Коррекция головокружения сосудистого генеза. Учебно-методическое пособие

пораженному уху. Последнее наблюдается на 2 - 3 день после начала обострения процесса в ухе, вызвавшего головокружение. Таким образом, вестибулярный периферический синдром поражения свидетельствует о наличии различных стадий отогенного лабиринта: РАЗДРАЖЕНИЯ, если нистагм направлен в сторону больного уха, а руки отклоняются в противоположную нистагму сторону, и УГНЕТЕНИЯ, когда нистагм направлен в сторону здорового уха и соответственно ему отклоняются руки. В позе Ромберга эти больные неустойчивы, отклоняются в сторону, противоположную направлению нистагма. При ходьбе с закрытыми глазами имеется симптом «звезды».

При заболевании внутреннего уха, обусловленного гидропсом лабиринта, во время приступа болезни Меньера, характер спонтанных проявлений будет таким же: нистагм I, II, III степени в сторону больного уха в первые дни, затем - в противоположную, с соответствующей направлению нистагма реакцией отклонения рук в сторону, противоположную имеющему место нистагму. Диагноз дополняют жалобы больных на периодические системные головокружения, постоянный шум в больном ухе и снижение слуха (с характерной аудиограммой, когда кривые звукопроведения и звуковосприятия горизонтальны по всей тоншкале на уровне 45 – 50 - 60 дБ).

Системными головокружениями считают все виды вращательных и линейных иллюзий: вращаются окружающие предметы либо внутри головы; ощущения падения вниз, качания, как в лодке, ощущения, подобные подъему в лифте. Все это сопровождается бледностью, потливостью, тахикардией, тошнотой, рвотой. Несистемные – это ощущения слабости, «мушки» перед глазами, предобморок.

Как свидетельствуют приведенные выше данные, при поражении периферического отдела статоакустического анализатора воспалительного и невоспалительного генеза поражения внутреннего уха (объективно) имеет место сохранность

11

всех компонентов вестибулярной реакции (нистагм, головокружение, реактивное отклонение рук) и ОДНОНАПРАВЛЕННЫЙ характер нистагма.

Множественным считается такой спонтанный нистагм, когда он меняет направление при отведении глазных яблок: при отведении глаз влево фиксируется его направление влево, но при отведении глазных яблок вправо выявляется его направление вправо. В этих случаях речь идет не о степенях нистагма, а о его множественности в данном случае двусторонности. Множественный нистагм всегда центральный, обусловлен раздражением центральных вестибулярных образований ядерной зоны ствола мозга.

12

Центральное головокружение сосудистого генеза

Одним из наиболее частых причин сосудистого головокружения является нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) трактуется как преходящее уменьшение мозгового кровотока, которое приводит к преходящим метаболическим нарушениям в мозге. Клинические и лабораторные исследования показали, что у больных с ВБН чаще всего имеют место артериосклероз или другие патологические процессы, приводящие к сужению и закупорке артерий в вертебрально-базилярной системе. Кроме того, существует множество других факторов, приводящих к ВБН, таких как преходящие нарушения мозгового коллатерального кровотока, рецидивная тромбоэмболия, позная и другие виды гипотонии, повороты шеи со сдавлением позвоночных артерий у больных с шейным спондилезом, анемия и полицитемия. Симптомы и функциональная недостаточность, которую испытывают больные во время уменьшения кровотока, носят обратимый характер и не оставляют после себя каких-либо постоянных патологических изменений или неврологических осложнений.

Концепция ВБН заменила ранее существующую теорию сосудистых спазмов. Наиболее общим симптомом являются периодические головокружения, длящиеся несколько секунд, минут или часов. Приступы головокружения могут появляться спонтанно или периодически провоцируются позиционными изменениями, такими как вращение или сильное разгибание шеи. Не теряя сознания, больные могут неожиданно упасть, либо у них появляется слабость в ногах, неустойчивость. Предполагается, что эти приступы вызваны быстрой ишемией (нарушением питания) ствола мозга, который кровоснабжается конечными ветвями позвоноч-

13

ных артерий. Примерно у 1/3 больных внезапному падению предшествуют движения шеи. Резкое поднятие головы может привести к дополнительному кратковременному снижению притока крови к мозгу, за счет ее повышенной инерционности в пораженных сосудах. При прогрессирующем атеросклерозе сонных и позвоночных артерий и шейном спондилезе недостаточность кровоснабжения в сосудах мозга может быть усилена поворотом головы в сторону. Это движение приводит к натяжению позвоночной артерии на противоположной стороне и сдавлению ее костными утолщениями и, следовательно, к снижению притока крови к нижним отделам ствола мозга.

