Предопухолевые заболевания и рак молочной железы. Учебное пособие для студентов

молочной железы уплотнена, «зернистая», при пальпации болезненна. Иногда можно определить уплотненные тяжистые участки. При локализованных формах мастопатии: пальпируется узловое образование различных размеров, плотное, бугристое, болезенное.

•УЗИ молочных желез

•ММГ

Лечение:

Оперативное. Узловые формы мастопатии подлежат хирургическому лечению в объеме секторальная резекция молочной железы с гистологическим исследованием, энуклеация опухоли с интраоперационной экспрессбиопсией.

Консервативное. Диффузные формы мастопатии лечатся консервативно. Комплекс лечебных мероприятий при диффузной мастопатии, должен

быть направлен прежде всего на устранение нейрогормонального дисбаланса в организме и санацию сопутствующих заболеваний, устранение провоцирующих и агрессивных факторов внешней и внутренней среды.

I. Негормональная терапия 1). Диета

-Снизить потребление жиров

-Включить в диеты фрукты, овощи, злаки

-Исключить консервированные, соленые, копченые продукты питания

-Ограничить потребление кофе, чая, шоколада, какао.

-Адекватное употребление жидкости в объеме не менее 1,5-2 л в день

2). Витамины:А,Е, В6,Р, С 3). Гепатопротекторы 4). Препараты йода

11

5). Ферменты (Вобэнзин)

6). Иммуномодулятор

7). Седативные препараты 8). Фитотерапия: экстракт Прутняка, «Мастодинон»,растения семейства

крестоцветных (капуста брокколи), морские водоросли II. Гормональная терапия

1). Гестагены

2). Комбинированные оральные контрацептивы (КОК):

3). Блокаторы синтеза пролактина (Бромокриптин)

4). Антигонадотропины (Даназол)

5). Агонисты релизинг-факторов гонадотропного гормона

6). Антиэстрогены

12

4.Рак молочной железы

Рак молочной железы - полифакторное заболевание, достоверная причина которого до сих пор не установлена. Факторы риска развития рака молочной железы идентичны фактором риска развития фиброзно-кистозной болезни. Кроме того немало важную значение в развитии злокачественных заболеваний молочных желез имеют генетические факторы.

4.1.Клиническая картина

Различают три основные формы рака:

1.Узловая : составляет 75-80 % всех случаев рака молочной железы. Основными клиническими проявлениями является: наличие определяемого узла в молочной железе без четких контуров, ограниченной подвижности, плотной консистенции, втяжение кожи над опухолью (симптом умбиликации), безболезненность опухолевого узла.При поражении опухолью кожи может наблюдаться: втяжение соска (Симптом Краузе), изъязвление и прорастание кожи над опухолью. На рис.12 приведена локализация узловой формы рака молочной железы.

Рис.1. Локализация первичного рака молочной железы

13

4. Диффузная форма.

Может встречается в нескольких формах: инфильтративно-отечная форма, инфламатные формы (маститоподобная, рожистоподобная), панцерноподобная форма. Для иинфильтративно-отечного варианта рака молочной железы характерны: гипертермия и гиперемия, отек, симптом «лимонной корочки», значительная местная распространенность. При маститоподобном раке клиника сходна с таковой при мастите: в молочной железе образуется плотный болезненный инфильтрат с гиперемией и гипетермией кожи над ним, нередко сопровождается общей гипертермией. Поэтому все нелактиционные маститы должны рассматриваться как рак, лечение следует проводить после исключения опухолевого процесса. При рожистоподобном раке кожа молочной железы гиперемирована с неровными, языкообразными краями, что внешне напоминает рожистое воспаление. Течение заболевания острое с повышением температуры до 39-40 °С. Однако в отличии от рака истинное воспаление при проведении терапии быстро стихает. Панцирный рак характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой ткани железы, так и покрывающей ее кожи. Процесс мажет выходить за пределы молочной железы и распространятся на другую железу, грудную стенку. Характерны множественные внутрикожные опухолевые узлы, некоторые из них могут изъязвляться и покрываться корочками. При этой форме рака, молочная железа уменьшается в размерах, подтягивается к верху, кожа над ней уплотняется, пигментируется, плохо смещается.

3.Рак Педжета составляет 3 - 5 % всех случаев РМЖ.

Основные клинические признаки: клиническое начало напоминает экзему соска. Начинается с покраснения и утолщения соска, появления сухих и мокнущих корочек и струпиков. При их отпадении обнаруживается влажная, зернистая поверхность. В процесс медленно вовлекается ареола. Постепенно

сосок уплощается, изъязвляется, процесс распространяется за пределы

14

ареолы на кожу молочной железы. Одновременно идет распространение опухоли по протокам вглубь молочной железы.

