Философия свободы-1

означает больше счастья, но в обеспеченных странах, таких, как Норвегия, эта тенденция ослабляется395. Не следует слишком стремиться к материальным благам, поскольку это снижает уровень счастья. Нужно общаться с друзьями, быть женатым или иметь сожителя, а вот дети не способствуют увеличению счастья. Многие люди испытывают больше счастья на работе, нежели в любом другом аспекте своей жизни, и люди, которые работают больше, как правило, оказываются более счастливыми, чем люди, работающие мало. Женщины счастливее мужчин. Возраст тоже имеет значение: обычно самое счастливое время жизни приходится на возраст около 27 лет, а затем уровень счастья плавно опускается вплоть до минимума, наступающего в 69 лет, после чего наблюдается небольшое повышение. Жить лучше в стране, предоставляющей гражданам значительную индивидуальную свободу. Люди, интересующиеся состоянием дел в мире и уделяющие внимание тому, чтобы сделать мир лучше, ничуть не счастливее тех, кому нет дела до таких вопросов. Образование и чтение книг, как правило, не влияют на уровень счастья. Если использовать субъективное ощущение благополучия как общий стандарт, это даст нам некоторые подсказки по поводу того, куда именно следует подталкивать людей. На пол и возраст мы вряд ли можем повлиять, зато можно подталкивать людей к тому, чтобы они больше работали и вступали в брак. Должно быть, многие поддержали бы такое подталкивание. Но как быть с подталкиванием людей к тому, чтобы они не заводили детей? Или к тому, чтобы они не читали книг и не получали образования, поскольку это никак не влияет на уровень счастья, так что лучше было бы потратить это время на что-то другое, что способствует увеличению счастья? Подобное подталкивание едва ли встретило бы большую поддержку, хотя оно вроде бы тоже следует идее максимизации личного благополучия. Различные параметры, которые статистически повышают уровень субъективного благополучия, не всегда совпадают с тем, что все – или как минимум большинство – считают оптимальной жизнью. Мы могли бы вообразить себе жизнь, максимально соответствующую всем возможным критериям увеличения счастья, но эта жизнь может показаться нам не такой уж привлекательной. Кроме того, исследования показывают, чтó необходимо для счастья усредненному гражданину, однако такой усредненный гражданин не существует в реальности. Усредненный гражданин получит больше удовлетворения от совместной жизни, чем от большого количества денег, однако многие конкретные граждане предпочли бы деньги. Каждый человек сам должен определить, к какой категории он относится, исследователи не могут решить это за него. Таким образом, мы вынуждены отказаться от использования научного представления о счастье в качестве той нормы благосостояния, которую Талер и Санстейн неоднократно упоминают, но никак не конкретизируют в своих работах.

Может быть, нам помогут более объективные показатели, чем личное счастье – к примеру, здоровье, продолжительность жизни, экономическая стабильность и т.д.? Проблема в том, что разные люди по-разному расставляют приоритеты среди этих показателей благосостояния. Для одного важнее всего здоровье, другой предпочитает

161

удовольствия, которые в долгосрочной перспективе приносят здоровью вред. Некоторые родители хотят, чтобы их дети ели как можно более здоровую пищу, другие считают, что детям полезнее всего есть то, что хочется. Даже утверждение, что яблоки полезнее пирожных не является нейтральным относительно предпочтений. Здесь авторам теории либертарианского патернализма полезно было бы вспомнить следующее высказывание Джона Стюарта Милля:

«Каждому человеку присуще желание, чтобы другие люди поступали таким же образом, как он сам поступает, и все сочувственные ему люди имеют в этом отношении одинаковое с ним желание, – вот что в действительности руководит мнением людей касательно правил поведения. Конечно, люди не сознают, что их мнения о правилах поведения обусловливаются их личным вкусом; но, тем не менее, мы не можем не признать делом личного вкуса такие мнения, которые в подтверждение своей истинности не приводят никаких доводов, или же, вместо всяких доводов, ссылаются на то, что так думают и другие люди, тогда как это обстоятельство, что известное мнение разделяется многими людьми, нисколько не доказывает истинности мнения, а свидетельствует только, что известный вкус принадлежит не одному, а многим индивидуумам»396.

