Коррекция головокружения сосудистого генеза. Учебно-методическое пособие

ухе. После приступа слух восстанавливается, шум/звон исчезают. На первых порах слух может восстанавливаться полностью, но затем, по мере развития болезни, слух после приступа хотя и восстанавливается, но восстанавливается не полностью. Острота слуха после каждого приступа становится меньше, чем была до него. Происходит постоянное колебание остроты слуха с общей тенденцией к его снижению.

Вопрос о причинах возникновения болезни Меньера остается открытым.

В литературе существует много различных теорий о сущности болезни Меньера. Однако чаще всего упоминаются следующие причины ее возникновения: 1) ангионевроз, вегетативная дистония, нарушение обмена эндолимфы и ионного баланса внутрилабиринтных жидкостей; 2) дегенеративнодистрофические изменения в шейном отделе позвоночника; 3) инфекция и аллергия; 4) нейротрофические изменения в период климактерия; 5) нарушения центральной гемодинамики (гипертония, гипотония и т. п.). К факторам, усугубляющим тяжесть течения болезни Меньера, относят сахарный диабет, повышенное содержание в крови холестерина и жирных кислот, заболевания щитовидной железы, аллергические реакции, мигрень, употребление в пищу шоколада и кофе. Психоэмоциональное состояние также оказывает влияние на течение болезни Меньера.

Все эти теории не объясняют односторонность заболевания. Наряду с указанными вероятными причинами, следует допустить возможное наличие предрасполагающих факторов со стороны одного уха, в частности таких, как неодинаковый просвет внутренней слуховой артерии одной и другой стороны. Но, так или иначе, считается, что конечной причиной болезни является внутрилабиринтный отек. В настоящее время патогенетической основой болезни Меньера считается повышение давления эндолимфы – гидропс лабиринта, обусловленный нарушением вегетативной иннервации сосудов

31

лабиринта. Повышение внутрилабиринтного давления ведет к выпячиванию основания стремени и вторичной мембраны окна улитки в барабанную полость. Это создает условия, затрудняющие проведение звуковой волны по подкостным системам внутреннего уха, а также нарушает трофику рецепторных клеток улитки, преддверия и полукружных каналов.

Инсульт во внутренней слуховой артерии

Менее благоприятен прогноз при внезапной глухоте, возникшей в результате сосудистых нарушений в бассейне внутренней слуховой артерии. Больные жалуются на внезапную глухоту, сопровождающуюся приступом головокружения. При обследовании выявляются резкое нарушение функции слуха, направленный в ту или иную сторону спонтанный горизонтальный мелкоразмашистый нистагм.

32

Дифференциальный диагноз сосудистого периферического головокружения

Вестибулярный нейронит как самостоятельное заболевание, характеризующееся головокружением без каких-либо улитковых симптомов, было выделено около 40 лет назад. Термин «нейронит» отражает то положение, что до сих пор точно не идентифицированы нейроны, клетки или волокна, поражаемые при этом заболевании.

Известно только, что процесс локализуется в пределах I нейрона (воспаление нейрона - нейронит). Скорее вестибулярный нейронит является внелабиринтной патологией, и речь идет о поражении вестибулярного ганглия. Изолированное поражение только вестибулярного нерва объясняется избирательной нейротропностью некоторых инфекций к отдельным структурам вестибулярной системы.

Вестибулярный нейронит встречается как у мужчин, так и у женщин в основном в возрасте 30 - 35 лет. Развитие симптомов обычно носит острый характер: сильное истощающее головокружение и рвота могут продолжаться по нескольку дней с последующим наступлением периодов общей слабости, неустойчивости и постоянным ощущением «отсутствия равновесия». В некоторых случаях постоянное ощущение нарушения равновесия проявляется без острых приступов головокружения. Симптомы усиливаются при движении головы. Улитковые симптомы отсутствуют.

Заболевание часто возникает после лихорадки, инфекционного заболевания, пищевого отравления или связано с метаболическими расстройствами. Осмотр носа и глотки, рентгенологическое обследование околоносовых пазух показали, что в подавляющем большинстве случаев у таких больных имеет место фокальная инфекция лор-органов. Подобное изолированное поражение вестибулярного анализатора на фоне интактного слуха, полного отсутствия или минимальной вы-

33

раженности неврологической симптоматики затрудняет постановку диагноза и определение генеза заболевания. В данных обстоятельствах отоневрологическое обследование является едва ли не единственным методом, позволяющим точно установить генез поражения вестибулярного анализатора.

