Коррекция головокружения сосудистого генеза. Учебно-методическое пособие

поражения основания моста с одноили двусторонним вовлечением структур покрышки.

Окклюзия верхней мозжечковой артерии приводит к грубой ипсилатеральной мозжечковой атаксии (за счет поражения средней и/или верхней ножек мозжечка), тошноте и рвоте, дизартрии, контралатеральному выпадению болевой и температурной чувствительности на конечностях, туловище и лице (вовлечение спино- и тригеминоталамического пути). Иногда возможны частичная потеря слуха, атактический тремор в ипсилатеральной верхней конечности, синдром Горнера и миоклонус мягкого неба.

Окклюзия передней нижней мозжечковой артерии приводит к развитию ипсилатеральной глухоты, слабости мимических мышц, истинному головокружению системному, тошноте и рвоте, нистагму, шуму в ушах и мозжечковой атаксии, синдрому Горнера, парезу взора по горизонтали. В противоположной стороне тела утрачивается болевая и температурная чувствительность.

Описано множество синдромов поражения ствола мозга, которые получили эпонимические названия, в том числе синдромы Вебера, Клода, Бенедикта, Фовиля, РеймонаСестана, Мийяра-Жюбле. В мосту располагается так много нейрональных структур, что даже небольшие различия в бассейнах кровоснабжения каждой артериальной ветви и в перекрывании между сосудистыми бассейнами приводят к изменениям клинической картины. Например, дизартрия в сочетании с неловкостью в кистях позволяет думать о малом инфаркте в основании моста мозга. Гемипарез в сочетании с потерей чувствительности на той же стороне позволяет думать о супратенториальной локализации очага поражения при инсульте. Диссоциированные расстройства чувствительности (потеря лишь болевой и температурной чувствительности) на лице и половине тела свидетельствуют об ишемии ствола мозга. Утрата чувствительности с вовлечени-

21

ем всех модальностей, в том числе болевой и температурной, а также тактильной и мышечно-суставной, указывает на локализацию поражения в вентрально-заднем отделе зрительного бугра или в глубинном белом веществе теменной доли и прилежащей к нему поверхности коры. Симптомы нарушения функций черепных нервов, в том числе глухота, периферический парез лицевого нерва, парез отводящего нерва, паралич глазодвигательного нерва, имеют исключительно важное значение для установления сегментарного уровня поражения моста и среднего мозга.

КТ и МРТ головного мозга в большинстве случаев позволяет установить локализацию очага поражения при инсульте через 48 ч после его начала. При зтом МРТ дает возможность обнаружить ишемический инфаркт раньше, чем КТ. С другой стороны, КТ, по сравнению с МРТ, лучше выявляет мелкие понтинные гематомы и тем самым позволяет дифференцировать их с острыми ишемическими инсультами.

Проведение селективной ангиографии основной артерии сопряжено с потенциальным риском и может привести к возникновению инсульта. Попадание ангиографического контрастного вещества в вертебрально-базилярную систему может спровоцировать делириозное состояние, иногда сопровождающееся корковой слепотой. Такое состояние может продолжаться 24 - 48 ч, иногда до нескольких дней.

Ишемия в бассейне задней мозговой артерии. Картина весьма многообразна в зависимости от места окклюзии. Так, при закупорке всего русла могут быть гемипарез, гемианестезия или гемигиперестезия, гемиатаксия, гемианопсия, а при левосторонней локализации еще и сенсорная афазия. При закупорке только корковой ветви отмечается гемианопсия, нижне-таламической – хореоатетоз, мучительные гиперпатии. Последние купируются мощными нейролептиками (аминазин).

22

Полушарные инсульты

Из очаговых симптомов при поражении больших полушарий наблюдаются параличи или парезы противоположных очагу поражения конечностей в сочетании с центральными парезами лицевого или подъязычного нерва (на стороне поражения: лицо – справа, нога и рука – слева).

При левополушарных очагах нередко наблюдается расстройство речи, при правополушарных очагах – нарушение схемы тела, больной не осознает собственный физический дефект. Часто можно наблюдать парез взора полушарного типа – глаза больного обращены в сторону пораженного полушария. На стороне очага поражения отмечаются судорожные сокращения круговых мышц глаз (блефароспазм).