Современный либерализм по большей части признает плюрализм ценностей, поскольку люди преследуют не просто различные, но зачастую противоречащие друг другу цели. Это справедливо не только для взаимоотношений между отдельными людьми и группами; такие конфликты зачастую происходят во внутреннем мире индивида, который не может отдать предпочтение одной из нескольких целей – например таких, как благосостояние, свобода и равенство, – одновременное достижение которых не всегда возможно, и которые не получается ранжировать относительно нейтральной шкалы. Талер и Санстейн в своих работах ни разу не ссылаются на обширную литературу, посвященную вопросу плюрализма ценностей, и придерживаются в этом вопросе строгого монизма, ставя во главу угла благосостояние индивида. Между тем плюрализм ценностей совместим только со слабой формой патернализма, не вмешивающейся в сферу человеческих предпочтений.

Талер и Санстейн подчеркивают, что люди часто не имеют четких предпочтений, и в этом они, безусловно, правы, однако совершенно непонятно, почему это является аргументом в пользу жесткого патернализма.

Практические проблемы

На все вышесказанное можно возразить, что разница между мягким и жестким вариантом патернализма не так уж важна, когда речь идет о либертарианском патернализме, который в любом случае предоставляет индивидам возможность выбрать не ту альтернативу, которая оптимальна с точки зрения патерналиста. Однако загвоздка

162

заключается в том, что, согласно Талеру и Санстейну, архитекторы выбора могут прибегать к достаточно сильным мерам вмешательства, чтобы подтолкнуть индивидов к выбору стандартных решений, то есть к действиям в соответствии с предпочтениям архитекторов397. Они подчеркивают, что архитекторы выбора могут влиять на предпочтения людей, которые не осознают этого и не замечают никакого принуждения. Разве это не называется манипуляцией? Талер и Санстейн отрицают это, ссылаясь на принцип публичности Джона Ролза398, согласно которому власти не должны вести политику, которую они не хотят или не могут обосновать перед лицом народа399. Такой принцип, по всей видимости, не допускает явного обмана, однако он не ограничивает применения манипуляции в политических кампаниях, к примеру, против наркотиков400. А следовательно, ничто не мешает властям проводить аналогичные манипулятивные кампании и против курения, и против нездоровой еды. Теория Талера и Санстейна оставляет довольно широкую лазейку для манипулятивных методов, если власти готовы публично обосновать их, говоря, к примеру, что опасности курения несколько преувеличены, однако оно влечет за собой столько проблем со здоровьем, что борьба с ним требует принятия особых мер. В таком случае не соблюдается право граждан на достоверную информацию, которая поможет им принять автономное решение, поскольку стремление либертарианского патернализма к увеличению благосостояния оказывается важнее прав граждан.

Для того чтобы либертарианский патернализм достигал своих целей, архитекторы выбора должны либо сами являться экспертами, либо консультироваться с экспертами, не подверженными влиянию различных иррациональных факторов, выявленных исследованиями по поведенческой экономике. А это довольно проблематично, что наглядно демонстрируют примеры, приведенные самими Талером и Санстейном: если вам расскажут, что 90% операций определенного вида прошли успешно, вы с гораздо большей вероятностью выберете эту операцию, чем если вам расскажут, что 10% таких операций закончились смертью пациента. Проблема в том, что именно эта тенденция наблюдается в том числе и у врачей, то есть тех самых экспертов, которые предположительно должны разбираться в вопросе лучше, чем обычные люди401.

