Лекарственно-индуцированные легочные эозинофилии. Учебное пособие

торные вакцины «Гам-КОВИД-Вак-М» («Спутник V») и «Спутник Лайт» также содержат полисорбат-80.

В табл. 9 суммированы основные известные в настоящее время данные о возможных реакциях эозинофилов, связанных с COVID-19.

Таблица 9

Эозинофильные реакции, связанные с COVID-196

6 Адаптировано из [21, 22, 27].

61

6. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКАЯ

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННЫХ

ЛЕГОЧНЫХ ЭОЗИНОФИЛИЙ

Выявление причинно-значимой связи развития ЛЭ с лекарственными средствами основывается главным образом на данных тщательно собранного анамнеза. После отмены «виновного» препарата при изолированных ЛЭ наблюдается достаточно быстрая положительная динамика (однако при этом также требуется терапия СКС). Лабораторные методы специфической диагностики для выявления лекарственной природы синдрома Лёффлера и ЭП не применяются вследствие их недоказанной валидности. Кожные аллергологические тесты не используются, так как при изолированном Т-зависимом поражении легких в коже отсутствуют лимфоциты, сенсибилизированные к «виновному» лекарству.

При развитии DRESS-синдрома, если одновременно применялось несколько препаратов и один из них (или некоторые) являются жизненно необходимыми для пациента, наиболее безопасно использование теста активации лимфоцитов с подозреваемыми лекарственными средствами. Для DRESSсиндрома характерна высокая информативность этого лабораторного метода при проведении через 5–7 недель после появления экзантемы. В частности, для карбамазепина и ламотриджина чувствительность и специфичность составляют 97 и 100 % соответственно [4]. Однако проведение этого исследования возможно лишь в отдельных высокоспециализированных и хорошо оснащённых лабораториях. В реальной клинической практике применяются кожные аппликационные (или внутрикожные) пробы, которые достаточно информативны [18], в первую очередь при диагностике аллергии к противосудорожным препаратам и различным антибиотикам. Провокационные пробы для подтверждения диагноза и причины DRESS-синдрома, так же как и при лекарственно-индуцированных изолированных ЭП, не рекомендуются. Редким исключением из правила являются случаи DRESS-синдрома, возникшие на фоне полипрагмазии, если при этом невозможно полностью исключить в будущем применение какого-либо препарата из данного «коктей-

62

ля». Тогда с помощью тщательного сбора фармакологического анамнеза и отрицательных результатов кожных тестов «очерчивают» круг препаратов, которые с высокой вероятностью не были причиной развития DRESSсиндрома. Далее с этими (только жизненно необходимыми!) лекарствами возможно проведение дозируемого провокационного теста в аллергологиче-

ском стационаре с медленным наращиванием дозы в течение нескольких дней и тщательным мониторингом состояния пациента. Подобная ситуация бы-

ла описана нами в разделе «Клинические случаи DRESS-синдрома» на примере 2-й больной.

Профилактика

Известно, что повторное назначение «виновного» препарата, в том числе спустя даже несколько лет, может приводить к обострениям изолированных ЭП и DRESS-синдрома. К мерам профилактики рецидива относятся назначение лекарств по строгим показаниям и тщательный анализ возможных перекрёстных аллергенных свойств различных препаратов [18]. Очень важно обучение пациентов и снабжение их понятными инструкциями, в которых содержится информация, как следует избегать опасных для них лекарств. Пациенты с перенесённой лекарственно-индуцированной ЛЭ должны получить «паспорт аллергологического больного», в котором указывается диагноз заболевания и рекомендации по замене причинно-значимых лекарств на более безопасные. В идеале следует предоставить список генерических и торговых названий лекарств, идентичных причинно-значимому для заболевания пациента.

При необходимости продолжения лечения (например, при эпилепсии или ВИЧ-инфекции) какими-либо другими лекарствами, также входящими в перечень возможных причин DRESS-синдрома, перед началом их применения проводят тест активации лимфоцитов или кожные пробы и выбирают наименее реактогенное средство. Следует подчеркнуть, что кожное тестирование должно проводиться только аллергологом-иммунологом в специализированном стационаре.

