Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 895 - файл
.pdf
аневризмы сердца. Электрокимография выявляет парадоксальную пульсацию контура
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
сердца. Применяют также рентгенографию и томографию сердца. Эхокардиография
выявляет зону дискинезии и акинезии. Используют радионуклидную вентрикулографию и
коронарографию.
Атеросклеротический кардиосклероз обычно сочетается с симптомами атеросклероза
мозговых артерий, аорты, крупных периферических артерий.
Для диагностики широко применяют рентгенологические методы, ЭКГ-диагностику.
Ценную информацию несет эхокардиография, выявляющая различные виды асинергии:
гипокинезию, дискинезию, акинезию. Коронарография выявляет стенозирование
коронарных артерий различной степени и подтверждает атеросклетическую природу
ишемической кардиомиопатии.
Цель коронарографии (КГ) - получение детальной информации о характере поражения
коронарных артерий (КА), необходимой для оценки прогноза и выбора между
медикаментозным лечением, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой
и аортокоронарным шунтированием (АКШ).
Показания для коронарографии и последующего возможного хирургического лечения:
- отсутствие эффекта или недостаточная эффективность лекарственной терапии;
- наличие выраженной депрессии сегмента ST при небольшой нагрузке (безболевой или
болевой у больных, перенесших инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию);
- успешная реанимация в связи с желудочковой тахикардией или фибрилляцией
желудочков.
В зависимости от результатов ангиографического исследования выбирают вид
хирургического вмешательства (эндоваскулярные методы, аортокоронарное
шунтирование).
Для успешного лечения синдрома коронарной недостаточности необходимо устранить
провоцирующие факторы (тиреотоксикоз, анемию, гипоксемию), скорректировать
факторы риска (ожирение, курение, нарушение липидного обмена), изменить образ жизни
(переутомление, переедание, утренняя активность, эмоции).
Показания к операции оцениваются на основании анатомии поражения коронарных
артерий, клинической картины синдрома коронарной недостаточности, функционального
резерва коронарного кровотока и состояния миокарда (табл. 1).
Операция АКШ должна быть рекомендована пациентам с выраженной клиникой
стенокардии при сужении просвета левой КА более чем на 50% или значительном (>70%)
поражении трех КА, а также при поражении двух КА с субтотальным (>90%)
стенозированием проксимальных отделов передней межжелудочковой артерии (ПМЖА).
Срочную реваскуляризацию (АКШ или ангиопластику) считать показанной пациентам со
значительным поражением КА, если у них имеется недостаточная стабилизация при
медикаментозном лечении или рецидивирование стенокардии/ишемии в покое или при
низком уровне активности.
Ситуационная задача № 1
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
Больной, 48 лет, жалуется на боли в загрудинной области, возникающие при физической и
эмоциональной нагрузке различной тяжести, а также в покое, иррадиирующие в левую
руку, плечо и лопатку, купирующиеся приемом нескольких таблеток нитроглицерина. По
поводу этих жалоб обратился к семейному врачу по месту жительства.
Анамнез: считает себя больным в течение 5-6 лет, когда впервые появились жалобы на
боли в указанной области при физической
Таблица 1. Показания к хирургическому лечению синдрома коронарной недостаточности
нагрузке. Заболевание прогрессировало, в последний год появились боли в покое.
На ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 76 в
минуту.
Пациент направлен в кардиологическое отделение. При коронаровентрикулографии,
выполненной по назначению кардиолога, обнаружена патология (рис. 31).
Ваш диагноз? Назовите дополнительные методы исследования и их цель. Каким должно
быть лечение?
Рис. 31. Коронаровентрикулограмма больного, 48 лет
Тестовые задания
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
1. Снижение факторов риска ИБС включает:
1) диету;
2) снижение массы тела;
3) контроль АД;
4) отказ от курения;
5) изменение образа жизни.
