Основы рационального питания. Учебное пособие-1

Диетология (от диета и логия), диететика – наука о питании больных, изучающая и обосновывающая принципы питания при различных заболеваниях.

Диетология теоретически обосновывает диетотерапию, или лечебное питание; практической частью диетологии является диетокулинария, или лечебная кулинария, осуществляющая требования диетологии об особенностях кулинарной обработки продуктов при различных заболеваниях.

Диетотерапия требует дифференцированного и индивидуального подхода. При построении диеты необходимо учитывать:

-общие и местные патогенетические механизмы заболевания;

-характер обменных нарушений;

-изменения органов пищеварения и фазы течения патологического процесса;

-возможные осложнения и сопутствующие заболевания;

-степень упитанности, возраст, пол больного.

Тактика диетотерапии

Лечебное питание должно быть достаточно динамичным поскольку всякая лечебная диета в том или ином отношении является ограничительной, а следовательно, односторонней и неполноценной. Длительное соблюдение особенно строгих диет может вести, с одной стороны, к частичному голоданию организма в отношении отдельных пищевых веществ, с другой – к детренировке нарушенных функциональных механизмов в период восстановления. Необходимая динамичность достигается применением широко используемых в диетотерапии принципов щажения и тренировки.

Принцип щажения предусматривает исключение факторов питания, способствующих поддержанию патологического процесса либо его прогрессированию (механические, химические, термические раздражители и т. д.).

Механическое воздействие на органы пищеварения связано с объемом пищи, ее консистенцией, видом кулинарной обработки. Для достижения механического щажения требуется исключить из питания грубые, трудноперевариваемые продукты (растения с грубой клетчаткой, жесткие части мяса, рыбы, хлеб из муки грубого помола, некоторые крупы, овощи и т. д.). Уменьшение механиче-

71

ского воздействия на пищеварительную систему достигается путем специальной кулинарной обработки.

Химическое воздействие пищи зависит от состава продуктов или способа их приготовления. Химическое щажение во многих диетах предусматривает ограничение потребления поваренной соли вплоть до ее полного исключения.

Термическое воздействие. При составлении рационов следует помнить, что наиболее благоприятное воздействие на органы пищеварения оказывают блюда с температурой близкой к температуре тела человека.

Принцип тренировки заключается в расширении первоначально строгой диеты за счет снятия связанных с ней ограничений с целью перехода на полноценный пищевой режим.

Принцип щажения обычно используют в начале лечения. Он заключается в соблюдении строгих диет. В дальнейшем с целью предупреждения частичного голодания в отношении отдельных пищевых веществ и тренировки неглубоко нарушенных функциональных механизмов для их восстановления следует переходить на принцип тренировки. Он осуществляется по «ступенчатой» системе и системе «зигзагов».

«Ступенчатая» система предусматривает постепенное расширение первоначальной строгой диеты за счет дозированного снятия ограничений. При переходе к принципу «тренировки» необходимо иметь в виду, что излишняя поспешность в расширении диеты, так же как и чрезмерное ее затягивание, может оказывать отрицательное влияние. Чтобы избежать этого, необходимо ориентироваться на динамику клинических признаков, состояние нарушенных функциональных механизмов, а также связанных с ними последствий. Эта система в случае ликвидации патологического процесса позволяет дозировать постепенное расширение диеты вплоть до перехода на рациональное питание, соответствующее физиологическим потребностям организма.

Система «зигзагов» предусматривает относительно резкое, кратковременное изменение диеты. Такие диеты и соответственно дни их применения получили название контрастных.

72

Контрастные диеты (дни) бывают двух видов: нагрузочные («плюс-зигзаги») и разгрузочные («минус-зигзаги»).

Нагрузочные диеты («плюс-зигзаги») используются в соответствии с принципом тренировки. Их именуют еще как «праздничные дни». Они предусматривают включение в рацион пищевых веществ, содержание которых либо резко ограничено, либо они вовсе исключены из основной диеты. Периодическое назначение (вначале 1 раз в 7 – 10 дней) нагрузочных диет способствует толчкообразному стимулированию ослабленных функций. Эти диеты обеспечивают введение в организм дефицитных пищевых веществ, вызывают повышение аппетита в результате внесения разнообразия в питание больного и облегчают переносимость нередко длительных и весьма строгих диетических режимов. Хорошая переносимость нагрузочной диеты имеет важное психопрофилактическое значение: укрепляет уверенность больного в наступивших положительных сдвигах и указывает на возможность перевода на более расширенный пищевой рацион. Постепенное увеличение частоты нагрузочных дней и степени нагрузки при хорошей переносимости приводит к тому, что основной диетой может стать нагрузочная, а бывшая ранее основная становится разгрузочной. Таким образом, осуществляется зигзагообразный переход от строгой к более разнообразной и полноценной диете.