63

Перспективным методом для клинической практики представляется фармакогенетическое исследование для выявления специфических аллелей антигенов гистосовместимости (HLA — Human Leukocyte Antigens). Рекомендуется генетическое исследование перед назначением карбамазепина (риск DRESS-синдрома при наличии HLA-A*3101), аллопуринола (HLA- B*5801) и абакавира (HLA-B*5701) [18]. Однако эти «аллели риска» показаны для пациентов европейских этносов, в зависимости от региона спектр маркеров может изменяться, поэтому актуальную информацию следует получать из локальных фармакогенетических лабораторий.

64

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лекарственно-индуцированные ЛЭ не являются казуистически редкими в условиях современной клинической медицины, характеризующейся использованием широкого спектра препаратов, многие из которых способны вызывать реакции гиперчувствительности.

Диагноз лекарственно-индуцированных ЛЭ основывается главным образом на данных анамнеза, тщательном анализе клинической картины, современных методах лучевой диагностики, оценке эозинофилии БАЛ (мокроты).

Эозинофилия крови является косвенным признаком ЛЭ, кроме того, при острых ЭП в ранней фазе заболевания в крови может регистрироваться нормальное количество эозинофилов.

Определение причин ЛЭ должно вытекать из клинического контекста и уровня эозинофилии крови, для чего необходимо тщательное обследование пациента с целью исключения лекарственной, паразитарной, грибковой, токсической и опухолевой этиологии заболевания.

Системная манифестация эозинофильного синдрома может быть связана с воздействием лекарств (DRESS-синдром), паразитов, токсических факторов, а также обусловлена ЭГПА и идиопатическим гиперэозинофильным синдромом.

Лечение лекарственно-индуцированных ЛЭ заключается в элиминации лекарства-триггера и применении СКС, которые в большинстве случаев дают выраженный клинический эффект.

Меры профилактики лекарственно-индуцированных ЛЭ, как и других нежелательных явлений, связанных с лекарствами, условно делятся на три группы: общественные, общемедицинские, индивидуальные. В рамках обсуждаемой темы в первую очередь необходимо обратить внимание на следующие медицинские аспекты: повышение уровня знаний врачей о проблемах лекарственной гиперчувствительности и, в частности, о перекрёстном аллергенном действии лекарств; назначение любых препаратов по строгим показаниям; исключение неоправданной полипрагмазии, так как взаимодействие лекарств может приводить как к токсическим реакциям, так и к усилению сенсибилизирующего действия препарата.

65

Индивидуальные меры профилактики рецидивов лекарственно-инду- цированных ЛЭ заключаются в тщательном сборе и анализе данных аллергологического и фармакологического анамнеза, а также индивидуальных факторов риска. При выявлении лекарственной гиперчувствительности нельзя применять не только «виновный» препарат, но и лекарственные средства, имеющие с ним общие антигенные детерминанты. Необходимо также образование больных и обеспечение их подробными и понятными инструкциями о перекрёстных свойствах лекарств.

66

ПРОВЕРОЧНЫЙ ТЕСТ

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. Эозинофилы участвуют в процессах:

а) повреждения эпителия дыхательных путей при аллергических заболеваниях;

б) защиты против крупных внеклеточных паразитов; в) индукции реакций гиперчувствительности;

г) инактивации гистамина и других медиаторов воспаления.

2.Эозинофилия крови может наблюдаться на фоне: а) паразитарной инвазии; б) перитонеального диализа; в) спленэктомии; г) атопической аллергии;

д) злокачественных новообразований; е) ревматических заболеваний.

3.Для острой эозинофильной пневмонии характерно: а) быстрое развитие дыхательной недостаточности; б) высокая эозинофилия крови в дебюте болезни; в) благоприятный исход; г) умеренная эозинофилия крови в дебюте болезни;

д) неблагоприятное течение.

4.При острой лекарственно-индуцированной эозинофильной пневмонии может отмечаться:

а) боль в грудной клетке; б) значительное повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке; в) плевральный выпот;

г) отсутствие эозинофилии крови в дебюте болезни; д) отсутствие эозинофилии в БАЛ в дебюте болезни до назначения СКС.

