Профилактика и коррекция суицидоопасного поведения учащихся. Учебно-методическое пособие

действия Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Министерства образования Республики Беларусь и Министерства внутренних дел Республики Беларусь от 15 января 2019 г. № 7/5/13 утверждена «Инструкция о порядке действий работников учреждений образования, здравоохранения и сотрудников органов внутренних дел при выявлении факторов риска суицидальных действий у несовершеннолетних».

Таким образом, белорусское законодательство обеспечивает потребности общества в формировании психически здоровой личности ребенка. Актуальным является дальнейшее развитие и совершенствование правового обеспечения оказания психологической и психиатрической помощи населению, постоянный и тщательный анализ всех его компонентов.

Особенности проявления суицидов в детском, подростковом и юно-

шеском возрасте. Опасность суицидального поведения у детей велика в атмосфере ненависти, агрессии, грубости, несправедливости, ранящей глубокие детские чувства, – всего того, что делает ребенка потерянным и одиноким. Самоубийства детей часто связаны со стремлением избежать тяжелых семейных ситуаций и страхом перед ними. Более 92 % случаев суицида в среде детей и подростков спровоцированы школой и семьей. Неправильное одностороннее воспитание в духе максимализма также может быть причиной повышенного риска самоубийства, особенно когда дети думают, что родители их не любят. К совершению самоубийства ребенка может привести воспитанное родителями или окружающими чувство вины, выражающееся в том, что ребенок оценивает себя ниже других, считает себя «плохим», не имеет чувства самоуважения. Во многих случаях суицидальное поведение развивается у детей, отцы которых (реже матери) страдают алкоголизмом или другими формами аддиктивного поведения. Следует подчеркнуть, что причиной самоубийств детей могут явиться психические травмы, полученные в школе при формальном, бездушном отношении к детям, предъявлении завышенных требований.

Причины, предпосылки и условия проявления суицида. Общей причиной суицида является социально-психологическая дезадаптация, возникающая под влиянием острых психотравмирующих ситуаций, нарушения взаимодействия личности с ее ближайшим окружением. Однако для детей и подростков это чаще всего не тотальная дезадаптация, а нарушения общения с близкими, семьей. Считается, что суицидом личность пытается изменить обстоятельства своей жизни: избавиться от невыносимых переживаний, уйти из травмирующих условий, вызвать жалость и сострадание, добиться помощи и участия, привлечь внимание к своим проблемам. Суицидальное поведение нередко окрашивается чувством мести обидчикам, «которые потом пожалеют», характеризуется патологическим упрямством в достижении цели любой ценой. При этом подростку кажется, что он исчерпал все свои

11

силы и возможности повлиять на ситуацию. Предпосылками аутодеструктивного поведения и суицида являются апатия, неверие в личные перспективы, снижение творческой и витальной активности в результате психической травмы. Помимо этого существуют факторы, значительно повышающие риск подросткового суицида:

потеря любимого человека из ближайшего окружения или высокомерно отвергнутое чувство любви;

уязвленное чувство собственного достоинства;

крайнее переутомление;

алкогольное или наркотическое опьянение;

токсикомания и наркомания;

–отождествление себя с авторитетным человеком, совершившим самоубийство;

–состояние фрустрации или аффекта в форме острой агрессии, страха, когда человек утрачивает контроль над своим поведением.

Психологический смысл детского, подросткового и юношеского суицида – просьба о помощи, стремление привлечь внимание к своему положению. Истинного желания умереть у детей нет, а представление о смерти крайне неотчетливо и инфантильно. У детей всех возрастных категорий существует представление о смерти как о желательном длительном сне, отдыхе от невзгод, способе попасть в иной мир, средстве наказать обидчиков. Дети-суициденты 6–7 лет представляют смерть как «иное существование». Собственная смерть им кажется глубоким сном, смерть близких – длительным отсутствием. Дети убеждены, что смерть имеет свой конец и когда она закончится, жизнь начнется снова, без прежних трудностей. Дети не испытывают страха перед суицидом. Дети более старшего возраста (10–12 лет) понимают, что смерть – это исчезновение навсегда, но у них нет понимания, что смерть есть конец жизни. Дети этого возраста убеждены, что суицидальной попыткой они устранят себя из тяжелой ситуации, накажут себя или своих близких на какое-то время, но не навсегда. В подростковом и юношеском возрасте возникает философский интерес к теме смерти, размышление о смысле жизни. Следует отметить, что это характерно не для всех подростков.

