Учебное пособие к практическим занятиям по детским инфекционным болезням

Однако коклюш у детей первых месяцев жизни остается тяжелым заболеванием, требующим своевременной, нередко интенсивной терапии и даже реанимации.

Увеличение в последнее время частоты стертых и легких форм коклюша приводит к поздней диагностике и распространению инфекции в детских коллективах. Источником инфекции в последние годы часто являются больные коклюшем взрослые, у которых не установлен диагноз.

Вместе с тем, знание врачом особенностей современного коклюша, клиники начального периода болезни, вопросов ранней диагностики, принципов лечения и профилактики, имеет очень большое прогностическое и эпидемиологическое значение.

Все указанное свидетельствует о том, что изучение коклюша необходимо каждому педиатру.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Научиться распознавать коклюш по клиническим симптомам и лабораторным данным. Научиться принципам диагностики, обоснованию методов лечения и правилам выписки больных коклюшем.

Целевые задачи:

1.Освоить методы клинического исследования больного, с помощью которых можно получить объективные данные, позволяющие судить о наличии коклюша у больного.

2.Освоить характерные симптомы, наиболее часто встречающиеся у больных коклюшем.

3.Освоить основные принципы лечения коклюша и противоэпидемические мероприятия в очаге.

III.ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ

Студент должен знать:

1.Основные достижения науки в изучении коклюша (история вопроса, роль отечественных ученых).

2.Из курса микробиологии - особенности возбудителя, его морфологические и антигенные свойства. Из курса эпидемиологии: источник инфекции, пути передачи, возрастная восприимчивость, характер иммунитета.

3.Патогенез (механизм спазматического кашля, воздействие возбудителя и его токсина).

4.Классификацию коклюша (с указанием типа, тяжести и течения).

5.Клинику типичных форм болезни с характеристикой основных перио-

дов.

6.Критерии тяжести.

7.Значение ранней диагностики, методы лабораторных исследований.

8.Основные заболевания, с которыми необходимо дифференцировать коклюш в разные периоды.

9.Особенности клиники и течения коклюша у детей первого года жизни, осложнения.

69

10.Принципы терапии коклюша и его осложнений.

11.Сроки и правила проведения профилактических прививок против коклюша. Приказ № 229.

Студент должен понимать:

1.Механизм спазматического кашля при коклюше.

2.Причины возникновения осложнений при коклюше.

3.Сроки проведения бактериологических и серологических обследований больного.

Студент должен уметь:

1.Соблюдатьосновныеправилаработыупостелибольногококлюшем.

2.Собрать анамнез заболевания с учетом эпидемиологических данных (контакт с кашляющими детьми и взрослыми).

3.Уточнить сроки иммунизации против коклюша, состояние ребенка до и после прививки.

4.Осмотреть больного и выявить основные симптомы, характерные для коклюша (постепенное начало, нарастание частоты кашля, усиление его ночью, отсутствие эффекта от проводимого лечения).

5.Отразить данные анамнеза и объективного осмотра в истории болезни и обосновать предварительный диагноз.

6.Наметить план обследования (общий анализ крови, бактериологический анализ, серологические исследования, рентгенография грудной клетки и др.).

7.Обосновать клинический диагноз с указанием периода заболевания, его типа, тяжести и течения.

8.Назначить лечение с учетом возраста, преморбидного фона, периода и тяжести болезни и выписать рецепты на основные лекарственные препараты.

9.Организовать противоэпидемические мероприятия в очаге (выявить источник инфекции, заполнить экстренное извещение, установить карантин, провести бактериологическое обследование).

Написать эпикриз (динамика клинических симптомов, результаты лечения, прогноз, рекомендации).

IV. ВЫХОД

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на 5 и 6 курсах и в процессе работы в поликлинике.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.Основные свойства возбудителя коклюша.

2.Источники заболевания коклюшем и пути передачи.

3.В чем сущность условно-рефлекторного механизма коклюшного кашля?

4.Механизм гипоксии и гипоксемии при кашле.

5.Какова возрастная восприимчивость к коклюшу?

6.Назовите основные периоды болезни и их продолжительность.

7.Каковы клинические особенности катарального периода коклюша?

8.Что характерно для спазматического периода болезни?

9.Каковы показатели тяжести коклюша?

70

10.Какова клиническая классификация коклюша?

