Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 895 - файл
.pdf
Таблица 3. Рекомендуемые диагностические стандарты пациентов с критической
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ишемией нижних конечностей
* Тредмил-тест проводят со скоростью 3,2 км/ч без наклона беговой дорожки.
** Степени III и IV объединяют под термином «критическая ишемия».
Консервативное лечение показано больным с поражением брюшной аорты и артерий
нижних конечностей при I и IIА степенях ишемии.
Хирургическое лечение. У больных с поражением терминального отдела аорты и
подвздошных артерий показанием к оперативному лечению является ишемия нижних
конечностей IIБ, III и IV степеней. Противопоказаниями к оперативному лечению служат
свежий инфаркт миокарда и инсульт (менее 3 мес), терминальные стадии сердечной,
почечной и печеночной недостаточности.
Показания к одномоментным вмешательствам на аортобедренном и бедренноподколенном сегменте:
- малый диаметр глубокой артерии бедра (менее 3 мм);
- пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра;
- плохие перетоки из ГБА в систему подколенной артерии, выявляемые при ангиографии.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Выбор метода реконструктивной операции зависит от уровня, протяженности и характера
окклюзионного поражения артерий. Для восстановления проходимости брюшной аорты
используют резекцию с протезированием, аортобедренное шунтирование, перекрестные и
экстраанатомические операции.
При невозможности выполнения реконструктивных вмешательств, а у некоторых
пациентов в сочетании с их выполнением используют поясничную симпатэктомию.
Хроническая ишемия верхних конечностей (в/к) является следствием какого-либо
системного заболевания, но может быть и проявлением атеросклеротического поражения
или нейроваскулярных синдромов.
Наиболее частыми системными заболеваниями, приводящими к ишемии руки, являются
болезнь или синдром Рейно, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера),
неспецифический аортоартериит, атеросклероз, наиболее редкими - склеродермия,
узелковый периартериит.
Клинические признаки проявления ишемии в/к разнообразны: от онемения и парестезии
до язвенно-некротических изменений. А.В. Покровский (1978) выделяет четыре степени
хронической ишемии в/к:
I степень - онемение, парестезии;
II степень - боль при движении;
III степень - боли покоя;
IV степень - трофические нарушения.
В Международной классификации ишемии в/к последние две степени объединены в
понятие критической ишемии.
Диагностика. Оценка степени ишемии в/к во многом определена клинической картиной.
Физикальное обследование обязательно должно включать внешний осмотр, пальпацию и
аускультацию обеих в/к с измерением АД с двух сторон.
Пульсацию определяют в четырех точках конечности: подмышечной ямке, локтевом сгибе
и дистальных отделах предплечья на локтевой и лучевой артериях. Аускультацию
выполняют в нади подключичных областях.
Схожесть клинических признаков хронической ишемии в/к при различных заболеваниях
артерий нередко является причиной диагностических ошибок и требует применения
комплекса инструментальных методов, включая УЗДГ и УЗДС, капилляроскопию,
лазерную флоуметрию, плетизмографию, ангиографию, МРТ и СКТ, а также
лабораторные методы исследования.
Существенную роль в оценке степени ишемии в/к играет определение транскутанного
напряжения кислорода кисти (ТсРО2). Нормальные показатели ТсРО2 - свыше 50-55 мм
рт.ст., ТсРО2 в пределах 40-45 мм рт.ст. свидетельствует о компенсированном поражении
артерий, а уменьшение ТсРО2 кисти ниже 25 мм рт.ст. характерно для критической
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
ишемии.
В последнее время все возрастающая роль в диагностике поражений артерий не только
нижних, но и верхних конечностей принадлежит УЗДС. При необходимости более точной
диагностики выполняют ангиографию.
Лабораторная диагностика дает представление об активности воспалительного процесса,
и прежде всего облитерирующего тромбангиита.
Дифференциальную диагностику ишемии в/к при облитерирующем тромбангиите
необходимо проводить с системными васкулитами (системной красной волчанкой,
системной склеродермией, узелковым периартериитом), болезнью и синдромом Рейно,
атеросклеротическим поражением артерий, неспецифическим аорто-артериитом, а также с
нейроваскулярными синдромами.