Для установления причин суицидального поведения важное значение имеют их мотивы и поводы, позволяющие судить о конкретных обстоятельствах, которые приводят к этому.

Суицидальное поведение у детей и подростков зачастую вызвано сложной мотивацией и включает:

–депрессивное состояние, эмоциональные, поведенческие и социальные проблемы, злоупотребление психоактивными веществами, расстройство настроения и тревожное состояние, побеги из дома, чувство безнадежности;

12

–разочарование в романтических отношениях, неспособность справиться с трудностями учебной программы и иные жизненные стресс-фак- торы и проблемы, связанные со слабо развитыми умениями решать поставленную задачу, заниженная самооценка и попытка разобраться с собственной сексуальной идентификацией;

–конфликты в семье и развод могут вызвать чувство беспомощности и отсутствия контроля над ситуацией;

–наличие близких родственников с психиатрическими заболеваниями, недостаток поддержки семьи, суицидальные идеи или суицидальное поведение в прошлом, проблемы с соблюдением дисциплины, правоохранительными органами;

–жестокое обращение со стороны сверстников или взрослых;

–самоубийство известных людей или лиц, которых подросток знал лично, феномен самоубийства из подражания (за компанию). Хорошо разрекламированные попытки самоубийства или совершенное самоубийство могут привести к членовредительству в группе сверстников или иной схожей группе, которая как зеркало отражает стиль жизни или качества личности суицидального индивидуума;

–злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами в период сложных жизненных обстоятельств;

–наличие сопутствующего диагноза расстройства личности, а именно: посттравматический стресс, проявление симптомов насилия и агрессии, характерологических особенностей как импульсивность-агрессивность, негативная аффективность, депрессивность со склонностью к навязчивостям;

–предшествующие попытки самоубийства, постоянные мысли о нанесении себе вреда и продуманные планы совершения самоубийства.

К сожалению, установить мотивы и причины не всегда удается из-за недостатка сведений. Иными словами, самая большая степень риска – это когда у человека есть средства, возможность и конкретный план совершения самоубийства на фоне отсутствия сдерживающей силы.

Таким образом, суицидальное поведение у подростков часто объясняется отсутствием жизненного опыта и неумением определить жизненные ориентиры.

Следует отметить, что наличие психотравмирующей ситуации – недостаточное условие для проявления суицида. Важная составляющая – личностные особенности суицидента, не позволяющие ему адекватно реагировать на жизненные проблемы и тем самым предрасполагающие к суициду.

Кним часто относят напряжение потребностей и желаний, неумение найти способы их удовлетворения, отказ от поиска выхода из сложных ситуаций, низкий уровень самоконтроля, неумение ослабить нервно-психическое напряжение, эмоциональную нестабильность, импульсивность, повышенную внушаемость, бескомпромиссность и отсутствие жизненного опыта.

13

У детей и подростков суицид чаще встречается при следующих типах акцентуации личностных черт: истероидный, сенситивный, эмоциональномобильный, астенический. Усугубляющим фактором является высокий уровень агрессивности подростка. В возрасте до 19 лет процент умерших от суицида составляет 4,2 % от других возрастных групп суицидентов. Однако у детей и подростков много так называемых парасуицидальных поступков: фиксация на теме смерти, страх и любопытство к смерти, суицидальные мысли, шантажно-демонстративные суицидальные поступки. Действия подростков направляются не на самоуничтожение, но на восстановление нарушенных социальных отношений. Дети и подростки с суицидальными намерениями характеризуются отягощенным социальным окружением: неблагополучная семья, одиночество и заброшенность, отсутствие опоры на взрослого. Мотивы суицида, как правило, незначительны: двойка по предмету, обида на взрослого, переживание несправедливого обращения. Суицидальная готовность возникает на фоне довольно длительных психотравмирующих переживаний, которые способствуют снижению устойчивости к психотравмирующим факторам, росту агрессивности, поведенческому регрессу (обнаруживается неспособность разрешать сложные ситуации). Психологический смысл детского и подросткового суицидов – крик о помощи, стремление привлечь внимание к своему страданию.