Невринома VIII нерва

Невринома слухового нерва является доброкачественным новообразованием, которое развивается из шванновской оболочки VIII нерва в области мостомозжечкового пространства. По мере того, как опухоль прорастает мостомозжечковый угол, последовательно появляются все новые симптомы: снижение слуха, шум в ухе и легкое нарушение равновесия; головная боль; выраженное нарушение равновесия

икоординации; поражение соседних черепных нервов (онемение и парестезия лица на одной стороне, слабость мимических мышц, одностороннее снижение вкуса на передних 2/3 языка); симптомы повышения внутричерепного давления.

Первым симптомом заболевания, как правило, бывает одностороннее снижение слуха, иногда сопровождающееся шумом в ухе. Однако больные часто не придают этому значения

иобращаются за помощью только при появлении головной боли или нарушения равновесия. Лечение невриномы только хирургическое. В вертебрально-базилярную недостаточность включаются различные по этиологии патогенеза расстройства гемодинамики в этой системе, проявляющиеся сходными, хотя и не идентичными клиническими симптомами.

Позиционное головокружение

Позиционными называют головокружение и нистагм, которые появляются при определенных критических положениях головы.

Позиционное головокружение разделяют на две основные категории: легкое пароксизмальное головокружение и

34

центральное позиционное головокружение. Легкое пароксизмальное головокружение связано с поражением статолитовых органов (купололитиазис). Центральное позиционное головокружение обусловлено повреждениями в области ствола головного мозга.

Для выявления позиционного головокружения и для дифференциальной диагностики двух видов позиционного головокружения используется проба Нилена-Барани. Для легкого пароксизмального головокружения характерно появление «дирекционно фиксированного» нистагма, который появляется только при определенных критических положениях головы и не меняет своего направления в ответ на изменение положения головы, хотя частота и амплитуда нистагма могут иногда меняться.

При центральном позиционном головокружении в ответ на пробу Нилени-Барани появляется позиционно меняющийся нистагм, который характеризуется изменением своего направления в ответ на изменение позиции головы.

Легкое пароксизмальное головокружение (доброкачественное головокружение легкой пароксизмальной формы, доброкачественное позиционное головокружение). Данное головокружение не связано с поражением какого-либо черепного нерва, а обычно наблюдается после травмы головы, закупорке сосудов или вяло текущем инфекционном процессе. Считается, что причиной возникновения данного головокружения является повреждение статолитовых органов.

Наиболее часто статолитовые органы повреждаются в результате травмы головы. Встречаемость легкого пароксизмального головокружения не зависит от тяжести травмы и продолжительности потери сознания, но она увеличивается с возрастом пострадавших, и, как правило, легкое пароксизмальное головокружение появляется у тех, кто перед травмой перенес воспаление среднего уха или операцию в этой области. Иногда легкое пароксизмальное головокружение

35

встречается при шейном артрите, который может приводить к недостаточности кровоснабжения статолитовых органов через позвоночные артерии.

Позиционное головокружение легкой пароксизмальной формы, появляющееся при отсутствии головных травм или заболевания уха, характерно для престарелых больных с дегенеративными изменениями вестибулярного анализатора. Иногда причиной этой формы головокружения может быть сосудистый тромбоз.

Легкое пароксизмальное головокружение появляется при определенных критических положениях головы. Обычно больные жалуются на появление головокружения, когда они лежат или поворачиваются в постели, когда ремонтируют машину, лежа под ней, или запрокидывают голову назад. Больные, как правило, знают, при каком положении у них возникает головокружение, знают также и о том, что при удержании головы в этом положении головокружение вскоре проходит, и оно не возникает, если головой двигать медленно. Во время головокружения, которое носит скоротечный характер, могут возникать тошнота и рвота. Слух обычно сохранен. Иногда у больных отмечаются болезненные ощущения или значительные боли в затылочной области.

Больные с позиционным головокружением пароксизмального типа обычно больше всего обеспокоены приступами, они всегда боятся худшего. Их беспокойства могут быть сняты только разъяснением причины их недуга. В первую очередь, больных нужно убедить в том, что их заболевание носит легкую форму и что это ни в коей мере не отразится на продолжительности их жизни. Им следует посоветовать избегать быстрых поворотов головы в критическую позицию. Больным не рекомендуются работа на высоте, занятия альпинизмом, подводным плаванием и фигурным катанием.

Прогноз в отношении этой формы головокружения в некоторой степени зависит от причины заболевания. Так, если

36

симптомы появились после травмы головы или операции на ухе, то они обычно проходят через несколько недель или месяцев, тогда как при инфекционном заболевании уха, сосудистой непроходимости или старческой дегенерации эти симптомы более устойчивы.

Позиционное головокружение часто связано с нарушениями вестибулярных ядер и вестибулярных связей в стволе головного мозга, обусловленное нарушением кровообращения, артериосклерозом. Такие лекарственные препараты, как барбитураты и противосудорожные средства, могут усиливать позиционное головокружение.

