
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
нормальная, пульс 112 в минуту. Язык влажный, живот вздут (больше в верхней
половине), при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения
брюшины нет. Перистальтические шумы ослаблены (рис. 80). Определяется высокий
тимпанит. При рек-
тальном исследовании патологических изменений нет. Ваш диагноз? Какой должна быть
тактика лечения?
Ситуационная задача № 6
Мужчина, 34 года, поступил в операционную, минуя приемный покой, с огнестрельным
ранением правой поясничной области, которое получил около 1 ч назад (рис. 81).
Состояние тяжелое, в сознании, адекватен. Жалобы на боли в животе, слабость. Кожные
покровы бледные, пульс 120 в минуту, АД 90/60 мм рт.ст., дыхание везикулярное,
ослаблено в нижних отделах справа. Частота дыхания 24 в минуту. Язык сухой. Живот не
вздут, напряжен в правой половине, где имеют-
Рис. 80. Рентгенограмма толстой кишки больного, 42 лет
Рис. 81 (см. также цв. вклейку).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Пациент, 34 года, с огнестрельной раной правой поясничной области
ся симптомы раздражения брюшины и притупление перкуторного звука. Перистальтика
резко ослаблена, в правой поясничной области, под реберной дугой, по задней
подмышечной линии видна округлая рана с неровными краями, размером 0,5x0,5 см с
незначительным наружным кровотечением.
Ваши диагноз и тактика? Назовите наиболее вероятную причину тяжести состояния
пациента.
Ситуационная задача № 7
Пострадавший, 20 лет, около 2 ч назад был избит на дискотеке. Доставлен в приемное
отделение. Состояние среднетяжелое, в сознании, адекватен, запах алкоголя изо рта.
Положение вынужденное - сидит на стуле, старается не шевелиться. Жалобы на боли в
животе, тошноту. Кожные покровы обычного цвета, пульс 96 в минуту, АД 120/70 мм
рт.ст., дыхание поверхностное, вези-
кулярное, ослаблено в нижних отделах слева, ЧД 28 в минуту, язык суховат. При попытке
лечь боли в животе значительно усиливаются и иррадиируют в левое надплечье. Живот не
вздут, напряжен в левой половине, где имеются симптомы раздражения брюшины и
притупление перкуторного звука. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость
сохранена. Мочился самостоятельно 1 ч назад (рис. 82).
Ваши диагноз, предполагаемый план обследования, варианты лечебной тактики?
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Рис. 82
Ситуационная задача № 8
Женщина, 57 лет, доставлена в реанимационный зал приемного покоя через 2,5 ч с
момента автокатастрофы. Находилась на месте переднего пассажира и была извлечена из
поврежденной машины бригадой МЧС.
Состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, кожные покровы бледные, холодные.
Правая нижняя конечность неестественно вывернута кнаружи. На наружной поверхности
средней трети голени имеется рваная рана, откуда выступает отломок кости и вяло
струится кровь, область таза деформирована. Во всю левую половину живота и левую
половину грудной клетки огромная ссадина. Видимых повреждений головы нет.
Пульс 130 в минуту, АД 60/0 мм рт.ст., дыхание ослаблено слева. Крепитация ребер слева,
ЧД 28 в минуту. Живот не вздут, мягкий, на пальпацию не реагирует, перистальтика
вялая, симптомов раздражения брюшины нет. Убедительного притупления перкуторного
звука в отлогих местах нет. По трансуретральному катетеру макрогематурия (рис. 83, 84).
Ваш предварительный диагноз? Оцените тяжесть сочетанной травмы по ISS. Как
исключить или подтвердить внутрибрюшную катастрофу, информация о которой сыграет
ключевую роль в определении лечебной тактики?
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025