Учебное пособие к практическим занятиям по детским инфекционным болезням

12.Какое влияние оказывает путь инфицирования на клинику сальмонел-

леза?

13.Охарактеризуйте стул при сальмонеллезе.

14.Укажите методы диагностики, позволяющие выявить возбудителя.

15.Перечислите диагностические методы, с помощью которых можно отдифференцировать сальмонеллез от дизентерии и эшерихиозов.

16.С какими заболеваниями необходимо дифференцировать сальмонеллез

удетей первого года жизни?

17.Пути профилактики данной инфекции в детских коллективах.

18.Какие противоэпидемические мероприятия проводятся в очаге?

V.ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА

1.При сборе эпиданамнеза обратите особое внимание на:

а) источник инфекции (в семье, коллективе); б) контакты с больными, бактериовыделителями; в) употребление инфицированных продуктов.

2.Охарактеризуйте эпид. очаг, начало заболевания: а) количество больных в очаге;

б) одновременное заболевание или в течение нескольких дней, недель

ит.п.

3.Для уточнения анамнеза жизни выясните:

а) неблагоприятные факторы; б) толерантность желудочно-кишечного тракта к пищевым продуктам;

в) перенесенные ранее заболевания и их тяжесть; г) характер и тяжесть ранее перенесенных расстройств желудочно-

кишечного тракта.

4. При сборе анамнеза заболевания обратите внимание на: а) дату заболевания;

б) особенности начального периода болезни (острое или постепен-

ное);

в) клинические симптомы и степень их выраженности; г) симптомы нейротоксикоза: температурная реакция, нарушение об-

щего состояния, аппетита, сна, бред, потеря сознания, судороги, рвота, изменение со стороны сердечно сосудистой системы и др.;

д) симптомы обезвоживания: падение веса, снижение тургора тканей, западение большого родничка, сухость кожи и слизистых, жажда, снижение диуреза и т.д.

е) наличие и выраженность патологических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, патологический стул) и их характер (боли в животе - постоянные, периодические, локализованные или разлитые, стул - частый, водянистый, зеленый, зловонный, непереваренный, с примесью слизи, крови и т.д.);

ж) изменения со стороны других органов и систем; з) лечение, полученное дома, и его эффективность; и) проведённое обследование и его результаты.

39

5.При осмотре больного охарактеризуйте общее состояние и самочувствие больного:

а) характер и выраженность симптомов токсикоза, эксикоза; б) состояние большого родничка, тургора тканей; в) эластичность, влажность и цвет кожи и слизистых;

г) участие живота в акте дыхания, вздутие и втянутость его, наличие видимой перистальтики, реакция брюшной стенки;

д) состояние кишечника: «урчание», спазмы, болезненность; е) состояние ануса, парез сфинктера, сфинктерит, выпадение слизи-

стой прямой кишки; ж) состояние печени и селезенки;

з) охарактеризуйте стул: частоту, консистенцию, цвет, запах, патологические изменения, состояние перевариваемости;

и) состояние мочеполовой системы и мочеиспускания.

6.Дайте оценку дополнительным методам исследования:

а) клиническим анализам крови и мочи и значению для диагностики сальмонеллеза сопутствующих заболеваний, осложнений;

б) бактериологическому исследованию кала, мочи, рвотных масс, промывных вод, желчи, остатков пищи, крови, спинномозговой жидкости;

в) серологическому обследованию (РНГА, РА и др.); г) копрограмме в плане выявления колита и его этиологии; д) другим исследованиям.

V. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание № 1

Составьте таблицу дифференциальной диагностики бактериальной дизентерии и гастроинтестинальной формы сальмонеллеза.

40

Задание № 2

Больной В., 3 года, заболел внезапно, ухудшилось состояние, повысилась температура до 38,2˚ С, к вечеру она достигла 39˚ С, появилась повторная рвота, к вечеру понос, стул жидкий, водянистый, цвета болотной тины до 10 раз в сутки. При поступлении состояние средней степени тяжести. Ребенок вялый, аппетит снижен. Живот слегка вздут, болезненный при пальпации, увеличены печень до 2,5-3 см и селезенка. Со стороны других органов изменений нет.

1.Предполагаемый диагноз.

2.Какие лабораторные исследования следует назначить для подтверждения диагноза?

3.Назначить лечение.

Задание № 3

Больной Т., 14 лет. Заболел остро, спустя 2 часа после употребления пирожков с мясом, купленных на улице: появились боли в эпигастрии, обильная рвота до 8 раз, головная боль, температура 38,8˚ С, стул 3 раза, жидкий, со слизью, зеленью.

Машиной «скорой помощи» доставлен в стационар, где выявлены следующие симптомы: вялость, резкая бледность, тахикардия, приглушение тонов сердца. Язык густо обложен, живот вздут, урчание в толстом кишечнике, жидкий стул.