11.Какие осложнения наблюдаются при коклюше?

12.Методы лабораторной диагностики коклюша.

13.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать коклюш в катаральном периоде?

14.Назовите основные принципы терапии коклюша, показания к назначению антибиотиков.

15.Укажите критерии выписки из стационара и условия допуска реконвалесцентов в детские учреждения.

16.Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге коклюша.

17.Назовите сроки и правила проведения профилактических прививок против коклюша.

V.ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА

1.При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить, не был ли ребенок в контакте с больным коклюшем или длительно кашляющими детьми и взрослыми. Требуется подробно расспросить о развитии заболевания, обращая внимание на постепенное начало, нарастание силы и частоты кашля, усиление кашля ночью, отсутствие эффекта от проводимого лечения. Особое внимание обратить, была ли температурная реакция. Уточнить, когда кашель принял приступообразный характер.

2.При осмотре больного обратить внимание на общее состояние, самочувствие, температуру, окраску лица (бледность, цианоз), пастозность, кровоизлияния под кожу, в конъюнктиву, язвочки на уздечке языка.

Выяснить, имеются ли кроме кашля, другие катаральные явления (конъюнктивит, выделения из носа). Отметить изменения со стороны дыхательной системы (эмфизема, ателектазы, рентгенологические изменения). Выявить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (приглушение тонов, тахикардия, повышение АД). Определить состояние нервной системы (общая возбудимость, тремор, беспокойство, судорожные подергивания и др.)

3.При наблюдении за больным в динамике следует оценить тяжесть состояния. Определить самочувствие ребенка во время приступа кашля и межприступный период. Обратить внимание на частоту, характер кашлевых приступов, репризов, пароксизмов, наличие цианоза или покраснение лица, задержки или остановки дыхания, продолжительность приступов кашля, выделение в конце приступа тягучей прозрачной мокроты. Выяснить бывает ли рвота,

еесвязь с кашлем. Частота приступов кашля ночью.

4.Характеризуя тяжесть коклюша, обратить внимание на отсутствие симптомов токсикоза. Учитывать, что показателями тяжести коклюша являются частота приступов кашля в течение суток и количество репризов во время каждого приступа, а также выраженность изменений со стороны органов дыхания, нервной и сердечно-сосудистой системы.

5.При обосновании диагноза учитывать дополнительные методы исследования - общий анализ крови (лейкоциты, лимфоциты, нормальная или сни-

71

женная СОЭ), бактериологические анализы на коклюшную палочку, данные рентгенографии органов дыхания, серологию.

6. При решении вопроса о течении заболевания обращать внимание на изменение характера и частоты приступов кашля, появление новых симптомов (повышение температуры, одышка, дисфункция кишечника и др.)

Ежедневно отмечать число приступов кашля за сутки. Определить у ребенка наличие осложнений, сопутствующих заболеваний.

VI. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание № 1

Провести дифференциальный диагноз коклюша и ОРВИ

Задание № 2

Ребенок двух месяцев, заболел неделю назад, была температура 37,5оС, кашель, небольшой насморк. Через три дня температура нормализовалась, но кашель усилился и принял приступообразный характер. Ребенок вялый, отказывается от груди, во время приступов кашля лицо краснеет и синеет, приступы кашля заканчиваются рвотой. При осмотре небольшая гиперемия зева, коробочный оттенок перкуторного звука, сухие и крупнопузырчатые рассеянные хрипы в легких. Другой патологии не выявлено.

В семье есть еще ребенок шести лет, который кашляет в течение месяца, но считается здоровым и посещает детский сад.

1.Поставьте диагноз, укажите период болезни.

2.На основании каких клинических симптомов поставлен диагноз?

3.Какие дополнительные исследования следует провести для подтверждения диагноза?

4.Где следует лечить ребенка и каковы принципы терапии?

5.Может ли старший ребенок посещать детский сад?

Задание № 3

Ребенок пяти лет, посещающий детский сад, заболел коклюшем.

Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге?

72

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

К заданию № 1

1.Коклюш, период спазматического кашля.

2.а) кратковременная субфебрильная температура; б) незначительные катаральные явления; в) усиление кашля в течение недели; г) приступообразный характер кашля; д) рвота после кашля; е) цианоз; ё) эмфизема легких;

ж) разнокалиберные хрипы в легких.

