Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ

КОРРЕКЦИЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА

Учебно-методическое пособие

Оренбург

2012

3

Введение

Головокружение в последние годы становится все более частым симптомом, встречающимся в медицинской практике. Большое число заболеваний сопровождается головокружением, которое в ряде случаев является ранним симптомом патологического процесса.

Головокружение трактуется как ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, с вращением окружающих предметов или собственного тела, неустойчивостью и потерей равновесия.

Этиология головокружения многообразна, часто связана с патологией среднего и внутреннего уха, метаболическими и гематологическими расстройствами, нарушениями, вызванными лекарственными веществами, инфекционными поражениями, заболеваниями шейного отдела позвоночника, миофасциальными синдромами и прочими неврологическими, соматическими, эндокринными, онкологическими причинами. Наряду с этим, одно из ведущих мест среди причин головокружения занимает сосудистое церебральное головокружение. По разным источникам, в общеамбулаторной практике встречается от 5 до 10% таких пациентов, а на приеме у неврологов и отоневрологов до 40%. Диагностика

илечение головокружения является достаточно сложной задачей, так как в трети случаев не удается выяснить ее генез, провести адекватное и эффективное лечение. Все это требует более тщательного и углубленного подхода в диагностике

итерапии головокружения, представляющей собой актуальную проблему здравоохранения.

Тема: Коррекция головокружения сосудистого генеза. Цель – улучшение дифференциальной диагностики и эф-

фективности лечения головокружения сосудистого генеза путем рационального применения диагностических алгоритмов, ряда лекарственных средств и немедикаментозных методов его коррекции.

4

Виды и топическая диагностика вестибулярного головокружения

Головокружение подразделяется на вестибулярное и невестибулярное. По условиям возникновения выделяют головокружения, зависящие от позы (позиционные), в том числе «головокружения положения» и «головокружения перемены положения».

Выделяют три вида вестибулярного (системного) головокружения.

Проприоцептивное. Это ощущение пассивного движения собственного тела в пространстве. Вызывается поражением любого отдела вестибулярного анализатора от рецепторов преддверия и полукружных каналов до коры головного мозга. Возникает при сильном раздражении вестибулярного аппарата и при улучшении состояния пациента вскоре исчезает.

Тактильное или осязательное. Ощущение движения стула, на котором сидит больной, пола под ногами, зыбкости почвы, ходьбы по болоту. Если пациента попросить положить руки на стол и закрыть глаза, он будет ощущать движение стола. Этот вид головокружения является обязательным компонентом вестибулярного головокружения. Однако уровень поражения вестибулярного аппарата также может быть любым.

Зрительное. Ощущение движения неподвижных предметов окружающей среды. Исчезает при закрытых глазах. Вызывается раздражением вестибулярного анализатора от рецептора до ядер ствола мозга. Сопровождается нистагмом. Головокружение возникает в начале медленной фазы нистагма, но в направлении, обратном движению глазного яблока, т. е. его направление совпадает с направлением быстрой фазы нистагма и видимые больным предметы движутся в сторону быстрого компонента.

Нередко пациентами неправильно трактуется термин «головокружение», которым они обозначают различные ощу-

5

щения тяжести в голове, дурноты, состояния, подобные опьянению и другие. Как правило, это характерно для пациентов с неврозами, депрессиями. В таких случаях говорят о «психогенном головокружении».

Иногда больные называют головокружением чувство дурноты, приближающейся потери сознания, ощущения пустоты, «легкости в голове». Эти жалобы характерны для предобморочного состояния и сочетаются с вегетативновисцеральными нарушениями: бледностью кожных покровов, сердцебиением, тошнотой, потемнением в глазах, гипергидрозом. Подобное состояние – липотимия – наблюдается при сердечно-сосудистой патологии (нарушениях ритма, аортальным стенозом), ортостатической гипотензии вследствие периферической вегетативной недостаточности, гиповолемии, гипогликемии, анемии, миопии высокой степени. Нередко под головокружением больные понимают нарушение равновесия – неустойчивость, пошатывание при ходьбе. Эти расстройства возникают, как правило, при экстрапирамидных, мозжечковых нарушениях, полиневропатии, миелопатии и являются невестибулярными головокружениями.

Преимущественное распространение имеют вестибулярные головокружения, возникающие в результате поражения вестибулярных структур или воздействия извне при ряде соматических, нервных и эндокринных заболеваний.

Вестибулярные головокружения в зависимости от характера испытываемых больным ощущений неврологи подразделяют на системные (вращательные) и несистемные (невращательные). К системным головокружениям относят ощущения вращения окружающих предметов, собственного тела либо чувство вращения «внутри головы», а к несистемным – ощущения проваливания, неустойчивости.