При ВБН вестибулярные расстройства носят центральный характер, так как происходят из-за нарушений в области вестибулярных ядер. Спонтанный нистагм центрального типа является важным показателем патологии ствола мозга. Вызванный нистагм носит в основном преходящий характер и может быть спровоцирован вращением или сильным разгибанием шеи. Улитковые симптомы – снижение слуха, шум в ушах – не характерны для ВБН. Иногда может отмечаться симметричное снижение слуховой чувствительности к высоким частотам. Острая тугоухость также не характерна для ишемического поражения ствола. Редкое исключение – окклюзия передней нижней мозжечковой артерии, от которой отходит внутренняя слуховая артерия к внутреннему уху с развитием острой односторонней тугоухости.

Головокружению обычно сопутствуют другие симптомы, характерные для сосудистого поражения ствола мозга, а именно: головная боль, слабость и неуклюжесть движений, гемипарез, снижение остроты зрения, двоение в глазах, галлюцинации, сужение полей зрения, онемение вокруг рта и на кончике языка, расстройства артикуляции речи и нарушение равновесия.

Преходящие сенсорные и моторные симптомы являются непосредственными продромальными симптомами наруше-

14

ния проходимости базилярной артерии. Нередко у больных наблюдаются одно или двусторонняя спастичность, одностороннее нарушение сенсорной чувствительности и симптомы нарушений V, VII, IX, X, XI, XII черепных нервов. Все разнообразие симптомов отражает нарушение функции ядер черепных нервов, а также моторных и сенсорных путей, находящихся в ограниченной области ствола мозга. Длительность ишемических приступов может варьировать, но она не должна превышать 24 ч. Приступы могут возникать через разные промежутки времени и иногда носят стереотипный характер. Часто приступы отличаются друг от друга тем, что сопровождаются сходной симптоматикой, но на противоположных сторонах тела. Классические приступы ВБН не представляют диагностических трудностей, кроме тех случаев, когда они проявляются только в виде одного головокружения.

Вестибулярное головокружение и нарушение равновесия – два самых частых симптома преходящей ишемии ствола мозга, возникающей в результате поражения артерий вертебрально-базилярного бассейна. И хотя они редко бывают единственными проявлениями данного заболевания, поскольку обычно сопровождаются другими симптомами ишемии ствола мозга, следует помнить, что зачастую они появляются первыми. Отоневрологическое обследование позволяет точно определить генез вестибулярных расстройств даже на самых ранних этапах развития вертебрально-базилярной недостаточности, когда очаговая неврологическая симптоматика еще отсутствует или выражена минимально. Установление точного диагноза головокружения цереброваскулярного происхождения дает возможность предотвратить инсульт.

Атеросклеротический процесс носит диффузный характер и поражает сосуды не только вертебрально-базилярной системы, но и внечерепные сосуды. Полная закупорка проксимальной части подключичной артерии приводит к обратному кровотоку в позвоночной артерии на этой же стороне. Одним из

15

диагностических признаков в этих случаях является гипотермия и слабость. При обратном кровотоке в позвоночной артерии прослушивается систолический шум в подключичной артерии и обнаруживается разное кровяное давление в руках.