Характерные черты детского и подросткового суицидов:

–суициду предшествуют кратковременные, объективно нетяжелые конфликты в сферах близких отношений (в семье, школе, учебной группе);

–конфликт воспринимается как крайне значимый и травматичный, вызывает внутренний кризис и драматизацию событий;

–суицидальный поступок воспринимается в романтически-героическом ореоле, как смелый вызов, решительное действие, мужественное решение;

–суицидальное поведение демонстративно, регулируется скорее порывом, аффектом, в нем нет продуманного плана совершения суицида, взвешенного выбора места, времени и средства совершения суицида.

Признаки высокой вероятности совершения суицидальной попытки у подростка:

–нарушение сна, потеря аппетита, апатия;

–склонность к уединению и отчуждению;

–тяжелые утраты, потери близких, друзей, несчастная любовь;

–серьезные конфликты на учебе или в семье;

–побеги из дома;

–резкие изменения во внешности и поведении;

–злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами;

–разговоры о смерти, записки о самоубийстве, рисунки в черном цвете, отображающие жестокость, особенно направленную на себя;

–интерес к литературе религиозно-мистического или философского характера, рассуждения о смысле жизни и ее ценности;

14

–чувство безнадежности, тревоги, снижение настроения, плач без при-

чины;

–утрата интереса к любимым занятиям;

–членство в какой-либо группировке или религиозной секте;

–наличие свободного доступа к огнестрельному оружию, ядовитым веществам, сильнодействующим лекарственным средствам;

–увлечение азартными играми.

Таким образом, для детей характерны импульсивные суицидальные действия, их наиболее частой причиной являются ссоры в семье, агрессивное, негативное отношение родителей к ребенку. В подростковом возрасте причиной импульсивных суицидальных действий обычно являются конфликтные отношения с родителями, реже с учителями. Подростки нередко тщательно планируют суицидальные действия, их основой является экзистенциальный кризис, обусловленный психологической депривацией.

Вюношеском возрасте наиболее часто встречаются суицидальные попытки.

Вподавляющем большинстве случаев суицидальные действия носят импульсивный характер и обусловлены разрывом отношений или ссорой с

партнером.

15

2. ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ, ВНУТРЕННИЕ И ВНЕШНИЕ ФОРМЫ

Внастоящее время нет единой теории, объясняющей природу суицидов. Можно говорить только об отдельных теоретических концепциях этой проблемы.

Условно выделяют три основные концепции: психопатологическую, психологическую и социальную (В.Т. Кондрашенко).

Психопатологическая концепция исходит из предположения о том, что все самоубийцы – это душевнобольные люди, а все суицидальные действия – проявление острых и хронических психических расстройств. Сторонниками этой концепции были такие видные отечественные психиатры, как Н.П. Бруханский, В.К. Хорошко, А.А. Прозоров.

Была попытка выделить самоубийство в отдельную нозологическую единицу, а сама проблема изучалась привычными для медицины методами,

сточки зрения этиологии, патогенеза, клиники заболевания. Предлагались различные методы медикаментозного и терапевтического лечения суицидомании (слабительные, кровопускания, холодные влажные обертывания и иное).

Внастоящее время психопатологическая концепция представляет больше исторический интерес, хотя некоторые исследователи и в наши дни считают, что суицидальные действия являются одной из форм проявления психических заболеваний.

Ряд исследователей (А.Г. Амбрумова, Е.М. Бруно, Н.Д. Кибрик) отмечают принципиальное отличие суицида подростка от суицида взрослого человека. Согласно концепции А.Г. Амбрумовой, суицид рассматривается как следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею микросоциального конфликта. Наряду с этим выделены самоубийства (истинные суициды) и попытки самоубийства (незавершенные суициды). Выделяют понятие «суицид» и «парасуицид». Суицид – намеренное самоубийство, а парасуицид – акт намеренного самоповреждения, не приводящий к смерти.

Суицидальное поведение – это проявление суицидальной активности. Оно включает в себя суицидальные мысли, намерения, высказывания, угрозы, суицидальные покушения и попытки. При истинном суицидальном поведении намерение лишить себя жизни не только обдуманно, но и нередко долго вынашивается.

