Нормированный страховой запас территориального фонда обязательного медицинского страхования. Учебное пособие

Как видно из рис. 1, НСЗ ТФОМС включает в себя следующие направле-

ния расходования средств:

1)для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее — ТП ОМС);

2)для расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС;

3)для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования;

4)для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала;

5)для финансового обеспечения мер по компенсации медицинским организациям недополученных доходов в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных ТП ОМС, в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Перечисленные направления расходования средств и определяют цели использования средств НСЗ ТФОМС, учет по направлению расходования средств НСЗ раздельный.

Далее в настоящем учебном пособии будет рассмотрен порядок формирования и использования средств НСЗ ТФОМС на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.

11

2. ИСТОЧНИКИ ФОРМИРОВАНИЯ СРЕДСТВ НОРМИРОВАННОГО СТРАХОВОГО ЗАПАСА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА НА МЕРОПРИЯТИЯ

Источниками формирования НСЗ являются поступления в бюджет ТФОМС, предусмотренные законодательством РФ.

Источники формирования НСЗ ТФОМС по направлениям расходования представлены на рис. 2.

Рис. 2. Источники формирования по направлениям расходования НСЗ ТФОМС

В соответствии с ч. 4 ст. 26 Федерального закона № 326-ФЗ за счет доходов бюджета территориального фонда формируется НСЗ территориального фонда в части средств, направляемых:

−на дополнительное финансовое обеспечение реализации ТП ОМС;

−на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС.

12

Иные межбюджетные трансферты из средств Федерального фонда являются источником формирования НСЗ в части средств:

−для софинансирования расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала;

−для финансового обеспечения мер по компенсации медицинским организациям недополученных доходов в связи с сокращением объемов медицинской помощи, установленных ТП ОМС, в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

В соответствии с ч. 6.2 ст. 26 Федерального закона № 326-ФЗ порядок формирования средств НСЗ территориального фонда в части финансового обеспечения Мероприятий совершенно иной: формирование средств осуществляется за счет применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Оборот средств от применения санкций к медицинским организациям в системе ОМС можно представить в виде схемы согласно рис. 3.

Как показано на рис. 3, средства от применения санкций к медицинским организациям по результатам проведения контрольных мероприятий не только являются источником формирования НСЗ ТФОМС на финансовое обеспечение Мероприятий, но и в последующем поступают в медицинские организации, к которым применялись санкции, на реализацию Мероприятий, направленных на устранение выявленных нарушений.

Рис. 3. Оборот средств от применения санкций в системе ОМС

13

Далее рассмотрим понятие санкций более подробно.

Согласно ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ под санкциями понимаются суммы, не подлежащие оплате медицинским организациям за оказанную медицинскую помощь по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а также штрафы за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее — Штрафы).

Стоит обратить внимание, что ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрены санкции также по результатам медико-экономического контроля, под которым в соответствии с приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее — Приказ № 231н) понимается установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по ОМС или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

С 01.01.2022 санкции по результатам медико-экономического контроля не являются источником формирования НСЗ ТФОМС на основании Федерального закона от 06.12.2021 № 405-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” и статью 13.2 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”».

Суммы санкций могут быть удержаны из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или могут подлежать возврату в страховую медицинскую организацию (далее — СМО) в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Как отмечалось ранее, перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи и порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи утвержден Приказом № 231н.

Согласно Федеральному закону № 326-ФЗ:

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помо-

14

щи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (ч. 4 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, далее — МЭЭ).

Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата (ч. 6 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ, далее — ЭКМП).

В соответствии с нормами гражданского права под Штрафами понимается неустойка, определенная договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках ТП ОМС, заключаемого между региональной медицинской организацией, страховой медицинской организацией и ТФОМС.

МЭЭ и ЭКМП проводят в плановом и неплановом порядке в соответствии с Приказом № 231н.

Минимальные объемы контрольных мероприятий от числа принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи по ТП ОМС или медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с п. 11 ст. 5 Федерального закона № 326-ФЗ в каждой медицинской организации, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Минимальные ежемесячные объемы контрольных мероприятий

Как видно из данных табл. 2, минимальные ежемесячные объемы проводимых контрольных мероприятий в зависимости от условий оказания медицинской помощи составляют по:

−МЭЭ от 0,5 до 6 %;

−ЭКМП от 0,2 до 3 %.

Объем средств НСЗ территориального фонда на финансовое обеспечение Мероприятий согласно ч. 6.3 ст. 26 Федерального закона № 326-ФЗ определяется как сумма средств от применения к медицинским организациям санкций за

15

нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:

1) территориальным фондом:

−35 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения ЭКМП;

−35 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения МЭЭ;

−25 % сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией Штрафов;

2) страховыми медицинскими организациями (СМО):

−35 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения ЭКМП;

−35 % сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения МЭЭ;

−25 % сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией Штрафов.