Вертебрально-базилярные симптомы могут быть спровоцированы также некоторыми анатомическими аномалиями, например, аномальным развитием позвоночной артерии и механическим сдавливанием позвоночных артерий костными (шейный спондилез) и/или мышечными структурами (фиброзными тяжами). Закупорка сонной артерии может привести к ВБН в тех случаях, когда ее коллатерали кровоснабжают основание мозга, т. е. при аномальном развитии виллизиева круга или при недостаточности позвоночных артерий. При морфопатологическом обследовании обнаружено, что вертебрально-базилярная недостаточность приводит к размягчению мозговой ткани в стволе мозга, мосту и продолговатом мозге, мозжечке и в затылочной и височной областях коры. Иногда закупориваются отдельные ветви вертебрально-базилярной системы, что сопровождается появлением специфических синдромов и сопутствующим им головокружением. Первоначально считалось, что синдром Валленберга-Захарченко является результатом закупорки задней нижней мозжечковой артерии, однако Фишер считает, что он может быть результатом поражения позвоночной артерии. Постоянными симптомами синдрома Валленберга-Захарченко являются ощущения падения и вращения или расстройство равновесия, гипестезия на ипсилатеральной половине лица, расстройство поверхностной чувствительности на противоположной очагу поражения стороне тела, бульбарный паралич и синдром Горнера. Головокружение является также одним из признаков встречающегося синдрома передней нижней артерии мозжечка.

16

Стволовые инсульты

Кстволовым инсультам относят повреждения варолиева моста, мозжечка, таламической области, среднего и продолговатого мозга. В данной области из-за быстрого включения коллатерального кровообращения возникает пропитывание ткани головного мозга в зоне ишемии.

Ксимптомам кровоизлияния в мозжечок относится резкая затылочная головная боль, головокружение с ощущением вращения окружающих предметов, повторная рвота, узкие зрачки, паралич взора, парез мимических мышц. При молниеносном течении очаговые симптомы перекрываются общемозговыми.

При кровоизлияниях в мост и мозжечок иногда появляется ощущение падения или вращения. Обычно это ощущение при кровоизлиянии сопровождается другими симптомами, оно кратковременно и завершается потерей сознания. Больной может поступить с острым головокружением, рвотой и неспособностью стоять. Если не предпринять экстренных лечебных мероприятий, то больной погибнет в течение нескольких часов от сдавления ствола мозга. Для ускорения постановки диагноза проводят компьютерную либо магнитнорезонансную томографию головного мозга.

Кровоизлияние в вещество мозга чаще всего возникает при гипертонической болезни или вторичной артериальной гипертензии. Кровоизлияние в мозг обычно развивается внезапно в момент физического или эмоционального напряжения. В большинстве случаев больной не успевает сказать даже несколько слов, падает и теряет сознание. Поскольку в стволе мозга находятся ядра черепных нервов и центры, регулирующие жизненно важные функции (дыхательный, сосудистый, терморегуляции и др.), то, как правило, на фоне нарушенного сознания отмечаются расстройства витальных функций и симптомы поражения черепных нервов.

Последствия стволового инсульта выражаются в головокружении, появлении выраженных вегетативных наруше-

17

ний – покраснении или бледности лица, потливости, снижении, а затем повышении температуры тела. Артериальное давление в подавляющем большинстве случаев повышено, пульс напряжен. Дыхание нарушено, может быть хриплым, учащенным, «периодическим», типа Чейн-Стокса, с затрудненным вдохом или выдохом, разноамплитудным, редким.

При ухудшении состояния усугубляются расстройства сознания и вегетативные симптомы, появляются ознобоподобный тремор, холодный пот, очень высокая температура тела. При обширных кровоизлияниях в ствол мозга в 2/3 случаев наступает летальный исход, большинство больных умирают в первые двое суток после инсульта. Наиболее благоприятен прогноз при небольших стволовых инсультах у лиц молодого возраста. При одностороннем поражении, последствиями стволового инсульта могут стать альтернирующие синдромы (одни клинические проявления возникают на стороне патологического очага, другие – на противоположной). Часто отмечаются неподвижный взор, расширение или сужение (при поражении моста) зрачка, косоглазие, нистагм, паралич половины языка на стороне поражения, дисфония и дисфагия, а на противоположной стороне отмечается спастический гемипарез или гемиплегия. Возможно возникновение децеребрационной ригидности. Такое последствие стволового инсульта возникает при разобщении большого мозга от мозгового ствола на уровне среднего мозга. При этом характерно тоническое мышечное напряжение на фоне спутанного сознания – голова запрокинута, происходит переразгибание позвоночника, руки и ноги разогнуты, кисти и пальцы согнуты.

