Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 895 - файл
.pdf
- формулировать и обосновывать клинический диагноз основного заболевания в
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ-10);
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости
проводить его коррекцию;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их
осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебнопрофилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных
групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом болей в животе
при экстраабдоминальных заболеваниях;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у
пациентов с синдромом болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом болей в
животе при экстраабдоминальных заболеваниях с последующим направлением на
дополнительное обследование и к врачам-специалистам;
- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом
болей в животе при экстраабдоминальных заболеваниях;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий
по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни
состояниях.
Взаимосвязь с целями обучения других дисциплин, а также по данной и другим темам
частного модуля представлена на схемах 41, 42.
Информационная часть
Синдром болей в животе часто бывает связан с экстраабдоминальными заболеваниями,
большинство из которых не требует хирургического вмешательства. Неправильное
истолкование клинических, лабораторных и рентгенологических данных может побудить
хирурга к ненужному оперативному вмешательству, способно представ-
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Схема 41. Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин
Схема 42. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем
лять угрозу жизни для больных с картиной острого живота. Особое внимание следует
уделить обстоятельствам, сопутствующим началу болей, их связи с физическим
напряжением, приемом медикаментов или менструальным циклом. Следует установить
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
факторы, влияющие на боль (например, дыхание или положение тела), а также
иррадиацию боли в плечо, руку, яички и другие органы и части тела, расположенные вне
брюшной полости. Еще большое внимание должно быть уделено сопутствующим
системным проявлениям, таким как лихорадка, озноб, диарея. Острая суставная боль у
пациента с острым животом или кожные проявления, появившиеся одновременно с болью
в животе, должны снять подозрение на первичное заболевание органов брюшной полости.
Другими клиническими сим-
птомами, которые заставляют предполагать экстраабдоминальные причины, являются
одышка, плевритические боли в грудной клетке, выделения из уретры или влагалища,
изменение цвета мочи, наличие в ней крови, а также недавно появившиеся
неврологические симптомы.
Диагностический алгоритм при болях в животе, вызванных экстраабдоминальными
заболеваниями, представлен на схеме 43.
Схема 43. Диагностический алгоритм болей в животе экстраабдоминальной этиологии
Ситуационная задача № 1
Больная, 68 лет, страдающая гипертонической болезнью и мерцательной аритмией,
поступила через 3 ч от начала заболевания с жалобами на внезапно возникшие острые
боли в животе, постоянного характера, без четкой локализации. Больная громко стонет,
взывает о помощи, мечется, принимает коленно-локтевое положение. При поступлении у
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
пациентки наблюдались многократная рвота кишечным содержимым, не принесшая
облегчения, частый водянистый стул с примесью небольшого количества крови. Общее
состояние тяжелое, лицо бледное, покрыто потом, тахикардия до 120 в минуту, пульс
аритмичный, АД 170/95 мм рт.ст. (ниже, чем рабочее АД), температура тела 36,4 °С, язык
суховат. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, симметричен. При пальпации живот
мягкий, усиления болезненности не наблюдается, при перкуссии живота участки
тимпанита чередуются с участками притупления перкуторного звука, аускультативно
перистальтика не выслушивается. При пальцевом ректальном исследовании патологии не
установлено. В общем анализе крови лейкоциты 21,0×109/л, эритроциты 5,0×1012/л.
1. Предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
3. Назовите методы, необходимые для уточнения диагноза.
4. Лечебная тактика в зависимости от длительности заболевания?
Ситуационная задача № 2
Больной, 50 лет, госпитализирован на 4 сут от начала заболевания с диагнозом: острый
инфаркт миокарда. Состояние крайне тяжелое: кожные покровы бледные, наблюдаются
акроцианоз и мраморная окраска кожных покровов. ЧД 38-40 в минуту, тахикардия 120 в
минуту, пульс слабого наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. АД нестабильно,
колеблется в пределах от 80/60 до 115/80 мм рт.ст. Симптом Щеткина-Блюмберга
положительный. При аускультации перистальтика не выслушивается. Перкуторно
притупление звука над латеральными каналами живота. В крови лейкоцитоз 11,6×109/л,
лимфоцитопения. Амилаза крови 5,1 г/ч/л, диастаза мочи 8 г/ч/л.
Ваш диагноз? Назовите диагностические и лечебные мероприятия, необходимые этому
пациенту.