Таким образом, по итогам проведения контрольных мероприятий ТФОМС и СМО осуществляется поступление средств от медицинских организаций и страховых медицинских организаций. По итогам отчетного периода, например календарного месяца, осуществляется формирование НСЗ в расходной части бюджета ТФОМС на финансовое обеспечение Мероприятий в порядке, установленном ТФОМС субъекта РФ.

Средства направляются в медицинские организации при реализации Мероприятий, и тем самым осуществляется оборот средств в системе ОМС.

16

3. ОСОБЕННОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СРЕДСТВ НОРМИРОВАННОГО СТРАХОВОГО ЗАПАСА ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА НА МЕРОПРИЯТИЯ

Использование средств НСЗ ТФОМС на финансовое обеспечение Мероприятий регулируется Правилами использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования, нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 26.02.2021 № 273 (далее — Правила № 273).

Использование средств НСЗ ТФОМС имеет следующие основные осо-

бенности:

−заявительный характер;

−отбор Мероприятий по соответствию критериям;

−регламентированные условия по перечислению средств на финансовое обеспечение Мероприятий в медицинские организации;

−документооборот в цифровом формате в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования (далее — ГИС ОМС).

Далее рассмотрим данные особенности подробнее.

Средства НСЗ ТФОМС для финансового обеспечения Мероприятий предоставляются только для медицинских организаций, участвующих в реализации ТП ОМС субъекта РФ, что подтверждается наличием соответствующего договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее — региональные медицинские организации).

В соответствии с п. 5 Правил № 273 средства для финансового обеспечения мероприятий предоставляются ТФОМС в пределах средств НСЗ, предусмотренных в бюджете ТФОМС на финансовое обеспечение мероприятий, в размере, определяемом ТФОМС, исходя из условий реализации ТП ОМС в соответствующем финансовом году и объема средств, необходимых на реализацию мероприятий, представленного в заявках региональных медицинских организаций.

Данная норма раскрывает особенность финансового обеспечения Мероприятий, а именно их заявительный характер.

17

Важно отметить, что включение одного и того же мероприятия по одной и той же медицинской организации (федеральной, региональной) в план мероприятий, территориальный план мероприятий или территориальные планы различных субъектов не допускается.

Медицинские организации формируют заявки на включение Меропри-

ятий в территориальный план мероприятий (далее — Заявка), которые направляются в ТФОМС в ГИС ОМС.

Заявки в ГИС ОМС утверждаются посредством усиленной квалифицированной электронной подписи руководителя региональной медицинской организации.

Типовые формы Заявок в зависимости от направления Мероприятия утверждены приказом Минздрава России от 14.09.2021 № 922н «Об утверждении порядка и сроков формирования, утверждения и ведения планов мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, состава включаемых в них сведений, порядка и сроков формирования и направления заявок на включение мероприятий в такие планы мероприятий, а также форм указанных заявок» (далее — Порядок № 922).

Информация, содержащаяся в Заявке, содержит три раздела:

−«Общие сведения»;

−«Характеристика мероприятия»;

−«Результаты рассмотрения».

Раздел «Общие сведения» включает в себя:

−сведения об организации;

−сведения о фонде (федеральный, территориальные фонды);

−правовое основание (договор на оказание и оплату медицинской помощи в рамках ТП ОМС).

Заявке в ГИС ОМС автоматически присваивается порядковый номер, выбирается тип Мероприятия, в зависимости от которого заполняется раздел «Характеристика мероприятия» (табл. 3.1–3.3):

−дополнительное профессиональное образование (ДПО);

−приобретение медицинского оборудования (ПМО);

−ремонт медицинского оборудования (РМО).

Имеется несколько способов заполнения полей Заявок:

1.Ввод информации вручную.

2.Выбор значения поля из подсистем и справочников ГИС ОМС.

18

3.Проставление отметки.

4.Выбор значения из предлагаемого списка.

5.Прикрепление документов (файлов).

Далее будет детально рассмотрена информация о способах заполнения полей Заявок отдельно по каждому типу Мероприятий.

В табл. 3.1 отображена информация, включаемая в Заявку на ДПО, а также о включении или невключении данных сведений в территориальный план мероприятий.

1. Информация о медицинском работнике, в отношении которого реализуется мероприятие

19

Как видно из данных, представленных в табл. 3.1, Заявка на ДПО включает сведения о медицинском работнике и программе повышения квалификации, по которой планируется обучение. Информация для заполнения данных разделов должна соответствовать предварительной заявке на обучение, формируемой медицинским сотрудником самостоятельно. Более подробно процесс заполнения Заявки на ДПО рассмотрен в разделе 7.1 данного учебного пособия.

В табл. 3.2 отображена информация, включаемая в Заявку на ПМО.

20