Инсульт основной артерии

Основная артерия образуется за счет слияния позвоночных артерий у места перехода моста в продолговатый мозг. После прохождения вдоль поверхности основания моста она заканчивается в межножковой ямке, где находится бифурка-

18

ция и формируются задние мозговые артерии. Ветви основной артерии снабжают кровью основание моста и верхнюю часть мозжечка. Ветви основной артерии делятся на группы: парамедианные, число которых колеблется от 7 до 10, снабжают клиновидную часть моста по обеим сторонам от средней линии; короткие огибающие ветви, а их насчитывается от 5 до 7, снабжают латеральные 2/3 моста, средние и верхние ножки мозжечка и две билатеральные длинные огибающие артерии (верхние мозжечковые и передние/нижние мозжечковые артерии) идут вокруг моста и снабжают полушария мозжечка.

Обычно атероматозные поражения приводят к окклюзии проксимального участка основной артерии и одной или обеих позвоночных артерий в их дистальных участках. Клиническая картина варьирует в зависимости от доступности ретроградного коллатерального кровотока из задних соединительных артерий.

Поскольку в стволе мозга в непосредственной близости друг от друга располагается много различных нейрональных систем, при его ишемии может возникнуть множество клинических синдромов. Наиболее значимыми с этой точки зрения системами являются кортико-спинальные и кортикобульбарные пути, средние и верхние ножки мозжечка, спиноталамические пути и ядра черепных нервов. Подтверждением данному диагнозу служат головокружения, цефалгии в сочетании с двусторонними симптомами поражения чувствительных и двигательных проводников, симптомы поражения черепных нервов, мозжечковой дисфункции. Состояние бодрствующей комы, сопровождающееся тетраплегией, наблюдается при двустороннем инфаркте основания моста. Кома, обусловленная дисфункцией активирующей системы ретикулярной формации, и тетраплегия с симптомами поражения черепных нервов заставляют предполагать полный, с тяжелыми расстройствами инфаркт моста и среднего мозга.

19

При транзиторных ишемических атаках из-за окклюзии проксимального сегмента основной артерии больные жалуются на головокружение, и когда их просят описать испытанные ощущения, то они сообщают о том, что плывут, качаются, перемещаются, чувствуют неустойчивость. Они могут пожаловаться на то, что комната переворачивается вверх дном, пол плывет под ногами или приближается к ним. В таких случаях головокружение является самым характерным признаком преходящей ишемии в бассейне основной артерии, но еще до того, как тромбоз основной артерии приводит к развитию инфаркта, головокружение обычно сопровождается другими симптомами, такими как диплопия, дизартрия, онемение лица или околоротовой области и расстройства чувствительности по гемитипу. Как правило, гемипарез указывает на вовлечение в патологический процесс основной артерии независимо от того, поражены при этом позвоночные артерии или нет. Чаще всего ТИА на фоне угрожающей окклюзии основной артерии или ее ветвей бывают непродолжительными (в течение 5 - 30 мин) и повторными, возникая по нескольку раз в день. Это скорее обусловлено интермиттирующим снижением кровотока, чем рецидивирующими эмболиями. Как правило, симптоматика поражения ветви основной артерии связана с односторонним стволовым поражением, тогда как симптомы ТИА при вовлечении основной артерии свидетельствуют о двустороннем поражении ствола мозга.

Инсульт при атеротромботической окклюзии основной артерии обычно дает двусторонние симптомы стволового поражения. Иногда о двусторонней ишемии ствола мозга свидетельствуют парез взора или ядерная офтальмоплегия в сочетании с ипсилатеральным гемипарезом, т. е. определенная комбинация поражения черепного нерва и длинного проводящего пути (чувствительного и/или двигательного). Чаще наблюдается сочетание симптомов двустороннего

20