67

5.Диагнозом, альтернативным острой лекарственной эозинофильной пневмонии, является:

а) бактериальная пневмония; б) вирусная пневмония; в) пневмоцистная пневмония.

6.Хроническую лекарственную эозинофильную пневмонию следует дифференцировать:

а) с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом; б) с токсическими эозинофильными пневмониями; в) с карциноматозом легких;

г) с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом; д) с хроническим абсцессом легких.

7.Лечение лекарственных эозинофильных пневмоний предусматривает: а) выжидательную тактику в отношении СКС; б) применение ингаляционных КС с помощью небулайзера; в) неотложное назначение СКС; г) отмену подозреваемого лекарства; д) сочетание СКС и цитостатиков.

8.Лечение DRESS-синдрома предусматривает:

а) назначение высоких доз СКС; б) плазмаферез как терапию первого ряда;

в) плазмаферез при плохом ответе на терапию КС; г) длительную иммуносупрессивную терапию цитостатиками;

д) внутривенное применение иммуноглобулина G при плохом ответе на терапию КС.

9. Специфическая аллергологическая диагностика лекарственно-индуци- рованных легочных эозинофилий включает:

а) реакцию активации лимфоцитов при DRESS-синдроме; б) кожные прик-тесты с подозреваемыми лекарствами;

в) аппликационный кожный тест при DRESS-синдроме; г) анамнез;

д) сублингвальный провокационный тест в условиях специализированного отделения.

68

10. Для поражения легких при COVID-19 характерно:

а) в раннем периоде инфекции нейтрофильное воспаление; б) в раннем периоде инфекции эозинофильное воспаление; в) в позднем периоде болезни высокая частота ЭП.

69

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов : в 2 томах. Т. 2 / под ред. Г.Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова. — Санкт-Петербург : Нордмедиздат, 2004. –– 728 с.

2.Radonjic-Hoesli S., Brüggen M-C., Feldmeye L. et al. Eosinophils in skin diseases // Semin Immunopathol. — 2021. — № 43 (3). — Р. 393–409.

3.Черняк Б.А., Воржева И.И. Легочные эозинофилии: монография / Б.А. Черняк, И.И. Воржева. — Иркутск : РИО ИГМАПО, 2012. — 224 с.

4.Черняк Б.А., Воржева И.И., Трофименко И.Н. Лекарственно-индуциро-

ванные поражения легких : монография. — Иркутск : РИО ИГМАПО, 2018. — 196 с.

5.Shomali W., Gotlib J. World Health Organization-defined eosinophilic disorders: 2022 update on diagnosis, risk stratification, and management // Am J Hematol. — 2022. — № 97 (1). — Р. 129–148.

6.Valent P., Degenfeld-Schonburg L., Sadovnik I. et al. Eosinophils and eosin- ophil-associated disorders: immunological, clinical, and molecular complexity // Seminars in Immunopathology. — 2021. — № 43. — Р. 423–438.

7.Asano K., Ueki S., Tamari M.et al. Adult-onset eosinophilic airway diseases // Allergy. — 2020. — № 75. — Р. 3087–3099.

8.Cottin V. Eosinophilic Lung Diseases // Clin Chest Med. — 2016. —

№37 (3). — Р. 535–556.

9.The Drug-Induced Respiratory Disease : [site]. — URL: www.pneumotox. com. (date of access: 07.07.2023).

10.De Giacomi F., Vassallo R., Yi E.S., Ryu J.H. Acute Eosinophilic Pneumonia. Causes, Diagnosis, and Management // Am J Respir Crit Care Med. — 2018. —

№197 (6). — Р. 728–736.

11.May J., Draper A., Aul R. Eosinophilic pneumonia and COVID-19 vaccination // An International Journal of Medicine. — 2022. — № 115 (4). — Р. 251–252.

12.Kang B.H., Lee D.H., Roh M.S. et al. Acute Eosinophilic Pneumonia after Combined Use of Conventional and Heat-Not-Burn Cigarettes: A Case Report // Medicina (Kaunas). — 2022. — № 58 (11). — Р. 1527.

70