Предопухолевые заболевания и рак молочной железы. Учебное пособие для студентов

Рис. 3. Радикальная мастэктомия по Пейти

-Радикальная мастэктомия по Маддену:

при этой операции наряду с большой грудной мышцей сохраняется малая грудная мышца.

-Простая мастэктомия:

удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций её расценивают как нерадикальную операцию, поскольку при ней не удаляют регионарный лимфоколлектор.

- Радикальная секторальная резекция молочной железы:

удаляется сектор молочной железы вместе с опухолью, подлежащей фасцией большой грудной мышцы, малой грудной мышцей или только ее фасцией, а также подключичной, подмышечной, подлопаточной клетчаткой в одном блоке.

21

Лучевая терапия

Это метод местного воздействия на опухолевой процесс. Его применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах. Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели ее низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток, лишает опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленные органы и зоне облучения.

Для этих целей достаточна СОД 4050 Гр, подведенную за 4 – 5 недель. При этом способе лучевой терапии в плане комбинированного лечения оперативное вмешательство следует предпринимать на 3-й недели после окончания лучевой терапии.

Послеоперационную лучевую терапия применяют после радикальной резекции молочной железы и в других ситуациях ( вовлечение в процесс грудной стенки, при неудалении по какой-либо причине всех уровней подмышечных лимфоузлов, при медиальной локализации опухоли и др.)

Лучевую терапия как самостоятельный метод лечения РМЖ применяют при наличии противопоказаний к операции, при неоперабельных и отечно-инфильтративных формах, при отказе больной от операции). В этих случаях облучение проводят по радикальной программе, проводимая доза –

70 Гр.

Химиотерапия

Это метод системного воздействия на опухолевый процесс. Химиотерапию используют как самостоятельный метод лечения, в послеоперационном периоде как дополнительный к операции (адъювантная химиотерапия) и в предоперационном периоде (неоадъювантная химиотерапия). Рак молочной железы чувствителен к : доксорубицину, циклофосфамиду, фторурацилу, тегафуру, пактитакселу.

22

Таргетная терапия ( от английского слова targetмишень) – применение препаратов направленные на рецепторы, белки, биохимические процессы которые имеются только в опухолевой ткани. В отличие от цитостатиков, обладающих выраженной токсичностью, таргетные препараты воздействуют целенаправленно на опухолевые клетки, практически не оказывая повреждающего действия на нормальные ткани.

Гормонотерапия

Гормонотерапия является компонентом комплексного лечения, которое проводится при первично распространенных формах рака молочной железы. Показанием к применению гормонотерапии в настоящее время является наличие повышенного содержания рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолевой ткани.

Для изменения гормонального фона женщины прменяют:

1.двусторонняя овариоэктомия

2.лучевая кастрация

3.гормональные препараты: антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, ингибиторы

Наблюдение после лечения

Первый год после лечения – один раз в 3 месяца. 2-й год после лечения

– 1 раз в 6 месяцев, 3-й год после лечения и последующие годы – 1 раз в год.

23

5.Методы исследования молочных желез

1. Осмотр: Целесообразно исследовать молочные железы в I фазе цикла - на 2-3-й день после окончания менструаций, т.к. во II фазе изза нагрубание желез велика вероятность диагностических ошибок.

Осмотр молочных желез производится в 2-х положениях:

1.Стоя -Руки вдоль туловища. Одновременно осматриваются области

расположения регионарных лимфатических узлов (подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы).

-Руки за головой 2.Лежа: руки за головой

При этом оценивают: размер, форму, симметричность, состояние кожных покровов (цвет, наличие отека, изъязвлений, симптом «лимонной корочки», втяжения и др.), состояние соска и ареолы (форма, положение, изъязвления, выделения), состояние регионарных лимфатических узлов

2. Пальпация:производится в 2-х положениях:

1. Стоя. Пальпируются подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы.

-Руки за головой

2. Лежа: руки за головой. Основной принцип пальпации молочной железы – тщательность и охват всей поверхности. Особое внимание обращают на область верхненаружних квадрантов.

При пальпации оценивают: консистенцию, эластичность, однородность, болезненность, наличие объемных образований, осторожно сжимают соски, вызывая возможные выделения

Необходимо помнить, что у женщин репродуктивного возраста ткань молочной железы в норме может быть неоднородна, особенно в верхненаружных квадрантах. Перед менструацией молочной железы уплотняются, при пальпации – ткань тяжистая. Кроме осмотра и

24

пальпации молочной железы проводится и осмотр с пальпацией щитовидной железы, так как ее патология также может играть роль в возникновении мастопатии.