Разгрузочные диеты («минус-зигзаги») основаны на ограничении энергетической ценности или связаны с целенаправленной перестройкой химического состава рациона, обеспечивающего щажение поврежденных функциональных механизмов, а также корригирование обменных нарушений. Специальные разгрузочные дни могут периодически (1 раз в 7 – 10 дней) назначаться при ряде заболеваний (с начала лечения на фоне относительно строгих диет). Проведение разгрузочных дней целесообразно даже после восстановления нарушенных функций, так как в этот период они отличаются некоторой лабильностью и нуждаются в периодической разгрузке и щажении.

Организация лечебного питания в лечебно-профилакти-

ческих учреждениях является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий. С це-

73

лью его оптимизации, совершенствования организации и улучшения управления качеством в лечебно-профилактических учреждениях введена, в соответствии с приказом Министерства здраво-

охранения РФ «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Феде-

рации» от 5 августа 2003 года № 330 (с изменениями на 21 июня 2013 г.), новая номенклатура диет (система стандартных диет), отличающихся по содержанию основных пищевых веществ и энергетической ценности, технологии приготовления пищи и среднесуточному набору продуктов.

Ранее применявшиеся диеты номерной системы (диеты Nº 1 – 15) объединены и включены в систему стандартных диет, которые назначаются при различных заболеваниях в зависимости от стадии, степени тяжести болезни или осложнений со стороны различных органов и систем. Наряду с основной стандартной диетой и ее вариантами в лечебно-профилактическом учреждении в соответствии с их профилем используются: хирургические диеты; специализированные диеты; разгрузочные диеты; специальные рационы.

Номенклатура постоянно действующих диет в каждом ле- чебно-профилактическом учреждении устанавливается в соответствии с его профилем и утверждается на Совете по лечебному питанию. Во всех лечебно-профилактических учреждениях устанавливается как минимум четырехразовый режим питания, по показаниям в отдельных отделениях или для отдельных категорий больных применяется более частое питание. Режим питания утверждается на Совете по лечебному питанию.

Рекомендуемые среднесуточные наборы продуктов являются основой при составлении стандартных диет в лечебнопрофилактическом учреждении. При отсутствии полного набора продуктов на пищеблоке, предусмотренного сводным семидневным меню, возможна замена одного продукта другим при сохранении химического состава и энергетической ценности используемых лечебных рационов.

Контроль правильности проводимой диетотерапии должен осуществляться путем проверки соответствия получаемых больными диет (по набору продуктов и блюд, технологии приготовле-

74

ния, химическому составу и энергетической ценности) рекомендуемым характеристикам стандартных диет. Общее руководство диетпитанием в лечебно-профилактическом учреждении осуществляет главный врач, а в его отсутствие – заместитель по лечебной части. Ответственным за организацию лечебного питания является врач-диетолог или медицинская сестра диетическая. В подчинении врача-диетолога находятся медицинские сестры диетические и все работники пищеблока, обеспечивающие лечебное питание в ле- чебно-профилактическом учреждении.

На пищеблоке в лечебно-профилактическом учреждении контроль за соблюдением технологии приготовления и выходом готовых диетических блюд осуществляет заведующий производством (шеф-повар, ст. повар), контроль за качеством готовых диетических блюд – врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач, разрешающий выдачу готовой пищи в отделения.

Все вопросы, связанные с организацией лечебного питания в лечебно-профилактическом учреждении, систематически (не менее 1 раза в квартал) заслушиваются и решаются на заседаниях Совета по лечебному питанию.

5. РАЦИОНАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ И ПРАВИЛА ЕГО ОРГАНИЗАЦИИ

5.1. Проблемы питания

За год человек потребляет пищи, масса которой в 7 раз превышает его собственную при суточном потреблении примерно 800 г (без воды). Постоянное недоедание приводит к снижению умственных способностей, физическому истощению, снижению общего иммунитета.

Характер питания населения складывается постепенно в зависимости от уровня экономического и культурного развития. Научные достижения биологической химии, физиологии, гигиены питания, витаминологии позволили установить и научно обосновать физиологические потребности человека в пищевых веществах в зависимости от возраста, профессии, пола, климати-

75

ческих особенностей, степени коммунального обслуживания и других факторов. Следует отметить, что характер питания определяется физиологическими и профессиональными особенностями организма и влиянием факторов внешней среды.