Под суицидальными мыслями понимают мысли о смерти, суициде или серьезном самоповреждении. Суицидальные тенденции – более общее понятие, которое включает как суицидальные мысли, так и суицидальные побуждения, когда человек испытывает позывы к самоубийству. Термин «суицидальная попытка» обозначает попытку нанести повреждение самому себе или совершить самоубийство, не закончившуюся летальным исходом. Понятие

16

абортивной суицидальной попытки чаще используется в медицинской практике и характеризует случаи, когда индивид близок к тому, чтобы совершить суицид, но изменяет свои намерения непосредственно перед совершением суицидального акта. Наконец, под завершенным суицидом понимают смерть от нанесенных самому себе повреждений.

Ксуицидальным покушениям относят все суицидальные акты, не завершившиеся летальным исходом по причине, не зависящей от суицидента (например, своевременная реанимация).

Ксуицидальным проявлениям относят суицидальные мысли, намеки и высказывания, не сопровождающиеся какими-либо действиями, направленными на лишение себя жизни.

О приближении суицида свидетельствует пресуицидальный период. Его длительность варьируется от нескольких секунд до нескольких лет. Чаще всего он проявляется в подростковом возрасте и у взрослых людей, которые имеют тенденцию к суицидальному поведению в трудных жизненных ситуациях. Этот период является ранней стадией суицидального поведения и может быть проявлением незавершенных суицидальных действий, а также предшествовать суициду.

Период пресуицида характеризуется следующими особенностями: сначала у человека появляются недифференцированные мысли, размышления об отсутствии ценностей жизни, которые выражаются в формулировках: «жить не стоит, устал от такой жизни», «когда все это кончиться?», «достало все!»

ит. д. Не имеется четкого представления о смерти, но имеется само отрицание жизни. Такие суицидальные формы бывают свойственны всем людям в тех или иных ситуациях.

Если процесс продолжается, то на следующем этапе пресуицида появляются пассивные суицидальные мысли, которые характеризуются представлениями, фантазиями на тему лишения себя жизни. Например, «хорошо бы умереть, заснуть и не проснуться», «хорошо бы заболеть какой-нибудь страшной болезнью!» и тому подобные размышления, выражающие внутреннюю готовность человека к суициду.

На третьем этапе предсуицидального периода возникает осознанное желание умереть. Для этого периода характерно наличие суицидальных замыслов. В этот момент происходит разработка плана суицида, продумывается способ, выбирается время и место действия.

Этап, в котором проявляются суицидальные намерения, суицидальные мысли, суицидальная готовность, суицидальные угрозы, когда принято решение о самоубийстве, называют собственно суицидальным периодом.

Таким образом, пресуицидальный и суицидальный периоды – это этапы, характеризующие подготовку человека к совершению самоубийства в той или иной форме.

В динамике социально-психологической дезадаптации выделяют две фазы: предиспозиционную и суицидальную (с момента зарождения суици-

17

дальных тенденций до покушения на жизнь). Для перехода предиспозиционной фазы в суицидальную решающее значение имеет конфликт, он образуется из двух разнонаправленных тенденций, одна из которых основная, актуальная в данный момент потребность человека, другая – препятствие к

ееудовлетворению. Исходя из этого, различают:

–внутренний конфликт (интраперсональный), обе стороны находятся внутри личности (долг и совесть, желание и возможность);

–внешний (интерперсональный), когда одна из составляющих конфликта находится вне личности (запрет и приказ);

–смешанный.

В диагностике, а следовательно, и в выборе адекватной коррекции конфликт может подвергаться генерализации, трансформации, переносу.

Генерализация конфликта – расширение круга лиц, связанных с локальным источником первоначального конфликта, в пределах тех же сфер.

Трансформация заключается в том, что на основе первичного конфликта в одной сфере возникает вторичный, производный от него конфликт в иной сфере.

Перенос конфликта – изменение направления конфликтной реакции с истинного агента на замещающий его объект из другой среды отношений.

Суицидогенный конфликт, как и дезадаптация, проходит две фазы. Первая (предиспозиционная) является лишь предпосылкой суицидаль-

ного акта. Она может быть обусловлена разными причинами:

–реальными – у здоровых;

–психотическими – при патологических переживаниях у лиц, страдающих психотическими расстройствами (аффективными, бредовыми, галлюцинаторными).

Однако, несмотря на различия причин, в любом случае конфликт для субъекта имеет характер реальности, сопровождается крайне тягостными переживаниями и стремлением его ликвидировать.

