Учебное пособие к практическим занятиям по детским инфекционным болезням

5 лет); умирает около 3 млн. детей дошкольного возраста. В проблеме изучения ОКИ особую актуальность приобретают вопросы своевременной диагностики и терапии, так как диарейный синдром у детей нередко сопровождается развитием осложнений, приводящих к неблагоприятным исходам. Инфекционные болезни желудочно-кишечного тракта при неадекватной тактике лечения лежат в основе формирования хронических, гастроэнтерологических заболеваний, удельный вес которых имеет тенденцию к непрерывному росту.

Все указанное выше свидетельствует о том, что изучение эшерихиозов необходимо каждому педиатру.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Научиться распознавать эшерихиозы по клиническим симптомам и лабораторным данным. Научиться принципам дифференциальной диагностики эшерихиозов, выбору обоснованных методов лечения, правилам выписки больных эшерихиозами.

Целевые задачи

1.Освоить методы клинического обследования больного, с помощью которых можно получить объективные данные, позволяющие судить о наличии эшерихиозов у больного.

2.Освоить характерные симптомы, наиболее часто встречающиеся у больных эшерихиозами.

3.Освоить основные методы лабораторной диагностики, применяемые для подтверждения диагноза эшерихиоза, знать их сравнительную диагностическую ценность.

4.Усвоить основные принципы лечения эшерихиозов, а также критерии выписки реконвалесцентов, принципы диспансеризации.

5.Освоить противоэпидемические мероприятия в очаге.

6.Решить вопрос, где должны лечить больного ребенка (на дому, в стационаре).

III.ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ

Студент должен знать:

1.Основные достижения науки в изучении эшерихиозов (история вопроса, роль отечественных ученых);

2.Из курса микробиологии: возбудителя, его морфологические и антигенные свойства;

3.Из курса эпидемиологии: источник заражения, пути передачи и восприимчивый контингент;

4.Основные звенья патогенеза эшерихиозов;

5.Классификацию эшерихиозов ( с указанием типа, тяжести и течения);

6.Клинику типичных форм болезни;

7.Раннюю диагностику и методы лабораторных исследований;

8.Основные заболевания, с которыми необходимо дифференцировать эшерихиозы;

9.Принципы терапии эшерихиозов и их осложнений;

10.Профилактику кишечных инфекций.

19

Студент должен понимать:

1.Механизм возникновения диарейного синдрома;

2.Сроки проведения бактериологических и серологических методов обследования больного;

3.Причины возникновения эксикоза.

Студент должен уметь:

1.Соблюдать основные правила работы у постели больного эшерихиозом;

2.Собрать анамнез заболевания с учетом эпидемиологических данных (выявить предполагаемый источник и возможные пути заражения);

3.Установить диагноз эшерихиоза на основании острого начала заболевания, наличия общего инфекционного и кишечного синдрома;

4.Отразить данные анамнеза и объективного осмотра в истории болезни и обосновать предварительный диагноз;

5.Наметить план обследования (общий анализ крови, посев испражнений на колиинфекцию, копрограмма, исследование электролитов крови, исследование КОС, учет потери массы тела);

6.Обосновать клинический диагноз;

7.Владеть техникой забора испражнений для бактериологического исследования, техникой забора крови для серологического исследования;

8.Обосновать клинический диагноз с учетом возбудителя, типа, тяжести и течения;

9.Назначить лечение с учетом возраста, преморбидного фона и выписать рецепты на основные лекарственные препараты;

10.Организовать противоэпидемические мероприятия в очаге (выявить источник инфекции, заполнить экстренное извещение, установить карантин, провести бактериологическое обследование);

11.Написать эпикриз (динамика клинических симптомов, результаты обследования, лечения, прогноз, рекомендации).

IV.ВЫХОД

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на 5-6 курсах педиатрического факультета, а также в процессе работы в поликлинике.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1.К какой группе инфекций относится эшерихиоз?

2.Источники заболевания и пути передачи эшерихиоза.

3.Назовите основные звенья патогенеза при эшерихиозе.

4.Дать характеристику стула при энтеропатогенных, энтероинвазивных и энтеротоксических группах возбудителей.

5.Назовите методы лабораторной диагностики эшерихиозов, сроки их проведения.

6.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диаг-

ноз?

20

7.Укажите принципы лечения больных эшерихиозами (диета, этиотропная терапия, борьба с токсикозом и эксикозом, восстановление биоценоза кишечника).

8.Укажите правила выписки реконвалесцентов из стационара.

9.Назовите показания для госпитализации больных эшерихиозом и организацию лечебно-диагностического процесса при лечении больных в условиях поликлиники.

V.ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА

Собрать анамнез заболевания.

При сборе анамнеза обратить внимание на острое начало заболевания, появление синдрома интоксикации, наличие и кратность рвоты, характер и частоту стула.

