Учебное пособие к практическим занятиям по детским инфекционным болезням

К заданию № 3

Литература:

1.Болезни печени и желчевыводящих путей у детей. Руководство для врачей / под ред. Н.И. Нисевич - Ленинград, 1981. 382 с.

2.Руководство по инфекционным болезням у детей. В.Ф. Учайкин – М., 1999. с. 84-162

3.Инфекционные болезни у детей. / Под ред. В.В. Ивановой – М., 2002.

4.Лекционный материал по теме «Вирусные гепатиты».

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ: «ВЕТРЯНАЯ ОСПА»

I. МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Ветряная оспа - широко распространенное заболевание, обусловленное абсолютной восприимчивостью. Наиболее высокая восприимчивость у детей в

49

возрасте от 1 года до 7 лет и достигает 94,8 %. Организованные дети болеют данной инфекцией в 7 раз чаще, чем неорганизованные.

В большинстве случаев ветряная оспа протекает легко. Однако она представляет существенную опасность для детей до 1 года и ослабленных другими заболеваниями. У таких больных ветряная оспа протекает тяжело, иногда с возникновением генерализованных форм с поражением внутренних органов. Таким образом, все вышеизложенное диктует необходимость каждому педиатру знать данное заболевание.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Научить распознавать ветряную оспу по клиническим симптомам. Освоить тактику ведения больных на догоспитальном этапе и принципы лечения в стационаре, а также противоэпидемические мероприятия в очаге.

Целевые задачи:

1.Освоить наиболее характерные клинические симптомы ветряной оспы, обратить внимание на многообразие клинических форм.

2.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, эпидемиологические и объективные данные, позволяющие поставить клинический диагноз ветряной оспы.

3.Освоить принцип лечения и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге.

III.ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ

Студент должен знать:

1.Роль отечественных ученых в изучении ветряной оспы.

2.Из курса микробиологии - этиологическую характеристику вируса ветряной оспы (морфологические, культуральные свойства и антигенную структуру).

3.Из курса эпидемиологии - индекс контагиозности, возрастной состав больных, источник и пути передачи инфекции, иммунитет.

4.Основные представления о патогенезе ветряной оспы.

5.Клиническую классификацию ветряной оспы, симптоматику различных форм и критерии тяжести заболевания.

6.Исходы и осложнения ветряной оспы.

7.Показания для госпитализации и принципы лечения.

8.Противоэпидемические мероприятия в очаге (изоляция, карантин и др.).

Студент должен понимать:

1.Механизм возникновения экзантемы.

2.Причины возникновения осложнений.

3.Особенности лечения различных форм ветряной оспы.

Студент должен уметь:

1. Соблюдать основные правила работы у постели больного ветряной ос-

пой.

50

2.Собрать анамнез заболевания с оценкой эпидемиологических данных (наличие контакта с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем, уточнить сроки контакта).

3.Осмотреть больного и выявить основные симптомы болезни, особое внимание уделить характеристике сыпи с учетом волнообразности высыпаний

иих полиморфизма.

4.Оформить историю болезни с обоснованием диагноза.

5.Назначить лечение с учетом тяжести заболевания, возраста больного и его преморбидного состояния.

6.Организовать противоэпидемические мероприятия в очаге ветряной оспы (изоляция больного, карантин, проветривание помещения, наблюдение за контактными, экстренное извещение в СЭС).

7.Написать эпикриз с оценкой течения заболевания, результатов обследования, лечения и рекомендациями на будущее.

IV. ВЫХОД

Полученные данные могут быть использованы при курации больных студентами 5 и 6 курсов, в процессе работы в клинике и практической деятельности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.К какому семейству относится возбудитель ветряной оспы и его основные свойства?

2.Укажите источники, пути передачи, длительность заразительного пе-

риода.

3.Дайте характеристику основных клинических симптомов ветряной оспы, клинических форм и критерии тяжести болезни.

4.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать ветряную ос-

пу?

5.Назовите основные принципы лечения больных.

6.Укажите критерии выписки больных в детские учреждения.

7.Дайте характеристику противоэпидемических мероприятий в очаге ветряной оспы.

V.ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА

1.При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выяснить: был ли ребенок в контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем, уточнить сроки контакта.

2.При сборе анамнеза заболевания обратить внимание на начало болезни, выраженность симптомов интоксикации, время появления сыпи, ее локализацию.

3.При осмотре больного охарактеризовать общее состояние, дать характеристику экзантемы (пятно, папула, везикула, корочка, пустула) и ее локализацию.

