Предопухолевые заболевания и рак молочной железы. Учебное пособие для студентов
.pdfГосударственное образовательное учреждение ВПО Читинская государственная медицинская академия
Предопухолевые заболевания и рак молочной железы
Учебное пособие для студентов
Чита, 2011
1
УДК: 618.19:616-006.6
Каюкова Т.В., Хлобыстин Р.Ю., Каюкова Е.В. Предопухолевые заболевания и рак молочной железы. / Учебное пособие для студентов.- Чита: ЧГМА, 2011.с.
В учебном пособии рассматриваются предопухолевые заболевания молочных желез и основные вопросы диагностики и лечения рака молочной железы. Отдельная глава просвещенна методам исследования молочных желез.
Пособие предназначено для подготовки к практическим занятиям студентов медицинской академии.
Рецензенты:
Заведующий кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО ЧГМА, Засл. Врач РФ, д.м.н., профессор Погребняков В.Ю.
Заведующий кафедрой общей хирургии ГОУ ВПО ЧГМА, к.м.н., доцент Чистохин С.Ю.
2
1.Введение
Вструктуре онкологических заболеваний и смертности женского населения в России рак молочной железы прочно занял первое место с 1985 года. В большинстве стран мира отмечается тенденция к нарастанию показателей заболеваемости и смертности от рака молочной железы. В Забайкальском Крае стандартизованный показатель заболеваемости с 1985 по 2009 гг. вырос с 51,1 до 60,5 на 100 тыс. населения.. Наиболее высокие уровни заболеваемости и темпы прироста отмечены в возрастных группах от 60 до 64 лет (136,5 случаев на 100 тыс. населения) и 65 – 69 лет (133,2 на 100 тыс. населения). Несмотря на успехи в лечении, в течение первого года с момента установления диагноза умирает 9,7% больных.
Рак молочной железы относится к визуальным формам рака, однако остается высоким удельный вес больных, имеющих 3-4 стадию процесса, в
Забайкальском Крае в 2009 г. этот показатель составил 37,5%. При различных видах профилактических осмотров медицинские работники выявляют менее 20% больных раком молочной железы.
Все выше изложенное свидетельствует об актуальности предлагаемой к изучению темы и востребованности полученных знаний в последующей практической деятельности будущих врачей.
3
2. Доброкачественные заболевания молочных желез 2.1. Фиброаденома
Фиброаденома – наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы. Составляет 95% всех доброкачественных опухолей молочных желёз. Чаще всего обнаруживается у женщин от 15 до 40 лет (пиковый возраст – 20 лет). Причиной их появления считается усиленное действие эстрогенов, которые вызывают очаговую пролиферацию железистой ткани. Т.е. фиброаденома развивается в периоды гиперэстрогении – во время полового созревания, беременности, лактации (лактационная фиброаденома), в предменопаузальный и менопаузальный периоды на фоне заместительной гормональной терапии. У подростков может наблюдаться быстрый рост таких образований.
Достоверных данных о перерождении в рак нет.
Клиническая картина: женщина сама определяет у себя в молочной желез округлое, безболезненное образование. Иногда возможно сочетание с проявлениями мастопатии.
Диагностика:
•Локальный статус: в молочной железе пальпируется безболезненное, эластичное, гладкое образование с ровными, четкими контурами, не спаяно с окружающими тканями и кожей. Кожа над ним не изменена. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
•Пункционная биопсия с последующей морфологической верификацией ( цитологической и/или гистологической)
•Ультразвуковое исследование молочных желез
•Маммография
Лечение: хирургическое лечение в объеме секторальная резекция молочной железы с гистологическим исследованием, энуклеация опухоли с интраоперационной экспрессбиопсией.
4
2.2. Листовидная фиброаденома
Листовидная фиброаденома достаточно редкая опухоль , частота выявления которой не превышает 2% от числа всех фиброаденом. Образуется из внутрипротоковой фиброаденомы. Озлокачествление опухоли происходит в 3 – 5 % случаев. Листовидные опухоли встречаются во всех возрастных группах, причём пики заболеваемости приходят на активные гормональные периоды жизни: 11 – 20 лет и 40 – 50 лет.
Этиология листовидных фиброаденом не ясна. Считается, что опухоль возникает в результате нарушения гормонального баланса в организме, в первую очередь при нарушении содержания эстрогенов, а также при недостатке антагониста эстрогенов – прогестерона. Лактация и беременность являются провоцирующими факторами. Доброкачественные и злокачественные заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, заболевания печени также являются факторами, способствующими нарушению гормонального метаболизма и, как следствие, развитию листовидных опухолей.
Клиническая картина: для листовидной фиброаденомы характерен, быстрый рост. Также типичным клиническим признаком листовидной опухоли является двухфазное развитие – длительный период медленного развития (иногда десятилетия) сменяется внезапным быстрым ростом.
Диагностика:
• Локальный статус: листовидная опухоль может иметь большие, а иногда и гигантские размеры. Средний размер опухоли 5 – 9 см. Размер не является прогностическим фактором – опухоль в 2 см может быть злокачественной, и наоборот, гигантская опухоль может оставаться доброкачественной. Клинически доброкачественная листовидная опухоль представляет собой хорошо отграниченное уплотнение, чаще дольчатого строения, из нескольких узлов, сливающихся между собой. Если опухоль большая, кожа над ней
5
истончена, растянута, имеет синюшно-багровый оттенок с выраженной сетью расширенных подкожных вен.