Собрать эпидемиологический анамнез.

При сборе эпиданамнеза выявить наличие контакта с другими больными детьми. Какими продуктами кормили ребенка накануне начала заболевания.

При осмотре больного - обратить внимание на общее состояние больного, окраску кожных покровов, состояние ануса, определить тургор тканей, влажность слизистой полости рта, обложенность языка. Напоить ребенка, чтобы определить есть ли у него жажда. Отметить изменения при пальпации живота (живот вздут, втянут, болезнен при пальпации), состояние кишечника. Выделить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, ЦНС, органов дыхания, печени, почек. Определить характер стула.

При наблюдении больного в динамике:

Следует оценить тяжесть болезни, принимая во внимание выраженность, длительность симптомов токсикоза, эксикоза, частоты стула.

При обосновании диагноза учитываются бактериологические исследования испражнений, копрограмма, общий анализ крови, общий анализ мочи.

При решении вопроса о тяжести заболевания обратить внимание на характер и частоту стула, выраженность токсикоза, наличие у ребенка сопутствующих заболеваний и преморбидный фон.

VI. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание № 1

Составить таблицу дифференциальной диагностики эшерихиозов и ротавирусной инфекции.

21

6.Тяжесть болезни

7.Ведущий синдром, определяющий тяжесть болезни

8.Температура (высота, день появления, длительность).

9.Стул (характер, частота, сроки появления, длительность диареи)

10.Рвота (частота, интенсивность, сроки появления, длительность)

11.Гемограмма

Задание № 2

Ребенок 7-ми месяцев, заболел остро после обеда. Отметили 3-х кратную рвоту, связанную с приемом пищи; водянистый жидкий стул 4-кратный, температура 37,5˚С.

1.Указать предварительный диагноз.

2.Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза.

3.Назначить лечение.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

К заданию № 1

22

Кзаданию № 2

1.На основании частого жидкого стула, рвоты связанной с приемом пищи, температуры. Предварительный диагноз: кишечная инфекция не ясной этиологии легкой степени тяжести.

2.Посев испражнений на кишечную группу, копрограмма, ионнограмма, КЩС, общий анализ крови, мочи.

3.Лечение в домашних условиях или в стационаре:

-постельный режим;

-диета: ограничение объема на 15-20%, на 1-2 дня;

-оральная регидратация глюкозо-солевыми растворами (регидрон, Детский Лекарь, глюкосолан);

-комплекс витаминов группы В1,В2, С;

-ферментотерапия (хилак-форте 20-30 капель 3 раза в сутки);

-антимикробная терапия: (фуразолидон, лидаприм, хлорхинальдон, эрцефурил);

-энтеросорбенты (смекта, полифепан).

Литература:

1.Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей – М.,1999. с 809. 2.Нисевич Н.И. Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей – М., 1990. с 623. 3.Воротынцева Н.В. Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей – М., 2001.

с 477.

4.Лекционный курс по кишечным инфекциям.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ: «БРЮШНОЙ ТИФ У ДЕТЕЙ»

I.МОТИВАЦИЯ ТЕМЫ

Внастоящее время брюшной тиф встречается главным образом в виде спорадических заболеваний, поражая людей всех возрастов, в том числе и детей раннего возраста. Однако, снижение контроля за санитарно-гигиеническим состоянием внешней среды может привести и в наши дни к возникновению эпидемических вспышек брюшного тифа.

Вусловиях спорадической заболеваемости своевременное выявление брюшного тифа у детей зачастую представляет большие трудности. Основными

23

причинами этого является преобладание легких и атипичных форм болезни, частое необоснованное применение антибиотиков, извращающих клиническую картину заболевания, а также недостаточное лабораторное обследование больных детей на брюшной тиф в условиях поликлиники.

Кроме того, у детей раннего возраста брюшной тиф имеет ряд особенностей, затрудняющих его диагностику, для них не характерны такие типичные симптомы брюшного тифа, как брадикардия, дикротия пульса, типичный «тифозный язык», лейкопения, реже отмечается высыпание розеол.

Поздняя диагностика и несвоевременно начатое лечение брюшного тифа способствует наслоению осложнений (пневмония, отит и др.), которые влияют на исход заболевания. Все это обязывает каждого педиатра знать данное заболевание.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ

Научиться своевременно диагностировать брюшной тиф на основании анамнестических и клинических данных, обратить внимание на полиморфизм клинических вариантов болезни. Научить принципам дифференциальной диагностики, лабораторным методам подтверждения диагноза, а также современным принципам лечения, правилам выписки и профилактики брюшного тифа у детей.

Целевые задачи:

1.Освоить методы клинического обследования больного, на основании которых можно получить результаты свидетельствующие о наличии у больного брюшного тифа.