К проблемам питания относятся: сбалансированное питание ребенка в зависимости от возраста, определенных нагрузок; питание подростков в период полового созревания; рациональное назначение так называемых пищевых добавок – нутрицевтиков; питание спортсменов; питание пожилых людей; избыточное или недостаточное питание.

Речь идет о питании с обязательным соблюдением индивидуальных особенностей человека, где очень важны процесс его обмена веществ, состояние здоровья, вид трудовой деятельности, возраст, аппетит, наличие тех или иных вкусовых привычек. Это питание, учитывающее не только биохимические процессы в пищеварительном тракте, но и сложнейшие вопросы физиологии пищеварения.

Питание считается рациональным, если оно восполняет энергетические затраты организма, обеспечивает его потребность в пластических веществах, а также содержит все необходимые для жизнедеятельности витамины, макро- и микроэлементы, пищевые волокна, а сам пищевой рацион по количеству и набору продуктов соответствует ферментативным возможностям желу- дочно-кишечного тракта.

Пищевой рацион – набор продуктов, необходимый человеку на определенный период времени. В основном это сутки или неделя. Правильно составленный рацион питания должен обеспечить развитие, а затем и поддерживать нормальное функционированиеорганизма, его гомеостаз.

Гомеостаз – это совокупность сложных приспособительных реакций организма человека и животных, направленных на устранение или максимальное ограничение действия различных факторов внешней или внутренней среды организма (например, постоянство температуры тела, кровяного давления, содержания глюкозы в крови и др.)

76

5.2. Принципы рационального питания

Соответствие энергетической ценности рациона питания энергозатратам организма

Все специалисты по гигиене питания сходятся на том, что контроль калорийности является одним из фундаментальных принципов организации как рационального, так и диетического питания.

Энергетическая ценность суточного пищевого рациона должна соответствовать энергозатратам организма. Все компоненты пищи характеризуются коэффициентами энергетической ценности и усвояемости.

Коэффициент энергетической ценности – количество энергии, высвобождаемой при окислении в организме 1 г вещества: для белков – 4 ккал, углеводов – 4 ккал, жиров – 9 ккал, этилового спирта – 7 ккал, для органических кислот – 3 ккал.

Коэффициент усвояемости отражает процент использования пищевых веществ продуктов питания организмом здорового человека; в среднем при смешанном питании он составляет около 90 %. Из продуктов животного происхождения пищевые вещества усваиваются полнее, чем из растительных.

НИИ Питания РАМН рекомендованы следующие коэффициенты усвояемости при обычном смешанном питании: белки –

84,5 %, жиры – 94 %, углеводы – 95,6 %.

Общие энергетические затраты организма включают в себя энергетические расходы на основной обмен, специфическидинамическое действие пищи и дополнительный обмен.

Основной обмен (ОО) – один из показателей интенсивности обмена веществ и энергии в организме; выражается количеством энергии, затрачиваемой для обеспечения работы внутренних органов и поддержания мышечного тонуса организма в положении лежа в условиях полного физического и психического покоя через 12 – 16 ч после последнего приема пищи при температуре окружающей среды 18 – 20 °С. В среднем величина основного обмена составляет 4,18 кДж (1 ккал) в 1 ч на 1 кг массы тела. Уровень основного обмена зависит от пола, возраста и конституцио-

77

нальных особенностей организма. У мужчин основной обмен на 5 – 10 % выше, чем у женщин, у лиц пожилого возраста он снижен на 10 – 15 %. Отмечена тенденция к повышению основного обмена у астеников и понижению у гиперстеников. У детей основной обмен в 1,5 – 2 раза превышает основной обмен взрослого человека (К.С. Петровский). Основной обмен считается нарушенным, если он отличается от должного более чем на 10 %.

Специфически-динамическое действие пищи (СДДП) заклю-

чается в том, что после ее приема интенсивность обмена веществ и энерготраты организма увеличиваются по сравнению с их уровнем в условиях основного обмена. В среднем, при смешанном питании, энергия, расходуемая на процессы пищеварения и превращения пищевых веществ составляет 10 – 15 % от энергии ОО и зависит от химического состава продуктов питания. Увеличение энерготрат начинается через час после приема пищи, максимума достигает через 3 часа и на этом уровне сохраняется несколько часов. Наиболее выраженное специфически-динамическое действие присуще белкам. Они повышают основной обмен до 30 – 40 % общей энергетической ценности белков, введенных в организм; причем белки животного происхождения оказывают более выраженное действие. Повышение обмена наступает при этом через 1,5 – 2 ч и продолжается еще спустя 6 – 7 ч после еды. Специфически-динамическое действие углеводов составляет 4 – 7 % и длится до 4 – 5 ч, жиров 2 – 4 % и продолжается до 12 ч, прежде всего, от химического состава пищи.