2. Анатомические показания для АКШ:
1) стеноз/окклюзия левой коронарной артерии без поражения других коронарных артерий;
2) стеноз/окклюзия левой коронарной артерии с поражением других коронарных артерий;
3) стеноз/окклюзия передней межжелудочковой артерии без гемодинамически значимого
поражения других коронарных артерий;
4) стеноз/окклюзия передней межжелудочковой артерии с гемодинамически значимым
поражением других коронарных артерий;
5) гемодинамически значимое поражение 2 и более коронарных артерий.
3. Анатомические показания для АКШ:
1) постинфарктный кардиосклероз;
2) атеросклеротический кардиосклероз;
3) поражение проксимальной трети коронарной артерии;
4) поражение средней трети коронарной артерии;
5) поражение дистальной трети коронарной артерии.
4. Больной, 58 лет, страдает стенокардией напряжения. На коронарограмме
визуализируется сегментарный 75% стеноз передней межжелудочковой артерии. Какая
рекомендация будет правильной:
1) рекомендовать изменение физической активности;
2) изменить медикаментозную терапию;
3) выполнить стентирование коронарной артерии;
4) выполнить АКШ;
5) рекомендовать санаторно-курортное лечение.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
5. Какое утверждение верно для левой коронарной артерии в норме:
1) кровоснабжает переднюю и верхушечную части левого желудочка;
2) имеет переднюю нисходящую и огибающую артерии;
3) кровоснабжает межжелудочковую перегородку;
4) отходит от левого синуса Вальсальвы;
5) кровоснабжает боковую и заднюю части левого желудочка огибающей ветвью.
6. Факторы риска развития ИБС:
1) гиперхолестеринемия;
2) гипертензия;
3) курение;
4) семейный анамнез;
5) все перечисленные факторы.
7. Клинические формы ИБС:
1) стенокардия;
2) инфаркт миокарда (ИМ);
3) сердечная недостаточность;
4) аритмия;
5) внезапная коронарная смерть.
8. Клинические показания для операции АКШ:
1) стабильная стенокардия I функционального клапана (ФК);
2) стабильная стенокардия II ФК;
3) стабильная стенокардия III ФК;
4) стабильная стенокардия IV ФК;
5) нестабильная стенокардия.
9. Клинические показания для операции АКШ:
1) впервые возникшая стенокардия;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
2) стенокардия, резистентная к медикаментозной терапии;
3) прогрессирующая стенокардия;
4) постинфарктная стенокардия;
5) ИМ <6 ч от начала.
10. У больного отмечается стенокардия покоя в течение 3 мес. Принимает до 50 таблеток
нитроглицерина в день. Ваша тактика:
1) выполнить ЭКГ, ЭКГ с нагрузкой или велоэргометрию;
2) выполнить коронаровентрикулографию;
3) изменить медикаментозную терапию;
4) рекомендовать хирургическое лечение;
5) выполнить ЭхоКГ.
11. Какое утверждение верно для правой коронарной артерии в норме:
1) кровоснабжает нижнюю стенку левого желудочка;
2) кровоснабжает атриовентрикулярный узел;
3) имеет огибающую и краевые ветви;
4) кровоснабжает правый желудочек и часть межжелудочковой перегородки;
5) отходит от левого синуса Вальсальвы.
12. Что верно для стенокардии:
1) вне нагрузки ЭКГ обычно изменена;
2) снижение сегмента ST свидетельствует об ишемии миокарда;
3) нормальная ЭКГ при нагрузке позволяет исключить стенокардию;
4) коронарография показана в случае ЭКГ при нагрузке;
5) АКШ увеличивает длительность жизни асимптомных больных с поражением 3
коронарных артерий.
13. У пациента с болями за грудиной диагноз стенокардии ставят при наличии следующих
признаков:
1) появление боли за грудиной рано вечером;
2) наличие ночных болей за грудиной;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
3) боль, вызванная физической нагрузкой, исчезает после ее прекращения через 5 мин;
4) болезненность левой половины передней поверхности грудной клетки при пальпации;
5) изменения на ЭКГ при физической нагрузке - снижение сегмента ST более чем на 2 мм
без боли за грудиной.