Архитекторы выбора скорее всего будут подвержены тем же когнитивным дефектам, что и «обычные» люди. Именно поэтому из исследований по поведенческой экономике можно сделать вывод, прямо противоположный тому, что сделали Талер и Санстейн, а именно: понимание человеческой «иррациональности» делает патерналистские вмешательства еще менее привлекательными. Принимая во внимание иррациональность как «обычных» людей, так и авторов патерналистских вмешательств, можно утверждать, что обычный человек будет иметь более сильную мотивацию исправить ошибки, которые мешают ему достичь полного удовлетворения своих предпочтений, нежели посторонний патерналист, а следовательно, обычному человеку лучше удастся блюсти свои интересы402.

163

Талер и Санстейн подчеркивают, что выбор стандартного решения будет иметь большое влияние на поведение людей. Они даже признают, что существует проблема «публичного выбора»403. Архитекторы выбора, которые все же остаются людьми, могут сформировать стандартные решения, которые скорее будут удовлетворять их собственные предпочтения, а не предпочтения граждан в целом, чьи интересы являются целью патерналистских вмешательств.

Заключительные положения

Когда Санстейн и Талер утверждают, что созданная ими модель либертарианского патернализма приемлема буквально для всех, независимо от идеологической позиции, они успускают из виду, что это их убеждение основано на полном игнорировании вопросов политической идеологии в их работах. Если изучить их теорию более внимательно, то сразу же бросятся в глаза нерешенные идеологические противоречия.

Проблема выражения «либертарианский патернализм» заключается в том, что слово «патернализм» используется в очень размытом и неточном смысле, так что под это понятие подпадает очень много различных явлений. То же касается и использования слова «либертарианский», хотя и в меньшей степени. Многие из тех вмешательств, которые названы «патерналистскими», скорее следовало бы описывать как тривиальную помощь. Столь нечеткое понимание слова «патернализм» приводит к скрадыванию различий между безобидной помощью и жесткой манипуляцией.

Несмотря на очевидность такого рода проблем в связи с теорией либертарианского патернализма, Талер и Санстейн считают подобные возражения малозначительными, поскольку в любом случае будет существовать некое стандартное решение, оказывающие влияние на поведение людей, сформированное намеренно или же возникшее совершенно случайно. А раз стандартные решения неизбежны, то решения, предложенные в соответствии с теорией либертарианского патернализма, гораздо предпочтительнее любых других, поскольку они оставляют индивидам свободу выбора и служат максимизации их благосостояния.

Талер и Санстейн, безусловно, правы в том, что нам следует использовать результаты исследований человеческого поведения для формирования стандартных решений, служащих интересам граждан. Однако от признания этого факта очень далеко до прямой манипуляции, которая заставляет людей выбирать наилучшую с точки зрения патернализма жизнь, а не ту, которую они хотели бы для себя сами. Разумеется, либертарианский патернализм предпочтительнее многих других форм патернализма, при условии, что мы подходим к вопросу с либеральной точки зрения, но еще предпочтительнее было бы полное отсутствие патерналистских вмешательств, или, в крайнем случае, слабая форма патернализма, нейтральная в отношений человеческих предпочтений.

164

Учитывая, что Талер и Санстейн в своей теории принимают за точку отсчета абсолютно рационального индивида, homo oeconomicus, обладающего «полной информацией, неограниченными когнитивными способностями и совершенной силой воли»404, реальные люди оказываются в заведомом проигрыше. Тем самым действующие из лучших побуждений политики, чиновники и прочие архитекторы выбора получают практически неограниченную свободу для патерналистских вмешательств во все аспекты нашей жизни. Либертарианский патернализм является идеологией заботы, которая подразумевает тотальный контроль над населением при помощи развитой системы экспертных оценок, определяющих наилучшие из возможных способов, какими нам следует жить.

