ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

УПАЦИЕНТОВ

СОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ КОЖИ

Пособие для врачей

Санкт-Петербург

2019

1

УДК- 616-001/17-08

Вагнер Д.О., Вербицкий В.Г., Орлова О.В.

Профилактика и лечение желудочно-кишечных кровотечений у

пациентов с обширными ожогами кожи: пособие для врачей / Санкт-

Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – СПб.: СПб НИИ

СП им. И.И. Джанелидзе, 2019. – 20 с.

Утверждено Проблемной комиссией № 1 от 12.02.2019 (протокол № 2) СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и рекомендовано к печати

Пособие подготовлено сотрудниками Отдела термических поражений ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», одного из крупнейших лечебных, научных и образовательных центров комбустиологии в России.

В пособии определены факторы риска и причины развития эрозивноязвенного поражения гастро-дуоденальной зоны при тяжелой термической травме, представлены наиболее эффективные способы профилактики желудочно-кишечных кровотечений. Отдельная глава посвящена тактике консервативного и хирургического лечения развившихся гастродуоденальных кровотечений.

Пособие предназначено для комбустиологов, травматологов, хирургов, анестезилогов-реаниматологов, организаторов здравоохранения, в задачи которых входит оказание медицинской помощи пострадавшим с термическими поражениями, а также для обучающихся (клинических ординаторов, слушателей циклов дополнительного профессионального образования и др.).

ISBN 978-5-6042452-4-8

© Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, 2019

2

4. АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ У ПОСТРАДАВШИХ С ОБШИРНЫМИ ОЖОГАМИ... 13

3

ВВЕДЕНИЕ

Термические ожоги площадью более 20% поверхности кожного покрова в большинстве случаев сопровождаются развитием ожоговой болезни (ОБ). Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) осложняют течение ОБ в 10 -15% случаев и увеличивают вероятность наступления летального исхода у тяжелообожженных до 70 – 80%. Исходя из этого, одним из направлений улучшения результатов лечения ОБ должна быть своевременная эффективная профилактика ЖКК, основным элементом которой является профилактическая антисекреторная терапия (ПАТ).

На сегодняшний день не существует устоявшегося мнения об уровне кислотности, который должна обеспечивать ПАТ. Часть авторов считает, что до окончания воздействия факторов риска безопасное значение рН в области тела и свода желудка должно сохраняться выше 4,0. По другим данным целевое значение рН в кислотопродуцирующей зоне желудка не должно опускаться ниже 3,0. В соответствие с действующими рекомендациями по профилактике стресс-индуцированных ЖКК для поддержания значения рН на безопасном уровне целесообразно использовать блокаторы H2- гистаминовых рецепторов (H2-блокаторы) и ингибиторы протонной помпы

(ИПП).

Несмотря на то, что ИПП более мощно, чем H2-блокаторы, подавляют секрецию соляной кислоты, на сегодняшний день остается невыясненным, приводит ли это к улучшению результатов лечения. Данные, полученные при сравнении эффективности антисекреторных препаратов, неоднозначны. Часть авторов приходит к выводу, что назначение ИПП по сравнению с терапией H2-блокаторами позволяет значимо снизить частоту развития ЖКК. По другим данным не получено статистически значимой разницы в частоте развития ЖКК при сравнении антисекреторных препаратов из групп H2- блокаторов и ИПП. С другой стороны, исходя из результатов, полученных H. Iida и R. MacLaren (2012), вероятность развития ЖКК у пациентов, получающих ИПП, выше, чем среди пострадавших, получающих H2- блокаторы. Таким образом, несмотря на то, что вопрос выбора антисекреторных препаратов у пациентов с ожоговой болезнью по-прежнему открыт, целесообразность назначения ПАТ остается несомненной.

1. ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ПРИ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

По результатам фундаментального исследования D.J. Cook (1994) значимыми факторами риска желудочно-кишечных кровотечений среди пациентов реанимационных отделений оказались:

1. Дыхательная недостаточность, требующая проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение 48 и более часов;

4

2.Коагулопатия (тромбоцитопения < 50х109/л и увеличение МНО более чем в 1,5 раза или АПТВ более чем в 2 раза);

3.Гипотензия при снижении систолического АД ниже 80 мм.рт.ст. в течение 2-х и более часов;

4.Сепсис, диагностированный в соответствии с критериями Чикагской согласительной конференции;

5.Почечная дисфункция (олигурия ≤500 мл в сутки или увеличение концентрации креатинина в плазме > 248 µmol/л);

6.Печеночная дисфункция (увеличение концентрации общего билирубина в плазме > 88 µmol/л или концентрации АСТ > 500 U/л или гипоальбуминемия ≤ 41 г/л);

7.Терапия глюкокортикоидами при режиме дозирования свыше 200 мг гидрокортизона в сутки или эквивалентной дозы других кортикостероидов;

8.Отсутствие способности к самостоятельной пероральной алиментации, требующее проведения энтерального питания;

9.Любая антикоагулянтная терапия;

10.Перенесенная трансплантация органов.

Последующие исследования позволили сократить количество факторов риска. Так, по данным проспективного исследования результатов лечения 874 пациентов в критических состояниях, проведенного группой авторов из США, увеличение вероятности развития ЖКК статистически значимо связано с печеночной дисфункцией и длительной назогастральной интубацией. Другая группа авторов из Канады в 2000 году при ретроспективном исследовании историй болезни 7231 пациентов, находившихся на лечении в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии, пришла к выводу, что в качестве факторов риска необходимо рассматривать пожилой возраст, тяжелый сепсис и необходимость энтерального питания. Помимо этого, среди русскоязычных исследований существует большое количество публикаций, в которых авторы в качестве фактора риска ЖКК рассматривают чрезмерное употребление алкоголя.

Большинство авторов, проводивших исследования по данной тематике, расценивают обширные ожоги как один из вариантов критического состояния и, соответственно, как фактор риска ЖКК. Минимальная площадь ожога, при которой возникает реальная угроза развития кровотечения, по данным различных авторов, составляет от 20 до 35% поверхности тела. Помимо площади ожога в качестве факторов риска, предлагается рассматривать позднее начало противошоковой терапии, отказ от проведения ПАТ, ингаляционную травму (ИТ) и ожоговый сепсис.

На базе ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе» было проведено исследование, в ходе которого изучена значимость следующих факторов риска ЖКК: площадь, глубина и термический фактор ожога, длительность догоспитального периода, индексы тяжести состояния и поражения, а также степень тяжести ИТ, отравления угарным газом и алкогольного опьянения. Помимо этого,

5

исходя из литературных данных о возможном влиянии интенсивной терапии на вероятность развития ЖКК, проанализированы особенности лечения ожоговой болезни: частота нарушений газообмена, потребовавших проведения ИВЛ ≥ 48 часов, а также необходимость терапии адреномиметиками и глюкокортикоидами. При оценке вазопрессорной терапии учитывали только случаи назначения адреномиметиков в течение двух и более суток в следующих дозировках: дофамин ≥ 10 мкг/кг/мин, норадреналин ≥ 0,5мкг/кг/мин или мезатон ≥ 0,2 мкг/кг/мин. При оценке ульцерогенного влияния глюкокортикоидов учитывали только случаи терапии в течение двух и более суток со следующими дозировками: гидрокортизон ≥ 200 мг/сутки, преднизолон ≥ 60 мг/сутки или дексаметазон ≥ 8 мг/сутки.

Как видно из таблицы 1, при расчете представленных выше статистических критериев установлено, что значимыми номинальными факторами риска ЖКК у пострадавших с тяжелой термической травмой оказались длительная гипотензия, требующая коррекции адреномиметиками и терапия глюкокортикоидами.

Таблица 1 – Оценка значимости номинальных факторов риска ГДК

В ходе анализа количественных факторов риска желудочно-кишечных кровотечений установлено, что по данным непараметрического анализа ни один из проанализированных критериев не превышает порога статистической значимости (р < 0,05), то есть не является значимым для пострадавших с обширными ожогами (табл. 2).