3.а) посев слизи из носоглотки на палочку Борде-Жангу; б) серологические реакции на коклюш; в) общий анализ крови; г) рентгенография грудной клетки.

4.а) в стационаре; б) диета – грудь матери;

в) аскорбиновая кислота 0,05 3 раза в сутки; г) ампициллин по 100 тыс. ЕД 4 раза в сутки в/м; д) люминал 0,005 на ночь;

е) эуфиллин 0,1% р-р по 1 ч. ложке 3 раза в сутки; ё) преднизолон 2 мг на 1 кг массы в сутки 5-7 дней; ж) супрастин 1/5 т. 2 раза в сутки;

з) ингаляция с протеолитическими ферментами и спазмолитиками; и) оксигенотерапия, прогулки на свежем воздухе.

5.Да.

73

К заданию № 3

1.Экстренное извещение в СЭС;

2.Бактериологическое обследование контактных;

3.Карантин на 14 дней.

Литература:

1.Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М.: Медицина, 1990.

2.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М., 1999.

3.Инфекционные болезни у детей./под ред. В.В. Ивановой – М., 2002.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ: «ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ»

I. МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Инфекционный мононуклеоз встречается во всех странах мира. В последние годы интерес ученых и практических врачей к этой проблеме значительно повысился, что в известной мере связано с ростом заболеваемости. При инфекционном мононуклеозе поражается лимфатическая и ретикулоэндотелиальная системы, что обусловливает многообразие клинических проявлений болезни, делает его сходным с такими заболеваниями, как лейкоз, лимфогрануломатоз, дифтерия зева и др. Это существенно затрудняет его диагностику. Особенно трудна диагностика инфекционного мононуклеоза у детей раннего возраста, а также в случаях легких и атипичных форм болезни. Все это диктует необходимость каждому педиатру знать инфекционный мононуклеоз

Научиться распознавать инфекционный мононуклеоз по клиническим симптомам и лабораторным данным. Научиться принципам дифференциальной диагностики инфекционного мононуклеоза, выбору обоснованных методов лечения и правилам ведения больных.

Целевые задачи:

1.Освоить методы клинического исследования больного, с помощью которых можно получить объективные данные, позволяющие судить о наличии у больного инфекционного мононуклеоза.

2.Усвоить характерные симптомы, наиболее часто встречающиеся у больных инфекционным мононуклеозом.

3.Усвоить основные методы лабораторной диагностики, которые позволяют подтвердить окончательный диагноз инфекционного мононуклеоза.

4.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, объективные данные, а также показатели лабораторного исследования больного, позволяющие сформулировать и обосновать диагноз инфекционного мононуклеоза.

5.Усвоить основные принципы лечения инфекционного мононуклеоза, а также правила и сроки выписки больных.

74

III. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ

Студент должен знать:

1.Роль отечественных ученых в изучении инфекционного мононуклеоза.

2.Из курса микробиологии: возбудителя, его морфологические и антигенные свойства.

3.Из курса эпидемиологии: источники инфекции, пути передачи, возрастную восприимчивость, иммунитет.

4.Патогенез.

5.Основные клинические симптомы болезни.

6.Классификацию инфекционного мононуклеоза.

7.Показатели тяжести.

8.Методы лабораторной диагностики (гематологические, серологические).

9.Принципы терапии и профилактики.

Студент должен понимать:

1.Причины возникновения осложнений при инфекционном мононуклеозе.

2.Целесообразность диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционным мононуклеозом.

3.Сроки забора крови и серологические обследования больного.

Студент должен уметь:

1.Соблюдать основные правила работы у постели больного инфекционным мононуклеозом.

2.Собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных.

3.Осмотреть больного и выявить основные симптомы, характерные для инфекционного мононуклеоза.

4.Записать данные анамнеза и объективного осмотра в историю болезни с обоснованием предварительного диагноза.

5.Назначить дополнительное обследование: общий анализ крови, мазки периферической крови из лейкоконцентрата при отсутствии атипичных мононуклеаров в обычном мазке, реакции гетерогемагглютинации.

6.Провести анализ результатов лабораторных исследований и учесть их при обосновании окончательного диагноза и оценки тяжести заболевания.

7.Назначить лечение с учетом тяжести инфекции, возраста больного и его преморбидного состояния.