При системной склеродермии (ССД) отмечают прогрессирующий фиброз кровеносных
сосудов, кожи кистей рук и верхней части тела, а также вовлечение в фиброз скелетной
мускулатуры и внутренних органов. У 85% больных диффузной ССД наблюдается
феномен Рейно. Наиболее важным признаком склеродермии является атрофия
кожи и подкожной клетчатки, особенно пальцев рук (так называемая склеродактилия),
лица и верхней половины туловища, в меньшей степени нижних конечностей.
Заболевание, как правило, начинается на 3-4 десятилетии жизни. При этом конечности
становятся бледными («мертвыми»), а затем цианотичными. Склеродактилия приводит к
изъязвлению кончиков пальцев, остеолизу ногтевых фаланг. Одновременно с внешними
изменениями при склеродермии поражаются внутренние органы (фиброз легких, атрофия
пищевода, атония желудка, возможен перикардит).
При болезни Рейно наблюдается спазм сосудов пальцев при холодовой пробе или
эмоциональном возбуждении. Локализация сосудистого поражения обычно
симметричная, с возможным развитием гангрены кончиков пальцев. Часто болезнь Рейно
сопровождается усиленным потоотделением в дистальных отделах пораженной
конечности.
Крайне редко возможен спазм артерий крупного диаметра (подключичных артерий) на
прием препаратов, содержащих спорынью. В современной практике спорынья
используется при лечении мигрени или маточных кровотечениях.
Узелковый периартериит характеризуется поражением как артерий, так и вен, в которых
развивается фибриноидный некроз всех слоев сосудистой стенки. В последние годы
обнаружена фиксация в стенке пораженных сосудов HBs-антигена в сочетании с
иммуноглобулинами и комплементом.
Ишемия руки при нейроваскулярных синдромах обычно проявляется синдромом Рейно.
Важным диагностическим критерием сдавления сосудисто-нервного пучка служит проба с
отведением руки кзади. При этом наблюдается исчезновение пульсации на лучевой
артерии.
Большая группа больных имеет так называемые профессиональные сосудистые
заболевания, которые могут приводить к ишемии верхних конечностей. Длительное
воздействие вибрации на руку (пневматические ударные инструменты, пилы и т.д.) может
привести к синдрому «белого» пальца из-за спазма артерий. На поздних стадиях
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
заболевания преобладают признаки синдрома Рейно. При этом наблюдается резорбция
костных структур в дистальных фалангах или их вторичная гиперваскуляризация.
У спортсменов ишемия руки может наблюдаться после травмы или в результате
выполнения резкого и сильного отведения руки
(так называемого удара бабочки), например у пловцов, бейсболистов и др.
Медикаментозное лечение целесообразно назначать в зависимости от степени
хронической ишемии. При I и II степенях ишемии верхних конечностей отдают
предпочтение антиагрегантным препаратам (тренталу, агапурину, продектину),
вазодилататорам (мидокалму, бупатолу), миолитикам (но-шпе, папаверину), витаминам
группы В (В1, В6, В12). При критической степени ишемии верхних конечностей, помимо
стандартной дезагрегантной терапии, всегда определяют активность воспаления.
При неэффективности консервативного лечения и угрозе потери верхней конечности
выполняют хирургические вмешательства. Показаниями к операции при хронической
артериальной непроходимости служат нарушение функции конечности, боли движения и
покоя, трофические нарушения и острая ишемия.
Данные ангиографии и дуплексного сканирования являются определяющими в тактике
оперативного лечения.
При проксимальных поражениях подключичных артерий чаще наблюдается не ишемия
руки, а синдром обкрадывания, поэтому все операции направлены в первую очередь на
ликвидацию ишемии мозга, а ишемия руки при этом носит второстепенный характер. Эти
операции можно подразделить на интра- и экстраторакальные.
При непролонгированных окклюзиях плечевой артерии или артерий предплечья возможно
выполнение стандартных шунтирующих операций. В качестве шунта предпочтение
отдают аутовене, если она не имеет признаков воспаления. В противном случае
используют синтетические протезы.
К сожалению, отдаленные результаты применения стандартных шунтирующих операций
при облитерирующем тромбангиите оставляют желать лучшего. Это связано в первую
очередь с плохим состоянием путей оттока и рецидивами воспалительного процесса, что
приводит к стенозированию в зоне анастомоза. Немаловажное значение в улучшении
результатов хирургического лечения имеет проведение дооперационной и при
необходимости послеоперационной иммуносупрессивной терапии.