Ситуационная задача № 3
Женщина, 22 года, повышенного питания (рост 165 см, вес 96 кг), живущая
беспорядочной половой жизнью, обратилась к врачу с жалобами на боли в правой
подвздошной области. Заболела остро: 18 ч назад появились нарастающие боли в правой
подвздошной области, рвоты не было. При осмотре пальпаторно определяется
сомнительный симптом раздражения брюшины в правой подвздошной области, при
вагинальном обследовании локальной болезненности не выявлено. В крови лейкоцитоз до
12×109/л, СОЭ 25 мм/ч.
Ваш диагноз? С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную
диагностику? Назовите наиболее адекватный диагностический прием.
Ситуационная задача № 4
Больная, 52 года, страдающая ИБС, постоянной формой мерцательной аритмии, отметила
внезапное появление болей в животе 12 ч назад. Были однократная рвота и жидкий стул. С
тех пор газы не отходили.
При осмотре живот умеренно вздут, болезненность живота во всех отделах,
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника не выслушивается.
Из анамнеза: пациентка 7 лет назад перенесла операцию аппендэктомии.
1. Предварительный диагноз?
2. Какие патогномоничные симптомы отмечает пациентка?
3. Назовите наиболее информативный и точный метод диагностики.
4. Какое лечение необходимо пациентке?
Тестовые задания
1. Пациент, 45 лет, поступил с жалобами на общую слабость, головокружение, «черный»
стул. Из анамнеза выяснено, что в течение последних месяцев отмечал изжогу и боли в
эпигастральной области, возникающие натощак. 2 дня назад обратил внимание на
появление
жидкого черного кала, при этом обратил внимание на исчезновение болей в
эпигастральной области. Данные осмотра: больной пониженного питания, кожные
покровы бледные, пульс 90 в минуту, АД 110 и 60 мм рт.ст., Нb 101 г/л, Нt 0,28. Живот
умеренно болезненный при пальпации в эпигастральной области. При ректальном
исследовании - мелена. Ваш предварительный диагноз:
1) пищевая токсикоинфекция;
2) острый панкреатит;
3) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением;
4) язвенная болезнь желудка;
5) синдром Мэллори-Вейса.
2. С помощью какого из методов диагностики можно установить локализацию источника
кровотечения из верхних отделов ЖКТ:
1) рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ;
2) диагностической лапаротомии;
3) ФЭГДС;
4) артериографии;
5) радиоизотопного сканирования.
3. Мужчина, 58 лет, поступил в приемное отделение хирургического стационара с
обильной рвотой кровью. При осмотре отмечены растяжение передней брюшной стенки,
смещаемая тупость в животе и телеангиэктазии на лице и груди. При ФЭГДС: быстрое
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
накопление крови в дистальном отделе пищевода. Укажите вероятную причину рвоты:
1) непроходимость привратника;
2) разрыв варикозно измененных вен пищевода и желудка;
3) язва желудка;
4) рак желудка;
5) синдром Мэллори-Вейса.
Демонстрационный материал
1. ЭКГ, холтеровское мониторирование.
2. ЭхоКГ.
3. Рентгенологические исследования.
4. Исследование функции внешнего дыхания.
5. УЗИ брюшной полости.
6. СКТ и МРТ.
7. Учебные видеофильмы.
8. Посещение диагностических кабинетов.
Синдром желудочно-кишечных кровотечений
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Острые желудочно-кишечные кровотечения являются осложнениями различных
заболеваний и синдромов. Описано более 100 нозологических форм, при которых они
могут развиваться. Целесообразно придерживаться международной классификации, в
соответствии с которой к состояниям, объединяемым шифром МКБ-10 (острые
желудочно-кишечные кровотечения), отнесены и заболевания пищевода. Источники
кровотечения наиболее часто выявляются в верхнем (проксимальном) отделе
пищеварительного тракта (пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке).
Кровотечения из острых и хронических язв желудка и двенадцатиперстной кишки и
пищеводно-желудочные кровотечения при синдроме портальной гипертензии, а также
геморрагический эрозивный гастрит, синдром Мэллори-Вейса, злокачественные и
доброкачественные опухоли желудка составляют основную часть всех состояний,
объединяемых понятием «острые желудочно-кишечные кровотечения». Заболевания
самого желудка бывают причиной кровотечения в желудок примерно у 75% больных.