1.Поставить диагноз и указать тяжесть заболевания.

2.Какие дополнительные исследования следует провести?

3.С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4.Лечение больного.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

К заданию №1

41

К заданию №2

1.Предполагаемый диагноз - сальмонеллез, гастроинтестинальная форма.

2.Для подтверждения диагноза необходимо назначить посев кала на сальмонеллезную группу и РНГА с сальмонеллезным антигеном (парные сыворотки). Копроцитограмму.

3.Больному назначить:

а) промывание желудка; б) оральную регидратацию 400 мл. (регидрон, чай, вода);

в) биолакт по 70 мл / через 3 часа, затем расширить питание; г) гентамицин по 25 мг х 2 /в/м; д) сальмонеллезный бактериофаг 20 мл.

К заданию №3

1.Диагноз: сальмонеллез, желудочно-кишечная форма (гастроэнтероколит). Тяжелая форма с алиментарным путем заражения.

2.Бак анализы кала, рвотной массы, промывных вод желудка, РНГА с сальмонеллезным антигеном (в динамике), копроцитограмму.

3.Дифференцировать с дизентерией.

4.Диагноз поставлен на основании:

а) анамнеза заболевания - короткий инкубационный период; б) острого начала заболевания; в) лихорадочной реакции;

г) болей в эпигастральной области; д) частой рвоты до 8 раз;

е) характера стула - жидкий со слизью, зеленью. 5.Лечение:

а) промыть желудок; б) дозированное питание (биолакт по 100,0 г / через 3 часа);

в) оральная регидратация 600 мл; г) гентамицин 60 мл х 2/ в/м;

д) парентерально: глюкоза, гемодез, реополиглюкин, солевые раство-

ры (3:1) - 800 мл.

Литература:

1.Нисевич Н.И. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей – М. «Медицина», 1990. 2.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей – М.,1999. с. 807. 3.Руководство по инфекционным болезням / под ред. проф. Ю.В. Лобзина. – СПб. «Фо-

лиант», 2000, 933 с.

4.Инфекционные болезни у детей / под ред. В.Н. Тимченко, А.В. Быстряковой. – СПб. 2001. с. 553.

5.Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. – М. «Медицина» 2001. с. 960. 6.Инфекционные болезни у детей (учебное пособие)/ под ред. Ивановой В.В. – М.,

2002. 908 с.

7.Лекционный материал по теме «Сальмонеллез».

42

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ: «ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ»

I. МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Вирусные гепатиты - полиэтиологичное заболевание, занимает одно из первых мест в общей структуре инфекционных заболеваний. Данная инфекция встречается повсеместно. Характеризуется широким диапазоном клинических форм - от вирусоносительства до злокачественных форм. Вирусы гепатита В, С, D являются причиной развития хронического гепатита, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы.

Диагностика вирусных гепатитов у детей представляет большие трудности в преджелтушном периоде, а также при атипичных формах заболевания. Именно эти больные и представляют наибольшую эпидемиологическую опасность.

Особенно тяжело вирусные гепатиты протекают у детей первого года жизни. В этой возрастной группе часто отмечаются злокачественные формы гепатита.

Своевременная диагностика вирусных гепатитов с этиологической расшифровкой способствует сокращению заболеваемости и предупреждает развитие неблагоприятных исходов.

Наиболее часто вирусными гепатитами болеют дети, поэтому каждый педиатр должен тщательно изучить данное заболевание.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Научить распознавать вирусные гепатиты по клинико-параклиническим данным. Освоить принципы дифференциальной диагностики, лечения, критерии выписки из стационара и диспансеризацию реконвалесцентов вирусного гепатита.

Целевые задачи:

1.Освоить методы клинического обследования больных, с помощью которых можно получить результаты, позволяющие судить о наличии у них вирусного гепатита.

2.Усвоить характерные симптомы заболевания.

3.Усвоить основные методы лабораторной диагностики, которые могут подтвердить окончательный диагноз вирусного гепатита.

4.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, объективные данные, а также показатели лабораторного обследования больного, позволяющие обоснованно сформулировать клинический диагноз вирусного гепатита.

5.Усвоить основные принципы лечения больных вирусными гепатитами, критерии выписки, а также методику диспансерного наблюдения реконвалесцентов.

III. ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ

Студент должен знать:

1. Основные современные достижения науки в изучении вирусных гепати-

тов.

43

2.Из курса микробиологии - основные свойства вирусов, вызывающих данное заболевание, их морфологию и антигенную структуру.

3.Из курса эпидемиологии - источник инфицирования, механизм и пути передачи, а так же возрастной состав в зависимости от этиологии вирусного гепатита.

4.Основные фазы патогенеза.