3.Маммография в 2-х проекциях

Эта методика рентгенологического исследования позволяет своевременно распознать патологические изменения в молочных железах в 95-97% случаев. Именно это качество в отличие от других методов диагностики позволяет рассматривать маммографию как ведущий метод скрининга. В настоящее время во всем мире принято (ВОЗ, 1984), начиная с 35 лет, проводить маммографическое исследование 1 раз в 2 года при отсутствии показаний для более частого обследования, после 50 лет - 1 раз в год. Исключением являются кормящие, беременные женщины и подростки, которым маммография назначается только по строгим показаниям.

Как правило, маммографию проводят в 2 проекциях (прямой и боковой) на 8-10-й день менструального цикла.

Рис.4. Маммограмма 35-летней женщины (норма)

Рентген признаки мастопатии:

25

Увеличение тени железистого треугольника МЖ с наличием множественных очагов уплотнения (при преобладании железистого компонента)

Интенсивное диффузное уплотнение ткани МЖ, на фоне которого могут прослеживаться фиброзные тяжи (при преобладании фиброзного компонента)

Присутствие округлых однородных образований с четкими ровными контурами (при наличии кист)

Рис. 5. Ренгенологическая картина ФКБ: выявляется хаотичный мозаичный рисунок с наличием выраженной плотной тяжистости, с участками нечетко очерченных очаговых уплотнений

Рис. 6. Ренгенологическая картина узловой мастопатии

26

Первичные рентгенологическими признаками РМЖ:

1.опухолевая тень

Наиболее четко тень опухоли дифференцируется у женщин старшей возрастной группы на фоне инволютивно измененной ткани молочной железы. Тень опухоли, как правило, неправильной, звездчатой или амебовидной формы, с неровными нечеткими контурами, характерной радиарной тяжистостью. Очень часто опухолевый узел сопровождается "дорожкой" к соску и втяжением последнего, утолщением кожи железы, иногда с ее втяжением. Однако следует отметить, что некоторые формы ограниченно растущего узлового рака (медуллярный, слизистый) могут давать на маммограммах округлую овальную тень с четкими, но полициклическими контурами, а иногда и без таковых. В этих случаях весьма затруднена дифференциальная диагностика между раком, фиброаденомами, и ограниченно растущими саркомами молочной железы.

Рис. 7. Опухолевя тень – РМЖ.

27

2.микрокальцинаты

являюся отображением отложения солей в стенке протока. Иногда микрокальцинаты являются единственным рентгенологическим проявлением раннего РМЖ. Обычно микрокальцинаты имеют мелкоклеточный характер (размерами <1 мм), напоминая песчинки. Чем их больше и чем они мельче, тем больше вероятность рака. Микрокальцинаты могут встречаться и при мастопатии и даже в норме, однако, их характер значительно отличается от вышеописанного: их немного, они значительно крупнее (> 3-5 мм.), более бесформенные и глыбчатые.

Вторичные (косвенные) рентгенологические признаки РМЖ:

•изменения кожи;

•изменение сосудистого рисунка;

Рис. 8. Изменение сосудистого рисунка – РМЖ.

•перестройка окружающих тканей;

•изменения соска;

•фиксация узла к грудной стенке;

28

Рис. 9. Фиксация узла к грудной стенке при РМЖ

4. Прицельная маммография

В тех случаях, когда необходима более полная информация о подозрительном участке в ткани МЖ, прибегают к прицельной маммографии. При этом изображение исследуемого участка может быть увеличено в несколько раз.

5. УЗИ

Данный метод позволяет с высокой точностью распознавать локальные образования (особенно кисты), оценивать диффузные изменения. Однако диагностическая эффективность при диагностике опухолей менее 1 см составляет 58%, непальпируемых образований - 80%. Кроме того, эхография имеет ряд серьезных недостатков. В первую очередь это невозможность различать микрокальцинаты, являющиеся одним из первых признаков малигнизации, и диагностировать небольшие опухоли, низкая информативность при оценке диффузных изменений, трудности распознавания опухолей на фоне жировой ткани.

29

Все это позволяет использовать УЗИ лишь как дополнительный метод в сочетании с рентгенологическим. Совместное их использование позволяет увеличить точность диагностики различных заболеваний молочных желез до 97%. Ультразвуковую и рентгенологическую маммографию целесообразно считать не альтернативными, а взаимодополняющими методиками, которые должны широко использоваться в диагностическом алгоритме заболеваний молочных желез.

Показания к УЗИ молочных желез:

•Женщинам моложе 35 лет, не имеющих жалоб, для обследования с целью профилактики

•При наличии жалоб и данных физикальных метол исследования, свидетельствующих о заболевании МЖ

•Для дифференциальной диагностики кистозных и солидных образования МЖ

•При обследовании МЖ при беременности, лактации, у детей и подростков

•При оценке воспалительных процессов

•Во время проведения пункций образований

•При неоднозначных рентгенологических данных

•Для оценки состоянии силиконовых протезов

30