Методика артериализации венозного кровотока кисти сводится к наложению
артериовенозной фистулы между неизмененным артериальным участком проксимальнее
места окклюзии и поверхностной или глубокой венозной системой кисти.
Обязательным является сочетание консервативных методов лечения с хирургическими
вмешательствами. Например, при облитерирующем тромбангиите в первую очередь
необходимо ликвидировать активность воспаления с помощью пульс-терапии, а затем
осуществлять хирургическое вмешательство.
Ситуационная задача № 1
Больная, 52 лет, поступила с жалобами на головную боль, головокружение, периодически
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
развивающуюся кратковременную потерю сознания. Продолжительность заболевания
около 10 лет.
При осмотре в области левой кивательной мышцы определяется округлое образование
диаметром около 6 см, пульсирующее. При аускультации над проекцией образования
выслушивается систолический шум. СКТ и схема операции прилагаются (рис. 51).
Ваши диагноз и тактика? Назовите возможные осложнения заболевания.
Рис. 51. СКТ ветвей дуги аорты (а) и схема операции (б, в) больной, 52 лет
Ситуационная задача № 2
Больная, 36 лет, поступила с жалобами на боли в эпигастральной области, усиливающиеся
после приема пищи. За последние 8 мес похудела на 20 кг. При гастроскопии обнаружены
явления умеренно выраженного гастрита. Другой патологии со стороны органов брюшной
полости не было. Проведена брюшная аортография в боковой проекции (рис. 52). Дайте
описание аортограммы.
Ваши диагноз и тактика лечения?
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Рис. 52. Ангиограмма брюшного отдела аорты больной, 36 лет
Ситуационная задача № 3
Больная, 23 лет, поступила с артериальной гипертензией до 200/120 мм рт.ст. При осмотре
жалоб нет. 15 лет назад по месту жительства по поводу артериальной гипертензии была
выполнена нефрэктомия справа. При обследовании по данным радиоизотопной
сцинтиграфии функция левой почки в пределах нормы. Проведены обзорная
рентгенография брюшной полости, КТ (рис. 53), аортография брюшного отдела и
дигитальная субтракционная ангиография левой почки.
О каких заболеваниях можно говорить? Какое лечение показано больной?
Ситуационная задача № 4
Больному, 63 лет, 5 лет назад по поводу синдрома Лериша выполнена реконструктивная
операция. В настоящее время поступил с жалобами на боли в обеих нижних конечностях
при ходьбе (перемежающаяся хромота, возникающая через 100 м), ощущение онемения и
похолодания обеих нижних конечностей (рис. 54, 55).
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Рис. 53. Рентгенограмма (а) и КТ брюшной полости (б) больной, 23 лет
Рис. 54
При осмотре: нижние конечности прохладные на ощупь, пульсация бедренных артерий
определяется на уровне паховой складки. Пульсация подколенной и тибиальных артерий
обеих нижних конечностей не определяется.
Какое обследование необходимо для установления клинического диагноза?
Какая операция была выполнена больному?
Назовите причины рецидива, обоснуйте тактику лечения.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Рис. 55
Ситуационная задача № 5
Больной С., 60 лет, поступил с жалобами на частые головные боли, постоянные
выраженные головокружения, снижение памяти, шум в ушах, шаткость походки.
Снижение зрения на левый глаз, уменьшение поля зрения.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Рис. 56 (см. также цв. вклейку). Спиральная компьютерная томограмма ветвей дуги
аорты пациента С., 60 лет
Болеет в течение 3 лет, консервативная терапия эффекта не дает. В последние 6 мес
отметил значительное ухудшение, появились эпизоды потери сознания.
Пациенту проведено инструментальное обследование.
Какой диагноз следует установить на основании спиральной компьютерной томографии
(рис. 56)?
Какое оперативное вмешательство выполнено пациенту (рис. 57, 58)?
Схема операции у больного С., 60 лет, представлена на рис. 59.
Рис. 57 (см. также цв. вклейку)
Рис. 58 (см. также цв. вклейку)
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025