И хотя выражение «либертарианский патернализм» еще не существовало во времена Алексиса де Токвиля, он предостерегал именно от такого типа политического устройства:

«Над всеми этими толпами возвышается гигантская охранительная власть, обеспечивающая всех удовольствиями и следящая за судьбой каждого в толпе. Власть эта абсолютна, дотошна, справедлива, предусмотрительна и ласкова. Ее можно было бы сравнить с родительским влиянием, если бы ее задачей, подобно родительской, была подготовка человека к взрослой жизни. Между тем власть эта, напротив, стремится к тому, чтобы сохранить людей в их младенческом состоянии; она желала бы, чтобы граждане получали удовольствия и не думали ни о чем другом. Она охотно работает для общего блага, но при этом желает быть единственным уполномоченным и арбитром; она заботится о безопасности граждан, предусматривает

иобеспечивает их потребности, облегчает им получение удовольствий, берет на себя руководство их основными делами, управляет их промышленностью, регулирует права наследования и занимается дележом их наследства. Отчего бы ей совсем не лишить их беспокойной необходимости мыслить и жить на этом свете?

Именно таким образом эта власть делает все менее полезным

иредким обращение к свободе выбора, она постоянно сужает сферу действия человеческой воли, постепенно лишая каждого отдельного гражданина возможности пользоваться всеми своими способностями. Равенство полностью подготовило людей к подобному положению вещей: оно научило мириться с ним, а иногда даже воспринимать его как некое благо.

После того как все граждане поочередно пройдут через крепкие объятия правителя и он вылепит из них то, что ему необходимо, он простирает свои могучие длани на общество в целом. Он покрывает его сетью мелких, витиеватых, единообразных законов, которые мешают наиболее оригинальным умам и крепким душам вознестись над толпой. Он не сокрушает волю людей, но размягчает ее, сгибает

инаправляет; он редко побуждает к действию, но постоянно сопротивляется тому, чтобы кто-то действовал по своей инициативе; он ничего не разрушает, но препятствует рождению нового; он не тиранит,

165

но мешает, подавляет, нервирует, гасит, оглупляет и превращает в конце концов весь народ в стадо пугливых и трудолюбивых животных, пастырем которых выступает правительство»405.

Экскурс: принуждение в психиатрии

Одной из предпосылок к рассуждениям о правах и патернализме в предыдущих главах является предположение, что индивиды обладают способностью к автономии. Однако в этом отношении индивиды, страдающие серьезными психическими заболеваниями, могут быть выделены в иную категорию, нежели все остальные, в том случае, если заболевание серьезно подрывает способность к автономии, так что индивид перестает удовлетворять минимальным необходимым критериям. Это имеет самое непосредственное влияние на статус человека и его права.

Использование принуждения в психиатрическом контексте чаще всего является формой патернализма, не считая тех относительно немногих случаев, когда принуждение используется для того, чтобы защитить от предположительно опасного пациента окружающих людей. Принуждение оправдывается чаще всего критерием необходимости лечения, которое должно принести пользу самому пациенту, даже если пациент не представляет опасности для самого себя, а также критерием опасности в тех случаях, когда пациент опасен для себя или окружающих406. Наиболее часто встречается первый критерий, а в тех случаях, когда использование принуждения оправдывается критерием опасности, речь чаще всего идет о том, что пациент представляет опасность для самого себя, хотя точную статистику мне найти не удалось.

Для начала необходимо вновь ввести различие между жестким и мягким патернализмом, о котором я уже упоминал в главе 10. Мягкий патернализм подразумевает, что индивиду временно препятствуют в выполнении действия, которое предположительно может ему навредить, но лишь до того момента, когда станет ясно, что индивид осознает потенциальную опасность и действует добровольно. Жесткий патернализм не интересуется тем, добровольно ли выполняется действие, а оценивает лишь потенциальную пользу для самого индивида от вмешательства в его жизнь. Если индивид выбирает неоптимальный вариант действий, с точки зрения жесткого патернализма будет допустимо вмешательство, нацеленное на достижение наилучшего для самого индивида результата. С моей точки зрения, принцип автономии совместим только с мягкой формой патернализма.