4.2.ТNМ Клиническая классификация

Т — Первичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т0 Первичная опухоль не определяется

Тis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) Т1 Опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т1mic (микроинвазия) До 0,1 см в наибольшем измерении Т1а До 0,5 см в наибольшем измерении

Т1b До 1 см в наибольшем измерении Т1с До 2 см в наибольшем измерении

Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении ТЗ Опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т4 Опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу так, как описано в Т4а—Т4d

Примечание. Грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы,

переднюю зубчатую мышцу, но не включает грудные мышцы. Т4а Распространение на грудную стенку

Т4b Отек (включая «лимонную корочку»); или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже железы

Т4с Признаки, перечисленные в 4а и 4b Т4d Воспалительная форма рака

Примечание. Воспалительная форма рака молочной железы характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, обычно без подлежащей пальпируемой массы.

15

N — Регионарные лимфатические узлы

NX Недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N0 Нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 Метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических(ом) узлах(е) на стороне поражения

N2 Метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом или клинически* определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах

N2а Метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг к другу или к другим структурам

N2Ь Метастазы, определяемые только клинически, во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах

N3 Метастазы в подключичных лимфатических узлах с/или без метастазов в подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемые метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения

с/или без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы

N3а Метастазы в подключичных лимфатических узлах

N3b Метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения

N3c Метастазы в надключичных лимфатических узлах

16

Примечание. Клинически определяемые означает выявление метастазов в лимфатических узлах при физикальном осмотре или методах визуализации (исключая лимфосцинтиграфию).

М — Отдаленные метастазы МХ Недостаточно данных для определения отдаленных

Примечание. *Т1 включает Т1mic.

17

4.3.Диагностика Локальный статус: при раке молочной железы молочные железы

ассиметричны, что может быть обусловлено отеком (частичный или тотальный отек кожи - симптом "лимонной корки"), лимфостазом, размерами опухоли. При раке Педжета – отклонение соска в сторону, втяжения соска, его деформации, мацерация (набухание) или эрозия соска и ареолы, кровянистые выделения из соска. При больших опухолях можно наблюдать симптом Прибрама (при потягивании за сосок опухоль смещается за ним), симптом Кенига ( при прижатии МЖ ладонью плашмя опухоль не исчезает), симптом Пайра (при захватывании МЖ двумя пальцами слева и справа кожа на ней не собирается в продольные складки, а образуется поперечная

Лабораторная диагностика:

1.Цитологическое исследование биопсийного материала опухоли, лимфатичекских узлов, выделений из соска;

2.Морфологическое исследование биопсийного материала;

3.Иммуногистохимическое исследование (рецепторы стероидных гормонов (рецепторы к эстрогенам и прогестерону), индекс пролиферативной активности, онкоген p53, онкопротеин

Her2/neu.)

4.Иммуноцитохимическое исследование.

Инструментальная диагностика

1.Маммография;

2.УЗИ молочных желез, регионарных лимфатических узлов. Дополнительные методы исследования применяются для стадирования

иуточнения распространения опухолевого процесса: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, сцинтиграфия костей скелета, осмотр гинеколога.

18

4.4.Лечение

Для лечения рака молочной железы применяют хирургический метод, химио-, лучевую, гормонотерапию. В зависимости от стадии заболевания, гистологического типа опухоли, возраста больной, её гормонального фона, иммунобиологического статуса и других факторов комиссия в составе хирурга, радиолога и химиотерапевта планирует лечение. Лечение может быть радикальным, паллиативным, хирургическим, комбинированным, комплексным.

Хирургическое лечение

Виды оперативного лечения:

-Радикальная мастэктомия по Холстеду:

единым блоком удаляются молочная железа, большая, малая грудная мышцы, их фасции, подключичная, подмышечная, подлопаточная клетчатка с лимфатическими узлами в пределах анатомических футляров.

19

-Рис.2. Радикальная мастэктомия по Холстеду

Радикальная модифицированная мастэктомия по Пейти: отличается от операции Холстеда тем, что при ней сохраняется большая грудная мышца. Преимущества: меньше травматичность, меньшее количество осложнений со стороны раны, более быстрое восстановление функции конечности, меньше ликворея и постмастэктомические отеки, лучшие возможности экзо- т эндо протезирования.

20