51

4.Внимательно осмотреть слизистую рта, глаз, половых органов. Своевременно выявить осложнения ветряной оспы, появление пустул, абсцессов, флегмоны, стоматита, лимфаденита, энцефалита и др.

5.Дать оценку дополнительным методам исследования: клиническому анализу крови и мочи, их значение для диагностики ветряной оспы и осложнений; серологическому исследованию (РСК) и др.

6.Лечение ветряной оспы должно быть комплексным, с учетом тяжести, клинической формы и возраста ребенка. Обосновать показания для назначения антибиотикотерапии.

VI. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание № 1

В детском саду выявлен больной ветряной оспой. Что делать?

Задание № 2

Ребенок 5 лет, посещает детский сад, где карантин по ветряной оспе. Заболел остро, повысилась температура до 37,50 и появилась сыпь на кожных покровах и волосистой части головы. Сыпь полиморфного характера – папулы, везикулы. Изменений со стороны ротоглотки нет. Внутренние органы без особенностей.

1.Поставьте диагноз.

2.Определите тяжесть заболевания.

3.Назначьте лечение ребенку.

4.Где должен лечиться ребенок?

Задание № 3

Составьте по данной форме таблицу диагностических признаков ветряной оспы.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

К заданию № 1

Изоляция больного до 5 дня после последнего элемента сыпи. Госпитализация проводится по эпидемическим и клиническим показаниям. Контактные дети разобщаются с 11 до 2 дня от начала контакта.

К заданию № 2

1.Ветряная оспа, типичная.

2.Легкая форма.

52

3.Гигиенический уход за кожей и слизистыми оболочками, смазывание элементов сыпи 1 % раствором бриллиантового зеленого или 1-2 % раствором перманганата калия.

4.В связи с легкостью течения заболевания ребенок может лечиться дома. Если в семье есть еще дети, не болевшие ветряной оспой, то по эпид. показаниям больного ребенка необходимо госпитализировать.

Задание № 3

Литература:

1.Нисевич Н.И. Учайчин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. М., 1990.

2.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М., 1999.

3.Инфекционные болезни у детей (учебное пособие) / под ред. Ивановой В.В. М., 2002.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ: «ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ У ДЕТЕЙ»

I. МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Псевдотуберкулез - инфекция из группы иерсиниозов, вызываемая псевдотуберкулезным микробом (J. Pseudotuberculosis), имеющим много общих биологических свойств с возбудителем чумы (I. Pestis) и энтероколитического иер-

синиоза (I. Enterocalitica).

Возбудитель псевдотуберкулеза описан давно, однако, до 60-х годов ХХ столетия были известны только отдельные варианты болезни, протекающие по типу сепсиса со смертельным исходом и в форме абсцедирующего воспаления брюшных лимфатических узлов. Новый этап в изучении псевдотуберкулеза начался с 1959 года, после описания на Дальнем Востоке вспышки неизвестной ранее «Дальневосточной скарлатиноподобной лихорадки» (ДСЛ). В 1967 году ученому В.А. Знаменскому после самозаражения удалось доказать, что возбудителем ДСЛ является псевдотуберкулезный микроб, а скарлатиноподобная лихорадка - наиболее характерное проявление псевдотуберкулеза.

53

Внастоящее время псевдотуберкулез - проблема экологическая, связанная

сростом городов и пищевой промышленности.

Заболевание характеризуется многообразием клинических вариантов и симптомов, что обусловливает трудность диагностики. Поэтому каждому педиатру необходимо знать данное заболевание.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Научить распознавать псевдотуберкулез по клиническим симптомам, обратить внимание на многообразие клинических вариантов и симптомов болезни. Научиться принципам дифференциальной диагностики, лабораторным методам подтверждения диагноза, выбору обоснованных методов лечения, правилам выписки из стационара и проведению реабилитации.

Целевые задачи:

1.Усвоить наиболее характерные симптомы заболевания.

2.Освоить методы клинического исследования больных, с помощью которых можно получить результаты, позволяющие судить о наличии у больных псевдотуберкулеза.

3.Освоить методы лабораторной диагностики.

4.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, эпидемиологические, клинические данные и результаты лабораторного обследования, позволяющие обоснованно выставить клинический диагноз псевдотуберкулеза.

5.Освоить принципы лечения псевдотуберкулеза и правила выписки боль-

ных.

III.ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ

Студент должен знать:

1.Основные достижения науки в изучении псевдотуберкулеза.

2.Из курса микробиологии: этиологию и свойства псевдотуберкулезного возбудителя, имеющие эпидемиологическое значение.