Таблица 2 – Оценка значимости количественных факторов риска ГДК

6

Таким образом, у пострадавших с ожогами на площади более 20% поверхности тела значимой корреляционной зависимости между площадью ожоговых ран и частотой развития ЖКК выявлено не было. По нашим данным прогностически значимыми факторами риска являются длительная вазопрессорная поддержка (p=0,001) и терапия глюкокортикоидами (p=0,029). Использование данных медикаментов свидетельствует о выраженности нарушений кровообращения, не корригируемых только инфузионной терапией. Адреномиметики, используемые в данном случае, повышают артериальное давление, но усугубляют нарушение периферической перфузии, что может послужить пусковым механизмом повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК. Ульцерогенный эффект глюкокортикодов объясняется угнетением фосфолипазы А2, что блокирует синтез простогландинов и приводит к нарушению образования слизи и снижению регенераторного потенциала слизистой оболочки желудка.

2. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

ПРИ ОБШИРНЫХ ОЖОГАХ

Интактная слизистая оболочка желудка устойчива к внутренним факторам агрессии (соляная кислота, пепсин). В этих условиях ее поражение могут вызвать только внешние факторы: механическое или химическое воздействие, длительное употребление алкоголя, терапия глюкокортикоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами. Высокая устойчивость в неблагоприятной среде достигается благодаря непрерывной работе факторов защиты слизистой оболочки, включающих достаточную перфузию, слизисто-бикарбонатную систему, эпителиальный барьер с высокой регенераторной способностью и антродуоденальный «кислотный тормоз». После получения термической травмы в слизистой оболочке нарушается баланс между вышеперечисленными факторами агрессии и защиты. Основными патогенетическими механизмами при этом являются подавление факторов защиты (ишемия слизистой оболочки) и активация факторов агрессии (повышение секреции соляной кислоты).

Универсальным механизмом адаптации организма к стрессу является увеличение продукции кортикостероидов и катехоламинов. У пострадавших с обширными ожогами значительно возрастает секреция кортизола уже в первые часы от момента получения термической травмы и, в зависимости от тяжести поражения, остается повышенной до 10 – 14 суток лечения. Образовавшийся кортизол стимулирует выработку энтерохромаффинными клетками гистамина, что в ответ на раздражение H2-рецепторов париетальных клеток желудка вызывает увеличение дебита соляной кислоты.

Избыточная соляная кислота вызывает поражение слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Данные изменения носят множественный характер и

7

наиболее часто локализуются на участках слизистой оболочки, непосредственно продуцирующих соляную кислоту и пепсин, то есть в области свода и тела желудка. Особенности лечения пострадавших с тяжелой термической травмой таковы, что, несмотря на адекватную анестезиологическую защиту, пациенты в течение длительного времени подвергаются воздействию повторных стрессорных факторов. Соответственно все это время продукция соляной кислоты остается повышенной. По результатам единичных экспериментальных исследований продукция соляной кислоты достигает максимума на 2 – 5 сутки от момента получения термической травмы и остается повышенной вплоть до начала периода септикотоксемии.

Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, развивающийся при обширных термических повреждениях кожи, который проявляется нарушением гемодинамики, водно-электролитного и кислотноосновного баланса, функции внутренних органов. При этом происходит выход значительного количества жидкости в интерстициальное пространство, в результате чего развивается гиповолемия и централизация кровообращения на фоне гемоконцентрации, приводящие к нарушению микроциркуляции. Частным проявлением развивающейся вазоконстрикции является уменьшение кровоснабжения в слизистой оболочке желудка на 50 – 60%. Стойкий спазм сосудов чревной зоны с нарушением артериальной перфузии и венозного оттока приводит к застою крови, выходу плазмы во внесосудистое пространство, локальной гемоконцентрации с последующим возникновением микротромбозов, в результате чего образуются участки ишемического некроза слизистой оболочки. В случае проведения вазопрессорной терапии, которая позволяет обеспечить адекватное кровообращение в приоритетных органах (мозг, сердце, легкие), нарушения регионарного и периферического кровотока усугубляются, что приводит к возрастанию площади и глубины поражения слизистой оболочки.