2.Усвоить наиболее характерные симптомы брюшного тифа.

3.Освоить методы лабораторной диагностики, позволяющие подтвердить диагноз брюшного тифа.

4.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, клинико-параклинические данные, позволяющие обосноватьдиагнозбрюшного тифа.

5.Усвоить принципы лечения и правила выписки больных брюшным ти-

фом.

III.ЛОГИКО-ДИДАКТИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ТЕМЫ

Студент должен знать:

1.Роль отечественных ученых в изучении брюшного тифа, снижении заболеваемости и летальности.

2.Из курса микробиологии - этиологию брюшного тифа (морфологические, биохимические и культуральные свойства возбудителя, антигенную структуру и устойчивость во внешней среде).

3.Из курса эпидемиологии - эпидемиологические особенности брюшного тифа у детей (роль различных источников инфекции, пути и факторы передачи, восприимчивость и др.).

4.Основные фазы патогенеза и патоморфологические изменения в орга-

низме.

24

5.Клиническую классификацию брюшного тифа у детей.

6.Клинические проявления брюшного тифа в зависимости от периода заболевания, показатели тяжести.

7.Клинические особенности, исходы брюшного тифа у детей в различных возрастных группах: в раннем возрасте, дошкольном и школьном.

8.Диагностику и дифференциальную диагностику заболевания.

9.Лабораторные методы диагностики, сроки их проведения (бактериологический, серологический) при брюшном тифе и их диагностическую ценность.

10.Специфические и неспецифические осложнения брюшного тифа и их частоту в различных возрастных группах.

11.Принципы лечения больных детей на современном этапе.

12.Профилактику брюшного тифа и противоэпидемические мероприятия в

очаге.

Студент должен понимать:

1.Механизм возникновения симптомов заболевания.

2.Причины возникновения специфических осложнений.

3.Сроки забора крови для бактериологического и серологического обследования больного.

4.Целесообразность диспансерного наблюдения за реконвалесцентами брюшного тифа.

Студент должен уметь:

1.Соблюдать основные правила работы у постели больного брюшным ти-

фом.

2.Собрать анамнез заболевания, оценить эпидемиологические данные.

3.Осмотреть больного с целью выявления клинических симптомов, характерных для брюшного тифа у детей.

4.Отразить данные анамнеза и объективного осмотра в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.

5.Назначить дополнительное обследование: общий анализ крови, бактериологическое исследование крови (гемокультура), кала (копрокультура), мочи (уринокультура), серологические реакция (реакция Видаля и РНГА) с учетом срока заболевания.

6.Дать оценку результатам лабораторных исследований и обосновать клинический диагноз брюшного тифа.

7.Назначить терапию с учетом тяжести заболевания, возраста и его преморбидного фона.

8.Выписать рецепты на основные лекарственные препараты, применяемые при лечении брюшного тифа.

9.Написать эпикриз с оценкой тяжести и течения заболевания, результатов обследования, эффективности лечения, прогноза и рекомендациями на будущее.

10.Составить план противоэпидемических мероприятий в очаге.

11.Овладеть техникой забора крови, мочи и желчи для лабораторных исследований.

25

IV. ВЫХОД

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на 5-6 курсах, в процессе работы в поликлинике и практической деятельности.

Контрольные вопросы:

1.К какой группе микроорганизмов относится возбудитель брюшного тифа, каковы его основные морфологические и биохимические свойства?

2.Какова антигенная структура брюшнотифозной бактерии и чем определяется ее патогенность?

3.Какие среды применяют для выделения возбудителя?

4.Укажите источники инфекции в соответствии с их эпидемиологической значимостью.

5.Перечислите пути и факторы передачи инфекции.

6.Дайте характеристику патоморфологическим изменениям, возникающим при данном заболевании.

7.Укажите основные периоды при брюшном тифе и их продолжитель-

ность.

8.Укажите основные клинические симптомы начального периода.

9.Дайте характеристику признаков болезни в период разгара.

10.Назовите особенности сыпи при брюшном тифе.

11.Основные характерные изменения со стороны периферической крови.

12.Какие осложнения специфического и неспецифического характера могут быть при брюшном тифе у детей в различных возрастных группах?

13.Перечислите клинические особенности заболевания в возрастном ас-

пекте.

14.С каким заболеванием чаще приходиться проводить дифференцированный диагноз у детей?

15.Укажите методы лабораторной диагностики. Назовите срок забора материала у больного брюшным тифом.

16.Назовите принципы лечения брюшного тифа у детей.

17.Укажите правила выписки больного ребенка из стационара и допуска в детские учреждения.

18.Какие противоэпидемические мероприятия следует провести в очаге?