Право на свободу мысли, закрепленное, в частности, в статье 9 Европейской конвенции о правах человека, подразумевает довольно широкие рамки для того, что индивид может считать истинным или ложным, в том числе и в области самосознания, состояния здоровья и того, что можно считать адекватным лечением. Для оправдания вмешательства не должно быть достаточно того факта, что пациент принимает неудачные решения или плохо приспособлен к окружающей среде. Необходимо диагностировать дисфункцию, которая подрывает

166

способность пациента к автономии. Даже в тех случаях, когда крайне неудачные решения пациента, страдающего соматическим заболеванием, приводят к весьма плачевным для него последствиям, мы не можем отказывать ему в праве на самоопределение. Если пациент, страдающий смертельным заболеванием, отказывается от лечения, несмотря на то, что существует эффективный метод лечения его заболевания с высокими шансами успеха и незначительными побочными эффектами, мы, как правило, признаем за ним такое право. Право пациента на самоопределение гораздо важнее нашего мнения о том, что будет лучше для пациента.

Ситуация усложняется, если пациент страдает психическим заболеванием, поскольку в этом случае он может быть не в состоянии принимать решения, касающиеся его собственного лечения. Как определить, способен ли пациент принимать такие решения? Разумеется, это зависит от конкретных обстоятельств, но в любом случае у нас недостаточно оснований утверждать, что пациенты с психическими заболеваниями в целом менее компетентны для принятия таких решений, нежели пациенты, не страдающие психическими заболеваниями. В одном крупном исследовании, направленном на оценку способности пациентов принимать решения относительно собственного лечения, было проведено сравнение психиатрических пациентов с кардиологическими пациентами, а также со здоровыми людьми. Результаты исследования оказались неожиданными, поскольку между этими тремя группами не было выявлено никаких различий407.

Объем и обоснование принуждения

В широком смысле принуждение определяется как применение силы или авторитета для подавления собственной воли другого человека. Принуждение может носить очевидный и физический характер, например связывание пациента ремнями, а может быть более мягким и скрытым, например подмешивание медикаментов в еду и питье пациента без его ведома. Принуждение в более широком понимании включает также угрозы, направленные на пациента, и манипуляции, к примеру, в форме сокрытия информации или дезинформирования пациента, поскольку все это подрывает способность пациента принимать свободное решение на основе достоверной информации.

Моя позиция такова, что применять принуждение к индивидам незаконно и неэтично. Право человека на самоопределение заслуживает уважения. Из этого правила можно делать исключения, но каждое такое исключение должно быть обосновано отдельно. Совершенно очевидно, что чем более сильному принуждению подвергается индивид, тем более убедительно это должно быть обосновано. Учитывая характер и объем принуждения, применяемого в психиатрии, обоснований для него явно недостаточно.

Наиболее достоверная статистика по этой теме содержится в отчете SINTEF (Фонда научных и промышленных исследований) о принудительном психиатрическом лечении408. Проведенное фондом иссле-

167

дование показало, что доля пациентов, принудительно помещенных в психиатрическую лечебницу, сокращается и составляла в 2006 году 25%, тогда как фактическое количество их увеличивается и выросло на 50% с 2001 по 2006 год. Примерно 25% всех направлений на принудительное лечение затем заменяются на добровольные, и это число постоянно растет. Можно сделать вывод, что существующая планка, определяющая необходимость принудительного вмешательства, расположена слишком низко, но возможно и другое объяснение, в соответствии с которым состояние здоровья пациентов кардинально улучшается в течение суток после поступления. Еще один любопытный вывод из этого исследования состоит в значительном росте числа случаев применения критерия опасности. В 2003 году всего лишь 3 % всех пациентов, принудительно помещенных в психиатрическую лечебницу, были обозначены как представляющие опасность для себя или окружающих, 82 % обосновывались необходимостью лечения, а остальные 15 % обоими критериями сразу. В 2006 году количество пациентов, принудительно помещенных в психиатрические лечебницы исключительно по критерию опасности, составляло 6%, по критерию необходимости лечения 71 % и по обоим критериям 23 %. Такое увеличение частоты использования критерия опасности едва ли можно объяснить тем, что всего за три года пациенты стали намного более опасны для себя и окружающих, однако поиск истинных причин не входит в мои задачи. И хотя использование критерия необходимости лечения снизилось с 82 до 71 %, он по-прежнему является причиной для более чем 2/3 направлений на принудительное лечение, поэтому особенно важно разобраться, насколько он обоснован.