5.Клиническую классификацию вирусного гепатита.

6.Клиническую симптоматику различных форм и показатели тяжести заболевания.

7.Особенности течения заболевания у детей до года.

8.Течение и исходы данной инфекции.

9.Дифференциальный диагноз в зависимости от возраста и периода заболевания.

10.Лабораторные методы диагностики вирусного гепатита (вирусологический, биохимический, иммуноферментный анализ, полимеразная цепная реакция).

11.Принципы лечения (базисная, детоксикационная, патогенетическая терапия).

12.Противоэпидемические мероприятия в очаге.

13.Специфическую профилактику (препараты, сроки).

Студент должен понимать:

1.Механизм нарушения пигментного обмена.

2.Причины, способствующие возникновению осложнений и неблагоприятных исходов.

3.Особенности терапии различных форм болезни.

4.Целесообразность диспансерного наблюдения за перенесшими вирусный гепатит.

Студент должен уметь:

1.Соблюдать основные правила работы у постели больного.

2.Собрать анамнез заболевания, анамнез жизни, проанализировать полученные эпидемиологические данные с целью выявления источника и возможного пути инфицирования.

3.Провести клинический осмотр больного для выявления характерных клинических симптомов вирусного гепатита.

4.Отразить данные анамнеза и осмотра в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

5.Назначить обследование больному (общий анализ крови, функциональные пробы печени, ИФА для определения маркеров вирусного гепатита, общий анализ мочи с определением уробилина и желчных пигментов).

6.Овладеть техникой забора крови для биохимического исследования.

7.Интерпретировать результаты лабораторных обследований и обосновать окончательный диагноз вирусного гепатита с указанием клинической формы.

8.Назначить терапию с учетом клинической формы болезни, тяжести и возраста ребенка.

44

9.Провести противоэпидемические мероприятия в очаге.

10.Написать эпикриз с оценкой тяжести и течения болезни, с указанием результатов обследования, проведенного лечения и рекомендациями на будущее.

IV. ВЫХОД

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на 5 и 6 курсах, а также в процессе работы субординаторов в поликлинике и в практической деятельности.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Какие возбудители вирусного гепатита Вам известны?

2.Укажите антигенную структуру вирусного гепатита В.

3.Перечислите возможные пути заражения вирусными гепатитами А и В.

4.Каковы эпидемиологическое особенности гепатитов А и В?

5.Какие морфологические изменения наблюдаются в печени при вирусном гепатите?

6.Назовите отличительные особенности патогенеза вирусного гепатита

Аи В.

7.Дайте схему пигментного обмена в норме.

8.Укажите причины гипербилирубинемии при вирусном гепатите.

9.Назовите клиническую классификацию вирусного гепатита у детей.

10.Перечислите клинические периоды болезни и укажите их продолжительность.

11.Дайте клиническую характеристику преджелтушного периода при вирусном гепатите А и В.

12.Основные клинические проявления вирусного гепатита в желтушный

период.

13.Какие биохимические показатели являются наиболее информативными в диагностике вирусного гепатита?

14.Характерные изменения показателей белково-синтетической функции печени при вирусном гепатите.

15.Укажите маркеры вирусного гепатита А, В, С, D,Е.

16.Назовите клинико-лабораторные критерии тяжести болезни.

17.Какие клинические проявления геморрагического синдрома чаще встречаются при вирусном гепатите у детей?

18.Назовите средние показатели общего билирубина, характерные для легкой, среднетяжелой и тяжелой форм болезни у детей.

19.Объясните причину изменения цвета мочи и кала при данной патоло-

гии.

20.Перечислите заболевания, с которыми надо дифференцировать желтушную форму у детей первого года жизни.

21.Какие клинические и биохимические изменения свидетельствует о гепатодистрофии?

45

22.Укажите принципы лечения больных в зависимости от тяжести заболе-

вания.

23.Назовите критерии выписки детей из стационара.

24.Специфическая и неспецифическая профилактика вирусного гепатита

Аи В.

25.Какие противоэпидемические мероприятия проводятся в очаге вирусного гепатита А?

26.Какие варианты исходов возможны при вирусном гепатите?

27.Назовите причины, обусловливающие развитие неблагоприятного про-

гноза.

28.Перечислите принципы диспансеризации реконвалесцентов вирусного гепатита.

V.ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА

1.При сборе анамнеза необходимо выяснить дату заболевания, обратить внимание на начало болезни (острое, постепенное), уточнить время появления симптомов, имевших место в преджелтушном периоде, а так же их динамику. При этом очень важным являются сведения о степени выраженности синдрома интоксикации (температурная реакция, тошнота, рвота, вялость и т.п.) и продолжительности преджелтушного периода, дате обращения за медицинской помощью и первоначальном диагнозе.