•Пункционная биопсия с последующей морфологической верификацией ( цитологической и/или гистологической)
•Ультразвуковое исследование молочных желез
•Маммография
Лечение: хирургическое лечение в объеме секторальная резекция молочной железы с интраоперационной экспрессбиопсией.
2.3. Липома молочных желез
Липома – доброкачественная опухоль, исходящая из жировой ткани. По локализации может быть – подкожной или ретромаммарной.
Клиническая картина скудная.
Диагностика:
•Локальный статус: пальпаторно липома представляет собой образование мягкой консистенции, иногда в виде дольчатых опухолей округлой или овальной формы, безболезненное.
•Пункционная биопсия с последующей морфологической верификацией (цитологической и/или гистологической)
•УЗИ молочных желез
•ММГ
Лечение: хирургическое лечение в объеме секторальная резекция молочной железы с гистологическим исследованием, энуклеация опухоли с интраоперационной экспрессбиопсией.
6
2.4. Внутрипротоковая папиллома
Внутрипротоковая папиллома – доброкачественная эпителиальная опухоль молочной железы, чаще всего появляющаяся в период непосредственно перед менопаузой. По-другому это заболевание называется еще кровоточащей молочной железой, болезнью Минца или болезнью Шимельбуша. Средний возраст уженщин с внутрипротоковой папилломой – 48 лет, причем до 20 и после 50 лет данная патология не возникает. Частота выявления внутрипротоковой папилломы составляет 1% от общего числа доброкачественных опухолей молочной железы.
Клиническая картина внутрипротоковой папилломы характеризуется наличием болезненного пальпируемого узла и кровянистыми или зеленоватобурыми выделениями из соска. Болезнь обычно развивается на фоне узловой или диффузной фиброзно-кистозной мастопатии, папилломы образуются в кистозно-измененных, расширенных протоках. Считается, что существует зависимость возникновения папиллом от патологий гормонального фона. Часто папилломы являются случайной находкой на профилактических осмотрах.
Диагностика
•Локальный статус: При пальпации молочной железы в области ареолы определяются уплотнения в виде округлого образования эластичной консистенции. Узел располагается в околососковой, центральной зоне, в крупных протоках субареолярной зоны. При надавливании на него из устья протока на соске появляются кровянистые капли. После полного опорожнения протока от содержимого опухоль исчезает. Если стенки опухоли утолщены из-за воспалительного процесса, то вокруг папилломы находится защитный инфильтрат, и опухоль плотная и болезненная
•УЗИ молочных желез
•ММГ
7
•Искусственное контрастирование протоковой системы молочной железы (дуктография)
•Цитологическое исследование выделений из соска
Лечение: хирургическое лечение в объеме центральной секторальной резекции молочной железы с интраоперационной экспрессбиопсией
8
3. Мастопатия: фиброзно-кистозная болезнь молочных желез
Фиброзно-кистозная болезнь, по определению ВОЗ (1984 г.), представляет собой комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей молочных желез, с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют.
Фиброзно-кистозная болезнь является доброкачественным заболеванием. Однако в ряде случаев данное заболевание может быть промежуточной стадией в развитии онкопатологии.
Фиброзно-кистозная мастопатия является следствием дисгормональных расстройств в организме женщины. Любые нарушения баланса гормонов сопровождаются диспластическими изменениями тканей молочных желез. Определенную роль в развитии фиброзно-кистозной мастопатии может играть изменение уровня половых гормонов в крови (эстрогенов, прогестерона, пролактина), которое сопровождается отеком, нагрубанием и болезненностью молочных желез во вторую фазу менструального цикла. Причин возникновения дисгормональных расстройств огромное количество. основными из них являются :
•Ситуации, которые присутствуют в жизни каждой женщины - неудовлетворенность семейным положением, а также своим положением в обществе, хронические стрессы на работе, дома, бытовые конфликты, конфликтные ситуации на работе, нервозность, депрессии.
•Факторы сексуального характера (неудовлетворенность и др.).
•Факторы репродуктивного характера (количество беременностей, родов, абортов, возраст при беременности и родах, рождение крупного
9
плода, длительность лактации, время наступления первой менструации, наступления менопаузы и др.).
•Гинекологические заболевания и в первую очередь - дисгормональные расстройства менструального цикла, воспалительные процессы в малом тазу, гиперплазия эндометрия и др.
•Эндокринные нарушения (гипофункция щитовидной железы, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет и др.).
•Патологические процессы в печени и желчных путях.
•Наследственная (генетическая) предрасположенность.
Клиническая картина фиброзно-кистозной болезни неспецифична. Не существует полного соответствия между клиническими проявлениями и степенью морфологических изменений органа.
По данным литературы, жалобы предъявляют только 30 % женщин, страдающих фиброзно-кистозная болезнь.
Основные симптомы фиброзно-кистозной мастопатии:
1. Масталгия – боль в молочной железы, которая обусловлена раздражением чувствительных нервов вследствие отека, фиброза соединительной ткани, давлением кист. Боль может иметь циклический или ациклический характер. Циклический характер болей наблюдается в 75% случаев и характеризиется появлением болей за 5-7 дней от начала и во время менструации. Боли могут быть одно-, двусторонним, локальными. Наиболее часто боли возникают (или наблюдаются) - чаще в верхненаружном квадранте молочной железы. В ряде случаев боли могут иррадиировать в лопатку, руки.
2. Мастодиния - для данного симптома характерны дискомфорт, набухание молочных желез.
3. Выделения из сосков, чаще скудные, светлые, могут быть геморрагического характера.
10