Право социального обеспечения. Учебное пособие

1)застрахованные лица;

2)страхователи;

3)Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1)территориальные фонды;

2)страховые медицинские организации;

3)медицинские организации.

Застрахованные лица

Застрахованными лицами являются граждане РФ, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

1)работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или по гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;

2)самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);

3)являющиеся членами крестьянских (фермерских) хозяйств;

4)являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока РФ, занимающиеся традиционными отраслями хозяйствования;

5)неработающие граждане:

а) детисо дня рождения до достижения имивозраста 18 лет; б) неработающие пенсионеры независимо от основания назначения

пенсии; в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессио-

нальных образовательных организациях и образовательных организацияхвысшего образования;

г) безработные граждане, зарегистрированные в соответствии с законодательством о занятости;

91

д) один из родителей или опекун, занятые уходом за ребенком до достижения им возраста трехлет;

е) трудоспособные граждане, занятые уходом за детьми-инвали- дами, инвалидами I группы, лицами, достигшими возраста 80 лет;

ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» – «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинскойпомощилиц.

Страхователи

Страхователями для работающихгражданявляются:

1)лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации; б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2)индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикойнотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

Страхователями для неработающих граждан являются органы

исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ, иные организации, определенные Правительством РФ. Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Страховщик

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд – некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами РФ в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.

92

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее – страховая медицинская организация), – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством РФ порядке.

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскомустрахованию, деятельность.

Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

4. Права и обязанности застрахованных лиц

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

застрахованные лица имеют право:

1)на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта РФ, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальнойпрограммой обязательного медицинского страхования;

2)выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3)заменустраховоймедицинскойорганизации;

4)выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязатель-

93

ного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

5)выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6)получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7)защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8)возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

9)возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством РФ;

10)защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Застрахованные лица обязаны (ст.16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ):

1)предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинскойпомощи;

2)подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3)уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4)осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которойранее былзастрахован гражданин.

94

5. Права и обязанности страхователей Страхователь имеет право получать информацию от Федераль-

ного фонда и территориальных фондов, связанную с регистрацией страхователей и уплатой ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Страхователь обязан (ст. 17 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ):

1)регистрироваться и сниматься с регистрационного учета в целях обязательного медицинского страхования;

2)своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Регистрация и снятие с регистрационного учета страхователей осуществляются на основании документов, представленных ими на бумажном илиэлектронном носителе.

Особенности постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование устанавливаются Правительством РФ.

6. Права и обязанности медицинских организаций

В соответствии со ст.20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организацииимеют право:

1)получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствиис установленными тарифами на оплатумедицинскойпомощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также – тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренныхзаконом;

2)обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинскойпомощи.

Медицинские организации обязаны:

1)бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамкахпрограмм обязательного медицинского страхования;

2)вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3)предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля

95

объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4)предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5)использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6)размещать на своем официальном сайте в сети «Интернет» информацию о режиме работы, видахоказываемой медицинской помощи;

7)предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе обязательного медицинского страхования;

8)выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

7. Договоры в сфереобязательного медицинского страхования

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательномумедицинскомустрахованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, кото-

96

рые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном законом порядке.

8. Персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования (далее – персонифицированный учет) – это организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамкахпрограмм обязательного медицинского страхования.

Целями персонифицированного учета являются:

1)создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2)создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;

3)определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработкипрограмм обязательного медицинского страхования.

Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан в соответствии с полномочиями, предусмотренными настоящим Федеральным законом.

Для целей персонифицированного учета Федеральный фонд и территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающихграждан, с Пенсионным фондом РФ и его территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительнойвласти.

97

9. Полисобязательного медицинского страхования Полис обязательного медицинского страхования является доку-

ментом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхо-

вания застрахованному лицу (ст.46 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ)

Полисы обязательного медицинского страхования, выданные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию до 1 января 2011 г., являются действующими до замены их на полисы обязательного медицинского страхования единого образца в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ. С 1 мая 2011 г. изготовление полисов обязательного медицинского страхования для застрахованных лиц, не получающих универсальной электронной карты, организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. До 1 мая 2011 г. выдача полисов обязательного медицинского страхования осуществлялась в соответствии с нормативными правовыми актами, регулировавшими выдачу полисов обязательного медицинского страхования и действовавшими до дня вступления в силу Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «ОбобязательноммедицинскомстрахованиивРоссийскойФедерации».

Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинскойорганизации.

В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

98

ТЕМА 13. СОЦИАЛЬНОЕОБСЛУЖИВАНИЕ ГРАЖДАН

ВРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1.Социальноеобслуживание.

2.Формы социального обслуживания ивиды социальныхуслуг.

3.Финансовоеобеспечениесоциального обслуживания.

1.Социальное обслуживание

Федеральный закон от 28.12.2013 №442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ-442) устанавливает:

1)правовые, организационные и экономические основы социального обслуживания гражданв РФ;

2)полномочия федеральных органов государственной власти и полномочия органов государственной власти субъектов РФ в сфере социального обслуживания граждан;

3)права иобязанности получателейсоциальных услуг;

4)права иобязанности поставщиков социальных услуг.

Действие ФЗ-442 распространяется на граждан РФ, на иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории РФ, беженцев (далее – граждане, гражданин), а также на юридических лиц независимо от их организационно-правовой формы и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих социальное обслуживание граждан.

Правовое регулирование социального обслуживания граждан осуществляется на основании ФЗ-442, других федеральных законов и иных нормативных правовых актов РФ, а также законов и иных нормативных правовыхактов субъектов РФ (ст.2 ФЗ-442).

Социальное обслуживание граждан (далее – социальное обслуживание) – деятельность по предоставлению социальных услуг гражданам.

Социальная услуга – действие или действия в сфере социального обслуживания по оказанию постоянной, периодической, разовой помощи, в том числе срочной помощи, гражданину в целях улучшения условий его жизнедеятельности и (или) расширения его возможностей самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Получатель социальных услуг – гражданин, который признан нуждающимся в социальном обслуживании и которому предоставляются социальная услуга илисоциальные услуги.

Поставщик социальных услуг – юридическое лицо независимо от его организационно-правовой формы и (или) индивидуальный предприниматель, осуществляющие социальное обслуживание.

99

Стандарт социальной услуги – основные требования к объему, периодичности и качеству предоставления социальной услуги получателю социальной услуги, установленные по видам социальных услуг.

Профилактика обстоятельств, обусловливающих нуждаемость в социальном обслуживании, – система мер, направленных на выявление и устранение причин, послуживших основанием ухудшения условий жизнедеятельности граждан, снижения их возможностей самостоятельно обеспечивать своиосновные жизненные потребности.

Принципы социального обслуживания (ст.4 ФЗ-442)

Социальное обслуживание основывается на соблюдении прав человека и уважении достоинства личности, носит гуманный характер ине допускает унижениячести и достоинства человека.

Социальное обслуживание осуществляется также на следующих принципах:

1)равный, свободный доступ граждан к социальному обслуживанию вне зависимости от их пола, расы, возраста, национальности, языка, происхождения, места жительства, отношения к религии, убежденийи принадлежности к общественным объединениям;

2)адресность предоставления социальных услуг;

3)приближенность поставщиков социальных услуг к месту жительства получателей социальных услуг, достаточность количества поставщиков социальных услуг для обеспечения потребностей граждан в социальном обслуживании, достаточность финансовых, мате- риально-технических, кадровых и информационных ресурсов у поставщиков социальных услуг;

4)сохранение пребывания гражданина в привычной благоприятной среде;

5)добровольность;

6)конфиденциальность.

2. Формы социальногообслуживания и виды социальных услуг

В соответствии со ст.19 ФЗ-442 социальные услуги предоставляются их получателям в форме социального обслуживания на дому, илив полустационарнойформе, илив стационарнойформе.

Социальные услуги в полустационарной форме предоставляются их получателям организацией социального обслуживания в определенное время суток.

Социальные услуги в стационарной форме предоставляются их получателям при постоянном, временном (на срок, определенныйиндивидуальной программой) или пятидневном (в неделю) круглосуточном проживании в организации социального обслуживания. Получатели

100