8.Провести противоэпидемические мероприятия в очаге (написать экстренное извещение в СЭС, наблюдение за контактными)

IV. ВЫХОД

Полученные данные могут быть использованы при курации больных студентами 5 и 6 курсов, в процессе работы в поликлинике, стационаре и практической деятельности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Перечислите признаки, свидетельствующие о вирусной этиологии заболевания.

75

2.Назовите источники инфекции и их эпидемиологическую значимость.

3.Чем объясняется многообразие клинических проявлений инфекционного мононуклеоза у детей?

4.Перечислите основные и второстепенные клинические симптомы болезни у детей.

5.Укажите особенность температурной реакции при инфекционном мононуклеозе.

6.Дайте характеристику поражения лимфатической системы.

7.Опишите характерные поражения зева и носоглотки при инфекционном мононуклеозе у детей.

8.Назовите клинические признаки поражения печени.

9.Чем опасно значительное увеличение размеров селезенки?

10.Каковы показатели тяжести инфекционного мононуклеоза?

11.Назовите гематологические критерии диагностики инфекционного мононуклеоза.

12.Каков принцип реакций гетерогемагглютинации, применяемых в диагностике заболевания; перечислите и укажите их значимость?

13.Назовите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать инфекционный мононуклеоз у детей.

14.Каковы принципы терапии инфекционного мононуклеоза; показания к назначению антибактериальных и гормональных препаратов?

V.ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА

1.При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить: был ли ребенок в контакте с больным инфекционным мононуклеозом или ангиной (когда, где), уточнить начало заболевания - острое или постепенное, обратить внимание на высоту температуры, ее длительность, на изменения конфигурации шеи, жалобы на боли при глотании, затруднение нового дыхания, храпящее дыхание во сне.

2.При объективном осмотре следует обратить особое внимание на основные клинические проявления болезни:

а) длительную и высокую лихорадку; б) пастозность век, одутловатость лица;

в) затруднение носового дыхания за счет заднего или переднего рини-

та;

г) увеличение размеров всех групп периферических лимфоузлов, особенно заднешейных;

д) гиперемию зева и задней стенки глотки, отек небных миндалин, наличие на них различной величины и характера наложений;

е) увеличение размеров печени и селезенки.

При этом следует обратить внимание и на другие клинические симптомы, наблюдающиеся при инфекционном мононуклеозе – различного рода высыпания на коже, кашель, сухие и влажные хрипы в легких, боли в животе и др.

3.Данный симптомокомплекс, позволяющий заподозрить инфекционный мононуклеоз, требует обязательного лабораторного подтверждения для оконча-

76

тельного диагноза. С этой целью назначить общий анализ крови для выявления лейкоцитоза, мононуклеоза (свыше 10% атипичных мононуклеаров), провести серологическое обследование (постановка хотя бы одной из реакций гетерогемагглютинации) на предмет выявления диагностического титра гетерофильных антител.

4.Оценить тяжесть патологического процесса. При оценке тяжести инфекционного мононуклеоза учесть степень выраженности основных клинических симптомов болезни и количество атипичных мононуклеаров в крови.

Обратить внимание на то, что симптомы интоксикации при этом заболевании выражены слабо (вялость, снижение аппетита, рвота 1-2 раза).

5.Определившись в диагнозе, тяжести болезни, следует назначить лече-

ние.

VI. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание № 1

Провести дифференциальный диагноз: токсической дифтерии ротоглотки и инфекционного мононуклеоза.

Задание № 2

Ребенок 7 лет, страдающий хроническим тонзиллитом, заболел неделю назад, поднялась температура до 380 С. появилась боль в горле и затрудненное дыхание через нос. В последующие дни температура держалась на высоких цифрах, появилось увеличение шейных лимфоузлов. При поступлении в стационар на восьмой день болезни: состояние тяжелое, дышит полуоткрытым ртом, лицо одутловатое, температура 38,50 С, на шее пальпируются тонзилярные и задне-шейные лимфоузлы. Зев гиперемирован, на увеличенных миндалинах желтовато-белый налет. Печень увеличена на 3 см, селезенка - на 4 см. Других изменений на органах нет.

1.Поставьте диагноз.

2.Перечислите клинические симптомы, дающие основание поставить ди-

агноз.

3.Какие изменения в периферической крови могут подтвердить диагноз?

4.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5.Укажите принципы лечения.

77