Существенное диагностическое значение имеет разграничение вестибулярных головокружений на периферические и центральные в зависимости от нарушения функций отдела вестибулярного анализатора – от рецепторного до коркового.

6

Причинами периферического поражения вестибулярного анализатора могут быть тромбоз или кровоизлияние, травма

вобласти кровоснабжения лабиринтной артерией, острый и хронический средний отиты, разрушение костной стенки горизонтального полукружного канала холестеатомой в полости среднего уха, вестибулярный нейронит, купулолитиазис, травма височной кости с переломами пирамиды; заболевания крови, профессиональные заболевания (шумовые, вибрационные), множественными и разнообразными: лабиринтиты различной этиологии – вирусные и бактериальные (гнойные и серозные), вызванные ототоксическими антибиотиками, солями тяжелых металлов, различными отравлениями.

Однако некоторые авторы под чисто периферическим поражением подразумевают патологию только внутри лабиринта (лабиринтиты, болезнь Меньера, купулолитиазис, вестибулярный нейронит, сосудистую патологию внутри лабиринта, осложнения хронического гнойного отита и др.), а патологию вестибулярной порции между пирамидой и мозгом задней черепной ямки выделяют в особую промежуточную группу (вестибулопатии).

Поражение вестибулярного анализатора на уровне первого нейрона вестибулярного нерва принято считать периферическим, особенностью которого является приступообразный характер различной интенсивности (от слабых до бурных атак). При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону пораженного уха. Наблюдаемый нистагм ирритации направлен также в сторону больного уха, а

встадии угнетения – в сторону здорового уха. Периферическое головокружение всегда сопровождает-

ся спонтанным нистагмом – горизонтальным или горизон- тально-ротаторным, разной интенсивности (частота, амплитуда, скорость), различной степени, ассоциированным с отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента нистагма. Характеристики нистагма зависят от положе-

7

ния глаз – нистагм усиливается при взоре в сторону быстрого компонента и ослабевает при взоре в сторону медленного компонента. Характерно ослабление нистагма при открытых глазах и усиление нистагменных показателей при закрытых глазах. Процесс обычно односторонний, сопровождается нарушением слуховой функции – понижением слуха различного характера, с выраженным феноменом ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), диплакузией. Приступы всегда без потери сознания.

Причинами поражения центрального отдела вестибулярного аппарата являются нарушения мозгового кровообращения, опухоли головного мозга, шейный остеохондроз, травмы головного мозга, неврозы, воспалительные заболевания головного мозга.

Центральное головокружение может сопровождаться как однонаправленным, так и множественным спонтанным нистагмом, либо нистагмом, меняющим свое направление при изменении направления взора. Направление нистагма и направление спонтанного отклонения рук и туловища не совпадают. Тонические реакции направлены в сторону очага в головном мозге, редко сопровождаются снижением слуха, часто протекают на фоне головной боли. Центральный вестибулярный синдром, протекающий с длительными вегетативными нарушениями в виде тошноты и неукротимой рвоты, обусловлен поражением вестибуло-вегетативных путей в стволе головного мозга (таблица 1). При центральном вестибулярном головокружении – при изменении позиции глаз вправо или влево – изменяется и направление нистагма, а также отсутствует гармоничное отклонение рук.

8

Таблица 1

Алгоритм дифференциальной диагностики периферического и центрального головокружения

9

Существуют более 40 типов нистагма. Некоторые из них имеют четкую топическую приуроченность к отделам вестибулярного анализатора. Основными особенностями нистагма являются степень, направление, продолжительность.

Степени нистагма определяются следующим образом: I степень – это наличие нистагма при отведении глаз в сторону его быстрой фазы; II степень – это наличие того же направления нистагма, который выявляется и при прямом взоре; III степень – это наличие того же направления нистагма, который выявляется при отведении глаз в сторону его медленной фазы.

Однонаправленный спонтанный нистагм (в отличие от множественного) свидетельствует о поражении периферического отдела вестибулярного анализатора.

Подтверждением этому служит гармоничное отклонение рук в сторону, противоположную направлению имеющегося спонтанного нистагма. Последнее обусловлено особенностями анатомического функционирования вестибулоспинальных путей.

Только в том случае, если при наличии спонтанного нистагма имеется симметричное отклонение рук в сторону, противоположную направлению нистагма, можно говорить о наличии поражения - лабиринта периферического отдела вестибулярного анализатора.

В зависимости от стадии процесса различают периферический синдром РАЗДРАЖЕНИЯ, если нистагм направлен в сторону «больного» уха, либо УГНЕТЕНИЯ, когда нистагм направлен в сторону здорового уха, т. е. противоположную

10