Выяснить реальное количество психиатрических пациентов в Норвегии, помещенных на лечение принудительно, – довольно сложная задача, в том числе и потому, что некоторая часть официально добровольных пациентов дает согласие на лечение потому, что они понимают: их будут лечить независимо от их согласия. Какую долю они составляют в общем числе добровольных пациентов, сказать сложно. Цифры соответствующих исследований, проведенных в других странах, составляют от 5 до 50 %, причем большинство исследований говорят о довольно высоком проценте409.

Здесь полезно было бы задержаться на одном принципиальном моменте. Как отмечают Аслак Сюсе и Туре Нильстун, понятие «согласие» должно пониматься строго симметрично, то есть каждый, кто имеет полномочия дать свое согласие, должен быть также наделен полномочиями отказа от лечения410. И наоборот: если пациент считается недостаточно адекватным, чтобы отказаться от лечения, он должен считаться недостаточно адекватным и для того, чтобы дать на него согласие. Именно поэтому распространенная практика, при которой человека сначала спрашивают, согласен ли он на лечение, а потом направляют на лечение принудительно, если он отказывается, в корне неверна. Спрашивать согласия пациента и не принимать отказ – значит полностью лишить его положенного ему уважения. Человек имеет право знать, будет ли его решение принято. Дополнительное

168

преимущество строго симметричного понимания согласия заключается в том, что так мы получим более достоверную статистику по принуждению в психиатрических лечебницах.

Как сами пациенты впоследствии оценивают принудительное помещение в психиатрическую лечебницу и последующее лечение? В крупнейшем метаисследовании, которое мне удалось найти, цифры очень противоречивы411. От 33 до 81 % после улучшения рассматривали принудительное помещение в психиатрическую лечебницу как оправданное и признавали пользу от лечения. Если говорить только о первой части – помещении в психиатрическую лечебницу, – то эта цифра составит от 33 до 68 %, при этом от 24 до 48% заявляют, что они не нуждались в этом заведении. На основании этого материала можно сделать два общих вывода. Бόльшая часть пациентов признают, что помещение их в психиатрическую лечебницу было необходимо и помогло им, однако значительная часть пациентов – согласно некоторым исследованиям, до половины от общего числа, – утверждает обратное. Это совсем не хорошо. Тот факт, что большинство считает лечение полезным, не перевешивает того факта, что меньшинство придерживается противоположного мнения.

Лишение человека свободы должно быть подкреплено серьезными основаниями. Фундаментальный критерий, который должен быть соблюден в психиатрическом контексте: наличие у пациента серьезного психиатрического заболевания. Однако даже этого недостаточно для обоснования направления на принудительное лечение. Вдобавок требуется, чтобы пациент удовлетворял критерию необходимости лечения или критерию опасности.

Критерий опасности

Человек, представляющий опасность для других, безусловно, может быть подвергнут принуждению независимо от того, страдает ли он психическим заболеванием. Это общепризнанный этический и юридический принцип, касающийся всех без исключения. С такой точки зрения в нем нет никаких сложностей и этических противоречий. Однако само понятие опасности является довольно многозначным, и дать ему определение не так просто. В целом люди, страдающие психическими заболеваниями, не опаснее психически здоровых412, однако внутри этой категории имеется значительный разброс. Способны ли психиатры предсказать случаи насильственного поведения своих пациентов? Статистика показывает, что они могут предсказывать агрессию психиатрических пациентов с той же степенью вероятности, что и обычные люди413. И эта степень вероятности достаточно низка, что связано с распространенной как среди психиатров, так и среди обычных людей тенденцией переоценивать вероятность насильственных действий.

Теперь обратимся к людям, которые представляют опасность для самих себя. В принципе любой человек, чьи поступки подвергают опасности лишь его самого, должен иметь возможность поступать согласно своим желаниям, если таков его автономный выбор. В этом

169