3.Из курса эпидемиологии: механизм развития и проявления эпидемиологического процесса (источник инфекции, пути и факторы передачи, сезонность и распространенность заболевания).

4.Основные фазы патогенеза и патоморфологические изменения в орга-

низме.

5.Клиническую классификацию псевдотуберкулеза у детей.

6.Клиническую симптоматику различных форм и критерии тяжести данного заболевания.

7.Течение, исходы, последствие болезни в различных возрастных группах

детей.

8.Дифференциальный диагноз в зависимости от формы заболевания.

9.Основные методы лабораторных исследований и сроки их назначения.

10.Показания для госпитализации.

11.Принципы лечения.

12.Противоэпидемические мероприятия в очаге.

54

Студент должен понимать:

1.Механизм возникновения симптомов заболевания.

2.Причины возникновения осложнений.

3.Результаты лабораторных исследований.

Студент должен уметь:

1.Соблюдать основные правила работы у постели больного.

2.Собрать анамнез заболевания, анамнез жизни, дать оценку эпидемиологическим данным, позволяющим заподозрить псевдотуберкулез.

3.Осмотреть больного с целью выявления клинических симптомов, характерных для псевдотуберкулеза.

4.Отразить данные анамнеза и объективного осмотра в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

5.Назначить дополнительное обследование: общий анализ крови, функциональные пробы печени, серологические реакции (РА и РНГА с псевдотуберкулезным антигеном), бактериологические исследования кала, мочи, смывов из ротоглотки на возбудителя псевдотуберкулеза.

6.Оценить результаты лабораторных исследований и обосновать клинический диагноз псевдотуберкулеза с указанием клинической формы.

7.Назначить терапию с учетом клинической формы заболевания, тяжести

ивозраста больного.

8.Выписать рецепты на лекарственные препараты, применяемые при лечении псевдотуберкулеза.

9.Написать эпикриз с оценкой тяжести и течения заболевания, результатов обследования, эффективности лечения и рекомендации на будущее.

10.Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге.

IV. ВЫХОД

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на 5 и 6 курсах, в процессе работы в поликлинике и практической деятельности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.К какому семейству относится возбудитель псевдотуберкулеза, основные морфологические и биохимические свойства?

2.Какие среды применяются для выделения возбудителя?

3.Укажите источники инфекции в соответствии с их эпидемиологической значимостью.

4.Перечислите пути и факторы передачи инфекции.

5.Назовите основные клинические симптомы псевдотуберкулеза.

6.Назовите клиническую классификацию псевдотуберкулеза у детей.

7.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз псевдотуберкулеза у детей?

8.Какие клинико-лабораторные данные позволяют дифференцировать псевдотуберкулез со скарлатиной?

9.Какие клинико-лабораторные данные позволяют дифференцировать диагноз с вирусным гепатитом?

55

10.Укажите методы лабораторной диагностики псевдотуберкулеза.

11.Какое лечение следует назначить больным с легкой, среднетяжелой и тяжелой формами псевдотуберкулеза?

12.Какие противоэпидемические мероприятия следует провести при возникновении псевдотуберкулеза в детском коллективе?

V.ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА

1.Собрать анамнез настоящего заболевания. Необходимо выяснить наличие контакта с больным псевдотуберкулезом или скарлатиной. Обратить внимание на употребление сырых (плохо вымытых) овощей и фруктов из овощехранилищ, где имеются грызуны, а также использование для питья сырой воды из открытого (непроточного) водоема или купание в таком водоеме.

Собирая анамнез заболевания, обратить внимание на начало болезни (острое, постепенное), со слов больного или родителей выявить симптомы интоксикации, характер и сроки появления сыпи, симптомы поражения желудочнокишечного тракта, печени, костно-мышечной системы с их последующей динамикой.

2.При объективном клиническом осмотре следует определить тяжесть состояния.

Осматривая кожу, необходимо описать характер сыпи, ее локализацию, симптомы «капюшона», «перчаток», «носков».

Осматривая ротоглотку, необходимо определить характер поражения (выраженность гиперемии, наличие наложений на миндалинах, изменения задней стенки глотки, а также слизистой языка).

При осмотре глаз - обратить внимание на явления конъюнктивита и склерита. Необходимо выявить и отметить имеющиеся изменения со стороны кост- но-мышечной системы (артралгии, явления полиартрита, миалгии).

Со стороны сердечно-сосудистой системы отметить частоту пульса, звучность тонов сердца, наличие шумов, состояние АД.