Дополнительный обмен организма определяется затратами энергии на выполнение той или иной работы. Эти затраты тем значительнее, чем более интенсивную и тяжелую мышечную нагрузку выполняет человек.

По характеру трудовой деятельности все профессии можно разделить на 5 групп.

I группа – (очень легкая работа) – работники умственного труда: администативно-управленческий аппарат, бухгалтеры, врачи (кроме хирургов), юристы, художники и т. п.

II группа – (легкая работа) – работники, занятые легким физическим трудом или преимущественно умственным трудом в

78

сочетании с незначительными физическими усилиями: работники сферы обслуживания, медсестры, санитарки, швеи, агрономы, домохозяйки и т. п.

III группа – (работа средней тяжести) – хирурги, работникистаночники, текстильщики, наладчики, слесари, работники кому- нально-бытового обслуживания, пищевой промышленности и т. п.

IV группа – (тяжелая работа) – строители, металлурги, рабочие деревоперерабатывающей, нефтяной, газовой промышленности, механизаторы сельского хозяйства и т. п.

V группа – (очень тяжелая) – каменщики, землекопы, бетонщики, грузчики и т. п.

В условиях холодного климата потребность в энергии увеличивается на 10 – 15 %, а в жарком – снижается на 5 % по сравнению с умеренным климатом.

При беременности потребность в энергии возрастает в первой трети на 628 кДж (150 ккал) в день, в последующем на 1465 – 2093 кДж (350 – 500 ккал). Кормящие грудью женщины нуждаются дополнительно не менее чем в 2303 кДж (550 ккал) ежедневно.

Для определения энергетической ценности состава суточного рациона необходимо учитывать потери пищевой ценности в процессе термической обработки продуктов (потеря витаминов, сгорание жиров), а также потери, связанные с хранением и употреблением (потеря веса, влаги, остатки пищи). Эти потери могут быть значительны. Так, при хранении и термическом воздействии овощи теряют до 60 % витамина С и 50 % витамина А, а вот белка теряется 6 %, жира – 12 %, углеводов – до 9 %.

Таким образом, не сложно рассчитать энергетическую ценность пищевого рациона или составить его по заданной энергетической ценности с учетом физиологических потребностей организма. В среднем энергозатраты составляют 2700 – 4500 ккал и более.

Важность этого показателя обусловлена особенностями усвоения энергии нашим организмом. Дело в том, что при избытке калорий в питании организм не усваивает их в полном объеме, излишки уходят в жировые запасы. Эта проблема все чаще возникает перед населением развитых западных стран, в которых

79

преобладает высококалорийная пища (особенно это относится к сети быстрого питания).

Не менее опасен и недостаток калорий в питании, который приводит к истощению организма. При пониженной калорийности рациона и высоких нагрузках (как физических, так и умственных) организм включает дополнительные внутренние источники энергии – это запасенные жиры. Это, кстати, используется во многих диетах для похудения (класс малокалорийных диет, где калорийность поддерживается на минимальном уровне или даже ниже его – полное или частичное голодание). Но такой процесс происходит только при наличии избыточного веса организма, у человека же нормального веса, для которого и предназначено рациональное питание, происходит снижение мышечной массы. Дальнейшие последствия – ослабление общего тонуса, понижение работоспособности, а в дальнейшем возможно появление нервного истощения (нервной анорексии) и даже смерть.

Удовлетворение физиологической потребности в пищевых веществах

Для обеспечения организма необходимым количеством нутриентов и воды следует знать суточную норму тех или иных компонентов и их содержание в определенных пищевых продуктах. Все эти сведения приведены в справочных материалах.

Для лиц преимущественно умственного труда, в том числе и для студентов, рекомендуется вводить в суточный пищевой рацион около 15 – 20 % легко усвояемых углеводов (моно- и олигосахаридов) и 25 % крахмалистых углеводов (от общего суточного количества углеводов).

Состав жировой части рациона лучше определять из расчета: животные жиры – 25 %, растительные масла – 25 %, остальное

– жиры, содержащиеся в самих пищевых продуктах, и кулинарные жиры.

Из витаминов особое внимание следует уделить витаминам

А, С, Е, В12, В2, В6, РР. Витамины А и С усиливают умственную работоспособность, Е и В12 обладают антисклеротическим дейст-

вием, В2, В6 и РР стимулируют окислительно-восстановительные реакции в тканях.

80