Акцентировать внимание на начало желтушного периода (на какой день болезни появилась иктеричность склер, кожи, слизистых, темная моча, ахоличный кал) и динамику синдрома интоксикации с момента появления желтухи. Выявить, проводилось ли биохимическое обследование на догоспитальном этапе. На какой день болезни и желтухи заподозрен вирусный гепатит. Какое лечение получал больной, в каких дозах и как длительно? День болезни на момент госпитализации.

2.Собирая эпидемиологический анамнез, необходимо выяснить предполагаемый источник и путь инфицирования (контакт с больным «желтухой», парентеральные манипуляции и др.). Уточнить продолжительность инкубационного периода, и получал ли ребенок иммуноглобулин по контакту. Установить дату последнего посещения детского учреждения.

Удетей, заболевших в первые три месяца жизни, особое внимание обратить на возможность внутриутробного заражения.

3.При объективном клиническом осмотре оценить тяжесть состояния на основании выраженности интоксикации (высота температурной реакции, наличие рвоты и ее кратность, поражение ЦНС и сердечно-сосудистой системы) и интенсивность желтухи. Выяснить самочувствие ребенка и наличие жалоб на анорексию, боли в животе и др.

Осматривая кожу, оценить выраженность желтухи, выявить наличие геморрагических проявлений. Отметить состояние склер, видимых слизистых оболочек полости рта и зева.

Обратить внимание на состояние органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно тщательно осмотреть живот. Определить размер печени,

46

оценить ее плотность, болезненность и характер поверхности. Пальпируя селезенку, надо установить ее размеры и консистенцию. Важно отметить окраску мочи и кала.

4.На основании данных анамнеза и полученной информации при клиническом обследовании больного обосновать предварительный диагноз, наметить план обследования и лечения.

5.При обосновании клинического диагноза следует учесть динамику течения болезни и результаты дополнительных методов обследования: общего анализа крови, биохимического исследования крови (уровень билирубина, соотношение фракций, гиперферментемия, осадочные пробы, протромбиновый индекс, фибриноген, общий белок и его фракции), маркеры вирусного гепатита, анализа мочи на уробилин и желчные пигменты.

6.Лечение больного вирусным гепатитом должно быть комплексным с учетом возраста ребенка, тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

В основе лечения легких форм лежит базисная терапия (диета - печеночный стол, постельный режим, витаминотерапия).

При среднетяжелых формах к базисной терапии добавляют дезинтоксикационную (пероральную либо парентеральную в зависимости от показаний).

При тяжелых формах кроме базисной и детоксикационной терапии, проводиться коррекция гемостаза (в первую очередь нарушенного белкового обмена

исвертывающей системы крови), назначаются глюкокортикостероиды и противовирусная терапия по показаниям.

VI. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание № 1

В детском саду выявлен больной гепатитом А. Проведите противоэпидемические мероприятия.

Задание № 2

Больная С., 6 лет, посещает детский сад, где месяц назад зарегистрирован случай вирусного гепатита. Заболела остро, повысилась температура до 38,0ºС, была однократная рвота.

Через два дня температура нормализовалась, но осталась общая слабость, снижение аппетита, периодически беспокоили боли в животе. На 4-й день болезни появилась иктеричность кожи и склер.

При поступлении состояние удовлетворительное. Легкая желтушность кожи и склер. Печень выступает из подреберья на 2 см, плотная, болезненная. Моча темная. Кал обесцвечен. В биохимическом анализе крови: общий билирубин 66,5 мкмоль/л, прямой 49,2 мкмоль/л, непрямой 17,3 мкмоль/л, тимоловая проба -18 ед., АлАТ -23,5 ммоль/л.

1.Ваш предварительный диагноз с указанием предполагаемой этиологии.

2.Оцените тяжесть заболевания.

3.Какое обследование позволит подтвердить этиологию заболевания?

4.Назначьте лечение.

47

Задание № 3

Составьте по прелагаемой форме таблицу дифференциальнодиагностических признаков вирусного гепатита. А и В у детей.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

К заданию №1

1.Больного госпитализировать.

2.Провести заключительную дезинфекцию.

3.Карантин на 35 дней.

4.Экстренное извещение в СЭС.

5.Определить активность ферментов у контактных.

6.Введение иммуноглобулина контактным детям.

7.Медицинское наблюдение за контактными.

К заданию № 2

1.Вирусный гепатит А, желтушная форма.

2.Легкая степень тяжести.

3.Иммуноферментный анализ на антиHAV IgM.

4.Больному следует назначить:

а) постельный режим; б) стол №5 по Певзнеру.

в) аскорбиновую кислоту по 0,1х3 раза в день. г) папаверин по 0,15х3 раза в день.

д) обильное питье.

48