Помимо этого на фоне повышения секреции катехоламинов возрастает потребность глюкозозависимых органов и тканей (центральная и периферическая нервная система, миокард, клетки крови) в кислороде. Однако, нарушение перфузии снижает доставку кислорода, в результате чего угнетается аэробный гликолиз и активизируется анаэробный. При этом пируват вместо расщепления до углекислого газа и воды переходит в лактат, который накапливается в тканях и приводит к усилению метаболического ацидоза.

По данным A.F. Syam et al. (2011) ишемия слизистой оболочки в течение 24 часов при полном отсутствии в просвете желудка соляной кислоты приводит к образованию острых язв желудка у 60% лабораторных животных. Таким образом, в условиях ишемии и реперфузионного синдрома даже минимального количества соляной кислоты может быть достаточно для трансформации пепсиногена в пепсин, и развития протеолитического поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

8

С целью идентификации ведущего патогенетического механизма эрозивно-язвенного поражения желудка и ДПК на нашей базе было проведено проспективное исследование кислотопродуцирующей функции желудка и показателей кровообращения в ожоговом шоке.

По результатам эндоскопической рН-метрии установлено, что в периоде ожогового шока и ожоговой токсемии во всех отделах желудка, отвечающих за продукцию соляной кислоты, среднее значение рН существенно превышало нормальные показатели. Так в ожоговом шоке среднее значение рН находилось на уровне 3,8 – 4,0, то есть на границе гипо- и анацидного состояния. На 7-е сутки исследования среднее значение рН приближалось к уровню гипоацидности и только к 14-м суткам возвращалось в пределы нормальных значений (табл. 3).

Таблица 3 – Среднее значение рН в различные сроки исследования

Таким образом, по результатам нашего исследования у большинства тяжелообожженных в периоде ожогового шока диагностировано гипоили анацидное состояние. В последующем наблюдалось снижение рН на участках слизистой оболочки желудка, отвечающих за продукцию соляной кислоты. При этом зарегистрированное увеличение кислой желудочной секреции, в конечном счете, приводило к восстановлению нормальной кислотности желудка, но не к формированию гиперацидного состояния.

С другой стороны результаты инвазивного волемического мониторинга (PICСO plus) показали, что значение преднагрузки (GEDI) и разовой производительности сердца (SVI), полученные в течение первых 12 – 36 часов от момента травмы, были на 20% меньше нижней границы нормальных значений, что свидетельствовало о развитии гиповолемии, несмотря на проводимую инфузионную терапию (табл. 4).

В ответ на снижение сердечного выброса и уменьшение ОЦК происходило компенсаторное сужение просвета периферических сосудов, что обеспечивало централизацию кровообращению для поддержания его в приоритетных органах. По данным мониторинга это проявлялось кратковременным увеличением индекса общего периферического сопротивления сосудов (SVRI), который снижался до нормальных значений к исходу первых суток от момента травмы.

9

Таблица 4 – Значение показателей гемодинамики в различные сроки исследования

Наблюдавшееся снижение сердечного выброса и централизация кровообращения приводили к нарушениям в системе транспорта кислорода, что проявлялось развитием метаболического лактатацидоза и дефицита буферных оснований (рис. 1).

Рисунок 1. Изменение концентрации лактата (слева) и дефицита буферных оснований (справа)

По мере стабилизации показателей кровообращения к исходу вторых суток от момента получения ожога происходила нормализация кислотноосновного состояния крови. Полученные данные подтверждают, что в течение первых 48 часов от момента травмы, несмотря на проводимую интенсивную терапию, у тяжелообожженных развивались значимые нарушения кровообращения, приводящие к изменениям транспорта кислорода и метаболическим нарушениям, ухудшающим трофику слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Таким образом, роль ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК в патогенезе гастродуоденальных кровотечений у пациентов с ожоговой болезнью несомненна. Наши результаты подтверждают данные, полученные другими авторами при проведении исследования микроциркуляции в слизистой оболочке желудка методом лазерной допплеровской флоуметрии.

10