14. Для больных ИБС наиболее важным прогностическим показателем является:
1) частота стенокардитических приступов;
2) уровень толерантности к физической нагрузке при велоэргометрии;
3) количество желудочковых экстрасистол при нагрузке;
4) регулярность выполнения физических упражнений;
5) курение более 20 сигарет в день.
15. Какие положения не верны при нестабильной стенокардии:
1) поражение ствола левой коронарной артерии встречается чаще, чем у больных со
стабильной стенокардией;
2) у больных с транзиторным подъемом сегмента ST во время приступа прогноз плохой;
3) у больных повышен риск смерти или развития ИМ в течение первых 3 мес;
4) у больных с эпизодами пролонгированных ишемических болей при отсутствии
объективных данных, подтверждающих ИМ, такая же смертность в течение первого года,
как и у больных с перенесенным ИМ;
5) риск внезапной смерти или ИМ в течение 2-3 нед после возникновения нестабильной
стенокардии превышает 30%.
16. У мужчины, 63 лет, через несколько дней после развития острого ИМ возникли шум
трения перикарда и резкие боли в области серд-
ца, плохо купируемые опиоидными анальгетиками. Систолический шум не выслушивался.
Развилась внезапная гипотония с набуханием шейных вен. Из перечисленных причин
наиболее вероятна:
1) острая митральная недостаточность вследствие разрыва папиллярной мышцы;
2) разрыв межжелудочковой перегородки;
3) разрыв стенки левого желудочка;
4) расширение острого ИМ;
5) инфаркт правого желудочка.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
17. К осложнениям селективной коронарографии относятся все перечисленные, кроме:
1) ИМ;
2) фибрилляции желудочков;
3) образования гематомы;
4) отрыва хорды трикуспидального клапана;
5) аллергической реакции на контрастное вещество.
18. Для разрыва стенки левого желудочка при ИМ характерно следующее:
1) развивается преимущественно на 3-6-й день от начала ИМ;
2) возникает чаще при ИМ в области передней стенки левого желудочка;
3) возникает чаще при ИМ переднебоковой стенки;
4) развивается клиническая картина кардиогенного шока;
5) разрыв стенки левого желудочка возникает у 50% больных ИМ.
19. Причины, ограничивающие применение внутренней грудной артерии в коронарной
хирургии, включают:
1) диаметр внутренней грудной артерии;
2) длину внутренней грудной артерии;
3) затраты времени на выделение артерии;
4) объемный кровоток по артерии;
5) проходимость артерии в отдаленном послеоперационном периоде.
20. Преимущества АКШ перед консервативным лечением ИБС включают:
1) снижение опасности развития острого ИМ;
2) снижение опасности развития застойной сердечной недостаточности;
3) исчезновение или резкое урежение стенокардитических болей;
4) снижение опасности внезапной смерти;
5) повышение качества жизни.
21. Причиной ишемии миокарда при отсутствии атеросклероза может быть:
1) аномалия отхождения ствола левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы;
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
2) аномалия отхождения огибающей артерии от правого синуса Вальсальвы;
3) единственная коронарная артерия;
4) аномальное отхождение коронарной артерии от легочной артерии;
5) атрезия устья коронарной артерии.
Демонстрационный материал
1. ЭКГ, ЭКГ с физической нагрузкой и медикаментозными пробами.
2. Холтеровское мониторирование.
3. ЭхоКГ, чреспищеводная ЭхоКГ.
4. Исследование функции внешнего дыхания.
5. Коронаровентрикулография.
6. СКТ и МРТ.
7. Учебные видеофильмы.
8. Посещение диагностических кабинетов.