Центральное позиционное головокружение по степени выраженности уступает позиционному головокружению легкой пароксизмальной формы. Оно беспокоит больных очень незначительно. Порой центральное позиционное головокружение может являться единственным симптомом тяжелой внутричерепной патологии.

Часто у больных, помимо позиционного головокружения, имеют место спонтанный нистагм и другие симптомы, характерные для повреждений в области задней черепной ямки. Иногда центральный позиционный нистагм может быть единственным обнаруженным симптомом у больных, поступивших с жалобами на головокружение. У больных, как правило, отсутствуют симптомы, указывающие на поражение периферической части VIII черепного нерва. Слух у них обычно нормальный. Положение лежа с запрокинутой головой и лицом, повернутым в правую или левую сторону (проба НилениБарани) может вызвать у больных легкое головокружение.

Проприоцептивная вестибулярная дисфункция

Мозг способен корректировать нарушенную связь между вестибулярными, зрительными и проприоцептивными сигналами. Благодаря процессам центральной адаптации острое головокружение независимо от его причины обычно прохо-

37

дит в течение нескольких дней. Однако иногда вестибулярные расстройства не компенсируются из-за повреждения структур мозга, отвечающих за вестибулоокулярные или вестибулоспинальные рефлексы. В других случаях адаптация не происходит из-за сопутствующих нарушений зрения или проприорецепции.

38

Обследование больных с головокружением

Характер симптомов вестибулярной дисфункции зависит от участка, на котором произошло повреждение вестибулярных путей; поэтому сначала врачу нужно определить, является ли головокружение результатом периферического или более серьезного внутричерепного (центрального) нарушения.

Тщательно собранный анамнез позволяет сделать предварительные выводы как об уровне поражения вестибулярного анализатора, так и о генезе данного поражения. В анамнезе должны быть освещены следующие вопросы.

1.Заболевания ушей. Одной из наиболее часто встречающихся причин головокружения являются лабиринтные осложнения острых и хронических средних отитов.

2.Сопровождается ли головокружение нарушением слуха. Вестибулярные и слуховые пути анатомически очень тесно связаны во внутреннем ухе и в стволе VIII черепномозгового нерва. При входе в ствол мозга вестибулярная и слуховая порция VIII нерва расходятся и идут раздельно к соответствующим ядрам. Если головокружение сопровождается нарушением слуха с одной стороны (снижение остроты слуха, шум/звон в ухе, двойное восприятие звука – диплакузис), то с большой долей вероятности можно говорить о периферическом нарушении.

3.Характер головокружения. Наступает ли головокружение в виде приступов или оно проявляется как постоянное ощущение неустойчивости? Для лабиринтных расстройств наиболее характерны приступы головокружения, которые сменяются периодами ремиссии. Если же больной жалуется на постоянное ощущение потери равновесия, а не на приступы головокружения, то можно предполагать, что у больного ретролабиринтные расстройства.

4.Длительность приступов головокружения. Острые приступы головокружения при лабиринтной патологии никогда

39

не продолжаются дольше 24 ч. В случае же центральных расстройств головокружение той или иной степени интенсивности может беспокоить больного на протяжении нескольких недель или месяцев.

5.Что послужило причиной головокружения? Необходимо выяснить, были ли раньше травмы головы, хотя бы даже незначительные. Травмы головы и шеи могут вызывать самые разнообразные поражения вестибулярного анализатора. Головокружение может быть связано и с различными инфекционными заболеваниями. Многие лекарственные средства обладают ототоксическим действием, которое проявляется в снижении слуха и/или головокружении.

6.Что предшествует приступу головокружения? Приступам лабиринтного головокружения при водянке лабиринта часто предшествует такой симптом, как ощущение тяжести

вушах. При сосудистых же нарушениях головокружение появляется внезапно без предшествующих симптомов.

7.Сопровождается ли головокружение потерей сознания? Головокружение при периферических поражениях никогда не сопровождается потерей сознания. Если больной теряет сознание от головокружения, то нужно подозревать наличие у него патологии центрального характера.

Осмотр ушей, носа и горла. Больному, страдающему головокружением, должна быть обязательно назначена консультация оториноларинголога для исключения патологии со стороны уха, горла и носа. Здесь особенно нужно обратить внимание на наличие очагов хронической инфекции не только в среднем ухе, но и в полости рта и глотки, в придаточных пазухах носа.

Исследование слуха. Перед исследованием вестибуляр-

ной функции у больных обычно проверяют слух. Проведение тональной аудиометрии является обязательным. Очень информативным является исследование слуховых вызванных потенциалов, конечно, если позволяют возможности.

40