При осмотре живота – выявить болезненность с указанием локализации. Обратить внимание на размеры, болезненность печени, цвет мочи. Охарактеризовать цвет и характер стула.

3.Используя традиционные методы - анамнез, данные объективного осмотра и выделения ведущих клинических синдромов, обосновать предварительный диагноз и наметить план лечения и обследования больного.

4.При обосновании клинического диагноза следует учесть результаты дополнительных методов исследования: бактериологического исследования кала на иерсинии, серологического исследования и общего анализа крови. Дать оценку результатам биохимического исследования крови (уровень билирубина, активность ферментов) и анализ мочи на уробилин.

5.Лечение псевдотуберкулеза должно быть комплексным, с учетом возраста ребенка и тяжести заболевания.

Диета должна быть полноценной, легко усваиваемой, соответствующей возрасту. Лечение легких форм можно проводить без назначения антибактериальных препаратов. При среднетяжелых формах назначают левомицетин в физиологической дозе в течение 8-10 дней. При тяжелых формах назначают лево-

56

мицетин-сукцинат внутримышечно два раза в сутки или гентамицин, ампициллин. При выраженном токсикозе проводится внутривенная инфузия на фоне диуретиков.

В качестве десенсибилизирующих средств - тавегил, супрастин в средних терапевтических дозах.

При рецидивирующем течении болезни с целью стимуляции иммунитета показано назначение пентоксила, метилурацила, аскорбиновой кислоты, поливитаминов.

VI. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание № 1

Больной К. 10 лет, посещает школу, где были заболевания, подозрительные на скарлатину. Заболел остро: повысилась температура до 390, дважды была рвота. На следующий день появились боли в животе и мелкая сыпь на всем теле.

При поступлении в стационар на второй день болезни: температура 38,20, состояние средней тяжести. На коже туловища, вокруг локтевых и коленных суставов, внутренней поверхности бедер мелкоточечная сыпь с резкой интенсивностью вокруг суставов. Стопы и кисти гиперемированы. Отмечаются явления конъюнктивита и склерита. В зеве умеренная разлитая гиперемия. Со стороны легких и сердца изменений нет. Пульс учащен. Живот мягкий. Печень увеличена на 2 см. Стул оформленный.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Определите тяжесть течения заболевания.

3.Назначьте лабораторное обследование больному.

4.Где следует лечить больного?

5.Назначьте лечение.

Задание № 2

Ребенок 6 лет лечится дома по поводу легкой формы псевдотуберкулеза. Укажите:

1.Какие из перечисленных препаратов данному больному следует назначить (гентамицин, фуразолидон, супрастин, витамин С, левомицетин, карболен, пенициллин)?

2.Выпишите выбранный Вами антибактериальный препарат.

3.Какие лабораторные исследования надо провести?

Задание № 3

Составьте по данной форме таблицу дифференциально-диагностических признаков псевдотуберкулеза и скарлатины.

57

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

К заданию № 1

1.Острое начало болезни, выраженные признаки интоксикации, выраженность температурной реакции, наличие рвоты, характер и локализация сыпи, явления конъюнктивита со склеритом и увеличение печени дают основание думать о псевдотуберкулезе, скарлатиноподобной форме.

2.Среднетяжелая форма по тяжести.

3.Бактериологический посев слизи из ротоглотки до лечения, моча - на первой неделе болезни, испражнения - на протяжении всего периода болезни. Серологические исследования крови в динамике (РА, РНГА).

4.Учитывая тяжесть состояния, наличие рвоты, лечение рекомендуется в инфекционной больнице.

5.Постельный режим до нормализации температуры, стол № 2 по Певзнеру. Антибиотикотерапия - левомицетин внутрь из расчета 0,2 г 3-4 раза в день

втечение 6-8 дней. Оральная дезинтоксикация, десенсибилизирующие препараты (тавегил, супрастин), витамины и жаропонижающие препараты - парацетомол, анальгин.

К заданию № 2

1.Фуразолидон из расчета 0,05 х 3 раза в день, гистаминные препараты в возрастной дозировке 3 раза в день, витамин С.

2.Необходимо выписать рецепт на фуразолидон.

3.Посев испражнений и РА или РНГА в динамике на псевдотуберкулез.

К заданию № 3

Дифференциально-диагностические признаки псевдотуберкулеза и скарла-

тины.

Литература:

1.Нисевич Н.И. Учайчин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. М., 1990.

2.Сомов Т.П. и др. Псевдотуберкулез. М., «Медицина» 1990.

3.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. М., 1999.

4.Лекционный материал.

58