ТЕМА № 7
СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ
ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Цель обучения
После проведения занятия по данной теме студент должен знать:
- особенности течения синдрома ХСН у пациентов с врожденными пороками сердца и
крупных сосудов;
- классификацию врожденных пороков сердца и крупных сосудов;
- следующие синдромы: ХСН; болей в груди; коронарной недостаточности; нарушений
сердечного ритма; ДВС; левожелу-
дочковой недостаточности (отека легких); правожелудочковой недостаточности;
легочного кровотечения;
- показания и противопоказания к плановому и экстренному хирургическому
вмешательству;
- принципы ведения больного в предоперационном и послеоперационном периодах;
- варианты хирургических вмешательств, основные этапы операций.
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
После проведения занятия по данной теме студент должен уметь:
- формулировать предварительный диагноз, план лабораторных и инструментальных
методов исследования, оценивать результаты анализов на основании многообразия
клинических проявлений данных заболеваний;
- определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству с
синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;
- разрабатывать план операции и возможные ее варианты;
- назначать предоперационную подготовку пациенту в зависимости от тяжести и
распространенности заболевания, а также от объема планируемого оперативного
вмешательства;
- формулировать и обосновывать клинический диагноз в соответствии с МКБ-10;
- оценивать эффективность проведенного хирургического лечения и при необходимости
осуществлять его коррекцию;
- разрабатывать комплекс мер первичной и вторичной профилактики заболеваний и их
осложнений;
- оценивать трудоспособность пациента, прогноз для жизни;
- формулировать выписной диагноз пациента с учетом данных этиологии и
патоморфологических изменений.
После проведения занятия по данной теме студент должен владеть:
- методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в лечебнопрофилактических учреждениях системы здравоохранения;
- оценками состояния здоровья населения различных возрастно-половых и социальных
групп;
- методами общего клинического обследования пациентов с синдромом ХСН при
врожденных пороках сердца и крупных сосудов;
- интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики у
пациентов с синдромом ХСН при врожденных пороках сердца и крупных сосудов;
- алгоритмом постановки предварительного диагноза пациентам с синдромом ХСН при
врожденных пороках сердца и крупных сосудов;
- алгоритмом постановки клинического диагноза пациентам с синдромом ХСН при
врожденных пороках сердца и крупных сосудов;
- алгоритмом выполнения основных врачебных диагностических и лечебных мероприятий
Еще больше книг на нашем телеграм-канале MEDKNIGI «Медицинские книги»
@medknigi
по оказанию первой врачебной помощи населению при неотложных и угрожающих жизни
состояниях.
Взаимосвязь дисциплины с целями обучения других дисциплин, а также обучения по
данной и ранее изученным темам представлена на схемах 13, 14.
Информационная часть
Врожденные пороки сердца встречаются приблизительно у 5-8 из 1000 новорожденных.
Основной признак большинства врожденных пороков сердца - отсутствие строгого
разделения кровообращения на 2 системы (малого и большого кругов кровообращения),
обусловленное наличием дефекта в перегородках или функционирующим эмбриональным
соустьем.
С учетом основных патологоанатомических признаков и характера сброса крови
врожденные пороки сердца схематично можно объединить в 3 группы. Первую группу
составляют пороки, при которых имеется внутрисердечное патологическое сообщение со
сбросом справа налево венозной крови в артериальное русло (пороки синего типа). Во
вторую группу входят пороки, характеризующиеся внутрисердечным патологическим
сообщением с артериовенозным сбросом крови слева направо (пороки бледного типа). К
третьей группе относятся пороки, не имеющие внутрисердечного сообщения, при которых
сердечная недостаточность вызвана сужением магистральных сосудов. Большинство
врожденных пороков сердца сопровождается нарушением кровообращения в малом круге,
приводящим к развитию легочной гипертензии и сердечной недостаточности. В оценке
легочной гипертензии мы придерживаемся классификации А.Н. Бакулева и В.И.
Бураковского, которая основана на величине давления в легочной артерии, сброса крови и
общего легочного
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025