V.ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТУДЕНТА

1.Собирая эпиданамнез, необходимо выяснить наличие контакта с больным брюшным тифом, бактериовыделителем или больным с длительной лихорадкой неясного генеза. Обратить внимание на соблюдение больным правил личной гигиены, гигиены питания, употребления для питья сырой воды, особенно из открытых водоемов. Учитывается также возможность пребывания больного в эпидемиологически неблагоприятном по брюшному тифу регионе.

2.При сборе анамнеза заболевания следует обратить внимание на более острое начало (в сравнении с взрослыми) с высокой температуры, выраженными явлениями интоксикации с первых дней болезни, наличие диспепсического синдрома. Уточняется характер и время появления клинических симптомов бо-

26

лезни. В начальном периоде болезни следует отметить прогрессивное ухудшение состояния больного - усиление головной боли, появление инверсии сна, снижение аппетита вплоть до анорексии.

3.При объективном клиническом осмотре следует определить тяжесть состояния, обратить внимание на общий вид: безразличие к окружающему, апатия, сонливость, помрачнение сознания. Возможна потеря сознания, бред, галлюцинации, судороги, менингеальные симптомы.

Осматривая кожу, отметить ее бледность, наличие единичных розеол на коже живота и нижней части груди; учесть возможность подсыпания.

При исследовании сердечно-сосудистой системы следует помнить, что брадикардия пульса, имеющая большое диагностическое значение у взрослых больных, редко наблюдается при данном заболевании у детей.

При изучении органов пищеварения обратить внимание на возможность таких проявлений как: обложенный серым налетом язык с отпечатками зубов по краям, метеоризм, болезненность живота при пальпации, особенно в правой подвздошной области, здесь же притупление перкуторного звука (симптом Падалки), гепатолиенальный синдром, изменения характера стула.

4.На основании полученных данных анамнеза и клинического обследования больного выделить основные синдромы болезни, обосновать предварительный диагноз, составить план обследования и лечения больного.

5.При обосновании окончательного диагноза следует учесть динамику заболевания, результаты клинического анализа крови, бактериологических и серологических исследований, а также возможность возникновения осложнений и сопутствующих заболеваний.

6.Больные брюшным тифом подлежат обязательной госпитализации. Лечение больных брюшным тифом должно быть комплексным с учетом возраста ребенка, тяжести заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Важное значение для профилактики специфических осложнений имеют постельный режим и диета. Постельный режим назначается на весь период лихорадки и первые десять дней нормальной температуры. Диета должна быть щадящей, соответствующей возрасту. Из этиотропных средств применяются: левомицетин, ампициллин, гентамицин и др. Основное значение принадлежит левомицетину, который назначается на весь период лихорадки и первые десять дней нормальной температуры. Суточная доза левомицетина снижается за счет уменьшения кратности приема начиная с 4 дня нормальной температуры, а затем с 8 дня нормальной температуры, соответственно разовая доза препарата принимается 3 раза в сутки, а затем 2 раза в сутки. Патогенетическая и симптоматическая терапия по показаниям в зависимости от состояния больного.

VI. КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ

Задание № 1

Ребенок 8 лет, заболел остро, неделю назад. Заболевание началось с повышения температуры в начале до 38˚ С, а с третьего дня болезни - до 39-40˚ С.

27

Состояние при поступлении в стационар тяжелое. При осмотре очень бледный, вялый, заторможенный. С трудом отвечает на вопросы. Жалуется на головную боль и плохой сон. Аппетит резко снижен. Кожа сухая, на животе единичные розеолы. Язык обложен коричневым налетом, утолщен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Пульс 88 ударов в минуту при температуре 39˚ С. Живот вздут. Печень увеличена на 2 см, селезенка на 1 см. Стул жидкий до 3 раз в сутки с небольшим количеством слизи.

Из анамнеза известно, что семья состоит из трех человек. Мать здорова, брюшным тифом болела в детстве. Бабушка две недели назад приехала из деревни, принимала участие в приготовлении пищи.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Назначьте обследование для подтверждения диагноза.

3.Где следует лечить больного?

4.Предполагаемый источник инфекции?

Задание № 2

Вдетском комбинате в трех группах в течение трех дней заболело брюшным тифом четверо детей.

1. О каком пути передачи надо думать?

2. Приведите доказательство этого пути инфицирования.

3. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести?

Задание № 3

Проведите дифференцированный диагноз между брюшным и сыпным тифом по предлагаемой форме.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

К заданию №1

1. Учитывая динамику заболевания, длительную лихорадку, внешний вид (бледность лица при высокой температуре), признаки поражения центральной нервной системы (вялость, головная боль, плохой сон, заторможенность), наличие на животе единичной розеолезной сыпи, появившейся в конце первой недели заболевания, брадикардии, метеоризма, гепато-лиенального синдрома, ха-

28