Неревматические миокардиты у детей. Учебное пособие для студентов педиатрического факультета

- микробиологические данные:

(позитивная гемокультура, не соответствующая требованиям больших критериев)

- серологическое подтверждение активной инфекции, обусловленной потенциальным возбудителем ИЭ.

Диагноз:

Определенный ИЭ:

1)наличие одного или двух морфологических критериев,

2)или двух больших критериев,

3)или одного большого и трех малых критериев,

4)или пяти малых критериев.

Возможный ИЭ: наличие одного большого и одного малого критериев, или трех малых критериев.

Отвергнутый ИЭ:

-наличие, доказанного альтернативного диагноза, объясняющего клинические проявления;

-регресс симптомов болезни при антибиотикотерапии длительностью до 4 дней;

-отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии длительностью до 4 дней;

-недостаточное количество критериев для возможного ИЭ.

Лабораторные феномены при ИЭ включают:

•анемию;

•сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или повышенном количестве лейкоцитов;

•тромбоцитопению;

•резкое повышение СОЭ;

•гипопротеинемию;

•гипергаммаглобулинемию;

•появление СРБ и РФ;

•высокий уровень ЦИК;

•антинуклеарный фактор в низком титре;

51

•гематурию;

•протеинурию.

Удетей и подростков высокий уровень ЦИК, РФ и гипергаммаглобулинемия встречаются реже, чем у взрослых.

Бактериологическое исследование крови.

Чрезвычайно важным является исследование крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного микроба к антибиотикам. Обязательным условием является выделение одного и того же типичного для ИЭ микроорганизма из нескольких (как минимум двух) раздельно взятых проб крови). При получении единичной позитивной гемокультуры, особенно эпидермального стафилококка, высока вероятность случайного загрязнения исследуемого материала.

В 13—30% случаев при исследовании гемокультур возбудитель ИЭ идентифицировать не удается. Основными причинами этого могут быть:

•предшествующая антибиотикотерапия;

•несоблюдение правил взятия образцов крови и их транспортировки;

•недостаточно качественная техника микробиологического исследования;

•ИЭ, вызванный грибами или иными редко встречающимися возбудителями (Coxiella burnetii, Chlamydia spp., Mycoplasma spp.),

требующими особых условий культивирования или серологического подтверждения.

Эхокардиография Двухмерная ЭхоКГ с использованием допплерографии позволяет

визуализировать вегетации, их подвижность, плотность, размеры, сопутствующую клапанную патологию, оценить характер и выраженность клапанной регургитации.

При развернутой клинической картине и соответствующих данных лабораторных исследований отсутствие достоверных эхокардиографических признаков ИЭ (особенно у больных с приобретенными пороками сердца и клапанными протезами) не

52

является поводом для исключения ИЭ. В подобных ситуациях целесообразно повторное исследование через 7—10 дней.

Клинические рекомендации

Общие принципы антимикробной терапии ИЭ у детей и подростков включают

•необходимость начала лечения же после получения гемокультуры и определения чувствительности выделенного возбудителя к антимикробным ЛС;

•применение бактерицидных антибиотиков в высоких дозах;

•длительность эффективной антибактериальной терапии должна составлять: не менее 4—6 недель;

•при тяжелом течении ИЭ терапию начинают не позднее чем

через

2 ч с момента постановки диагноза. Антимикробную терапию выбирают эмпирически в зависимости от типа клапанов (естественные, протезированные) и клинической картины.

Режимы терапии первичного ИЭ, вызванногоViridans Group Streptococci, Streptococcus bоvis или Enterococci

53

*- применение цефалоспоринов III генерации для пациентов с ИЭ, вызванным этими возбудителями критикуется

54

Режимы терапии первичного ИЭ, вызванного штаммами

Viridans Group Streptococci, Streptococcus bovis илиEnterococci,

резистентнымик бета-лактамным антибиотиками и при непереносимости последних

55

56

Новыми тенденциями в АБ-терапии ИЭ являются проведение деэскалационной терапии - стартовое лечение карбапенемами или цефалоспоринами IV генерации с последующим переходом на препарат, к которому наиболее чувствителен возбудитель. Весьма обнадеживающие результаты получены при лечении ИЭ, вызванного метициллин - резистентным стафилококком, ванкомицин - резистентным энтерококком, пенициллин - резистентным пневмококком - препаратом линезолид. Препарат удобен и для ступенчатой терапии, так как имеет формы для внутривенного введения и перорального.

Другие виды терапии при ИЭ:

Общепризнанно, что наиболее благоприятные ближайшие и отдаленные результаты достигаются при раннем (не позднее 2-3 недель от начала болезни) инвазивном лечении ИЭ.

Показания к хирургическому лечению ИЭ включают:

•нарастающую сердечную недостаточность;

•неконтролируемый антибиотиками инфекционный процесс;

•повторные эпизоды тромбоэмболии;

•абсцессы миокарда;

•эндокардит протезированного клапана

•некандидозный грибковый эндокардит; ;

•перивальвулярный абсцесс, обструкцию сердечных клапанов;

•аневризму синуса Вальсальвы.

Активный ИЭне являетсяпротивопоказанием к оперативному лечению!

57

Заболевания, скоторыми необходимодифференцировать инфекционный эндокардит

58

59

-Артериальныеи/или венозныетромбозы различной локализации,

-тромбоцитопению,

-разнообразные неврологические, кардиологические, кожные, почечные и гематологические нарушения

-Быстрое развитие тяжелого поражения клапанов, обусловленного тромботическими вегетациями, не отличающимися от ИЭ

Отличительными особенностями АФС служат:

-Повторные отрицательные результаты посевов

крови

- Наличие симптомов того заболевания, на фоне которого развился АФС (впедиатрической практике встречается чаще вторичный АФС,с аутоиммуннымии иммунокомплексными заболеваниями, обычно сСКВ)

-Резистентная к антибиотикам лихорадка в течение > 5 дней

-Двусторонний, конъюнктивит

-Типичные изменения губ и полости рта (гиперемия, отечность, сухость губ, малиновый язык, диффузное поражение слизистой полости рта и глотки)

-Острое негнойное увеличение лимфоузлов шеи

-Полиморфная сыпь, преимущественно на туловище

-Изменения кистей и стоп (эритема ладоней и подошв; в острой стадии отечность кистей и стоп; шелушение кожи пальцев кистей и стоп в период

60