Вторая (суицидальная) фаза конфликта представляет собой парадоксальный процесс его устранения за счет саморазрушения субъекта. Переход первой фазы во вторую идет через «критический пункт», который характеризуется:

–значительным ограничением (или сведением к нулю) количества известных субъекту вариантов разрешения данного конфликта;

–субъективной оценкой различных альтернативных вариантов разрешения конфликта как неэффективных или неприемлемых.

Для принятия суицидального решения необходима личностная переработка конфликтной ситуации.

Таким образом, генез суицидального поведения определяется соотношением средовых, личностных и (при наличии психического расстройства) психопатологических факторов.

Истинное суицидальное поведение характеризуется продуманным планом действий. Подросток готовится к совершению суицидального действия.

18

При таком типе суицидального поведения часто оставляют записки, адресованные родственникам и друзьям с прощанием и объяснением причин своих действий. Поскольку действия являются продуманными, такие суицидальные попытки чаще заканчиваются смертью. При истинном суицидальном поведении чаще прибегают к повешению или спрыгиванию с высоты.

Суицидальным поведением называют любые внутренние и внешние формы психических актов, направляемые представлениями о лишении себя жизни (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко).

К внутренним формам суицидального поведения относят: мысли, представления, переживания, суицидальные тенденции (замыслы, намерения).

Возникновению осознанных суицидальных тенденций предшествуют так называемые антивитальные переживания, в которых еще нет четких представлений о собственной смерти, а имеется отрицание жизни.

Различают три ступени перехода во внешние формы:

–1-я ступень – пассивные суицидальные мысли. Фантазии на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни («Хорошо, если бы я умер»);

–2-я ступень – суицидальные замыслы (активная форма). Продумываются формы суицида, время и место действия;

–3-я ступень – суицидальные намерения. Присоединение к замыслу решения и волевого компонента. Суицидальные намерения предшествуют непосредственному переходу к внешним формам суицидального поведения.

Переход от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидальным.

Выделяются два типа пресуицидального периода:

–аффективно-напряженный – время перехода от замыслов к действию короткое, высока интенсивность эмоциональных переживаний;

–аффективно-редуцированный, к которому относятся эмоционально холодные, астенические, гипотимные разновидности, когда пресуицидальный период носит прогнозированный характер – пассивное согласие на смерть.

Внешние формы суицидального поведения: суицидальная попытка; завершенный суицид.

Суицидальная попытка – это целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью.

А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко выделяют два основных типа суицидальных попыток: истинные (обусловленные желанием умереть) и демон- стративно-шантажные (стремление к изменению конфликтной ситуации в свою пользу путем демонстрации суицидальных намерений).

Демонстративно-шантажный характер суицидальной попытки характеризуется выбором малоопасного для жизни способа ее осуществления (прием нетоксичных лекарственных препаратов, порезы поверхностных вен); осуществление попытки прямо на глазах у «обидчика» или с расчетом на оказание помощи окружающими; наличие «рентных установок» в пресуицидальном периоде.

19

3. ЭТАПЫ СУИЦИДА, ФАКТОРЫ ВЛИЯЮЩИЕ НА ФОРМИРОВАНИЕ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Под суицидальным поведением понимаются любые внутренние и внешние формы психических актов, направленные представлениями о лишении себя жизни. В результате исследований установлено, что суицидальное поведение, как бы быстро оно не разворачивалось, всегда имеет постоянные компоненты своей динамики. Схема, иллюстрирующая механизм развития суицидального поведения, приведена на рисунке.

Самоубийству предшествует предсуицид. Он включает в себя две фазы: преддиспозиционную и собственно суицидальную.

Преддиспозиционная фаза характеризуется исключительно высокой активностью человека по выходу из кризисной ситуации (период поиска «точки опоры»). Но эта активность не сопровождается суицидальными исполнительными действиями. По мере того, как исчерпываются варианты разрешения ситуации, порождается мысль о ее неразрешимости. На этом этапе суицидент остро ощущает невыносимость существования в сложившихся условиях и предположительно констатирует отсутствие желания жить, но мысли о самоубийстве блокируются механизмами защиты. В этих условиях еще сохраняется возможность оказать помощь и поддержку человеку, вывести его из тупика. Суицидальная фаза предсуицида начинается после дальнейшего углубления дезадаптации суицидента, если до этого он не нашел варианта выхода

20