Острые кровотечения из дистального отдела пищеварительного тракта, расположенного
ниже двенадцатиперстно-тощего изгиба, обусловлены в основном злокачественными
новообразованиями ободочной и прямой кишки, а также доброкачественными опухолями
тонкой кишки и составляют 11%.
ТЕМА № 18
СИНДРОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ
ЭТИОЛОГИИ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать: - основные симптомы
заболеваний, проявляющихся синдромом кровотечения из пищеварительного тракта
язвенной этиоло-
гии, выявляемые при расспросе, осмотре и изучении данных лабораторноинструментального обследования пациента;
- дифференциально-диагностические признаки заболеваний, проявляющихся синдромом
кровотечения из пищеварительного тракта язвенной этиологии;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому
вмешательству;
- принципы ведения больного перед операцией;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций, определять
оптимальный метод вмешательства для конкретного пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных
методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия
клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству при
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
кровотечениях из пищеварительного тракта язвенной этиологии;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и
распространенности заболевания, а также от объема планируемой операции;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз основного заболевания в
соответствии с официально принятой классификацией заболеваний (МКБ-10);
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости
осуществлять его коррекцию;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их
осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебнопрофилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных
групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом желудочнокишечного кровотечения язвенной этиологии;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у
пациентов с синдромом желудочнокишечного кровотечения язвенной этиологии;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом желудочно-
кишечного кровотечения язвенной этиологии с последующим направлением на
дополнительное обследование к врачам-специалистам;
- алгоритмом постановки развернутого клинического диагноза пациентам с синдромом
желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий
по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни
состояниях.
Взаимосвязь с целями обучения других дисциплин, а также данной и других тем частного
модуля представлена на схемах 44, 45.
Информационная часть
Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта на 75% имеют язвенную
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
этиологию. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки осложняются
кровотечением в 15-20% случаев. Такое осложнение развивается в 3-4 раза чаще при язве
двенадцатиперстной кишки. Важно отметить, что у больного с кровоточащей язвой
обычно выявляется характерный для язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной
кишки анамнез.
Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) - одна из наиболее частых причин
экстренной госпитализации в стационары хирургического профиля. Терапевтическая
задача при кровотечении из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проста и логична:
состояние больного должно быть стабилизировано, кровотечение остановлено и
проведено лечение, целью которого является предотвращение впоследствии эпизодов
ЖКК. Для этого необходимо установить источник кровотечения и его локализацию. К
числу самых серьезных ошибок, которые влекут тяжелые последствия, относят
недооценку тяжести состояния больного и начало диагностических и лечебных
манипуляций без достаточной подготовки пациента. Чтобы правильно оценить объем
кровопотери и состояние больного, необходимо ясно представлять, какие изменения
возникают в организме при этой патологии.
Схема 44. Взаимосвязь целей обучения дисциплины с другими дисциплинами
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Схема 45. Взаимосвязь целей обучения данной и ранее изученных тем
Язвенные кровотечения составляют около 60% всех острых кровотечений из желудочнокишечного тракта. Они носят массивный характер, и им следует уделять большое
внимание. Этиология и патогенез язвенных кровотечений достаточно обширны. Механизм
развития гастродуоденальных кровотечений тесно связан с патогенезом язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Острые желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии разделяют по
локализации на кровотечения из двенадцатиперстной кишки, желудка,
пилородуоденальной области, области гастроэнтероанастомоза. Кроме того, язвы могут
располагаться в пищеводе и дивертикулах. Особое внимание требуют пациенты с
осложненными язвами: малигнизированными, перфоративными и пенетрирующими, - а
также стенозом пилорического отдела желудка.
Ключ к правильному диагнозу еще до эндоскопического исследования может дать
собранный анамнез.
• Отмечались ли у больного раньше эпизоды ЖКК?
• Диагностировали ли пациенту язву желудка или двенадцатиперстной кишки?
• Не предъявляет ли больной специфических для язвенной болезни жалоб?
• Был ли пациент оперирован по поводу пептической язвы или портальной гипертензии?
• Нет ли у него других заболеваний, которые могли бы привести к кровотечению,
например цирроза печени или коагулопатий?
• Злоупотребляет ли больной алкоголем, принимает ли регулярно аспирин или НПВС?
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025