23

Дифференциальный диагноз центрального сосудистого головокружения

Арахноидит мостомозжечкового угла и задней черепной ямки

Данная патология чаще всего встречается у больных с хроническими очагами гнойной инфекции: хронические отит, тонзиллит, синуит, кариес. Острые респираторные заболевания также могут приводить к подобным церебральным осложнениям. Жалобы больных этой группы чрезвычайно многочисленны и разнообразны. К ним относятся: головная боль диффузного характера, интенсивный шум в ушах и голове, тугоухость с нарушением разборчивости речи на одно или оба уха, непереносимость громких звуков и яркого света, неустойчивость при ходьбе, головокружение. Головокружение при арахноидитах мостомозжечкового угла, так же как и при вестибулярном нейроните, носит постоянный, изматывающий характер. Причем на фоне практически постоянного ощущения головокружения могут возникать приступы системного головокружения с тошнотой и рвотой. Больные данной группы не переносят транспорт, нетрудоспособны. Однако в связи с отсутствием очаговой неврологической симптоматики нередко ошибочно расцениваются специалистами как симулянты. В то же время объективных симптомов церебрального поражения у этой группы больных достаточно для правильной постановки диагноза, и отоневрологическое обследование позволяет выявить данные симптомы. Диагностика проводится на основании характера протекания экспериментальных вестибулярных проб, которые значительно отличаются от такового при других поражениях. При обследовании у этой группы больных выявляется очень мелкий, двусторонний спонтанный нистагм. Причем очень характерным признаком является появление тошноты и головокружения при отведении глаз в стороны. В позе Ромбер-

24

га больные неустойчивы, выявляется туловищная атаксия. При ходьбе с закрытыми глазами широко расставляют ноги, падают назад. Слух понижен с обеих сторон несимметрично.

Множественная сенсорная недостаточность

При нарушении проприорецепции ног развиваются выраженная неустойчивость, неуверенность и шаткость при ходьбе – «пьяная» походка. Возникающее ощущение неустойчивости больные часто называют «головокружением». Причиной нарушения проприорецепции часто бывают полинейропатии или миелопатии вследствие дефицита витамина В12, шейного остеохондроза, спинной сухотки. Поскольку в пространственной ориентации и поддержании равновесия важную роль играет зрение, головокружение и неустойчивость часто усиливаются в темноте. При одновременных нарушениях зрения (при катаракте или дегенерации желтого пятна), экстрапирамидных расстройствах, ортостатической гипотонии или вестибулярной дисфункции даже легкие нарушения проприорецепции приводят к выраженным нарушениям равновесия (синдром множественной сенсорной недостаточности).

Новообразования

Среди огромного разнообразия этой патологии лишь некоторые новообразования приводят к головокружению. В первую очередь к ним относятся опухоли любой части вестибулярной системы от лабиринтов до лобных долей мозга, включая вестибулярный нерв, ствол мозга и заднюю черепную ямку. Головокружение – один из наиболее частых симптомов при опухолях ствола мозга. Оно появляется очень рано, но быстро перекрывается другими более угрожающими для жизни больного симптомами.

Опухоли и метастазы в височной области коры часто формируют фокусы эпилептической активности, которые обычно сопровождаются головокружением. Поражение лобных

25

отделов коры мозга иногда сопровождается нарушениями походки и расстройствами равновесия. Истинная атаксия при повреждении лобных долей мозга связана со сдавлением корково-мозжечковых связей, однако часто при дисфункции этих областей мозга имеет место апраксия ходьбы.

Заболевания мозжечка (алкогольная мозжечковая дегенерация и другие дегенеративные поражения, опухоли, инфаркты) и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, прогрессирующий надъядерный паралич) часто приводят к нарушению равновесия, которое больные нередко определяют как «головокружение».

Шванномы и другие опухоли мостомозжечкового угла

Шванномы (опухоли из шванновских клеток), называемые также невриномами, обычно растут из преддверноулиткового нерва в области внутреннего слухового прохода. По мере того как опухоль прорастает мостомозжечковый угол, последовательно появляются все новые симптомы: снижение слуха, шум в ухе и легкое нарушение равновесия, головная боль, выраженное нарушение равновесия и координации, поражение соседних черепных нервов (онемение и парестезия лица, слабость мимических мышц), симптомы повышения ВЧД. Первым симптомом заболевания, как правило, бывает одностороннее снижение слуха, иногда сопровождающееся шумом в ухе, однако больные часто не придают этому значения и обращаются за помощью только при появлении головной боли, нарушения равновесия или головокружения.

Менингиомы, эпидермоидные опухоли и другие новообразования тоже могут локализоваться в области мостомозжечкового угла, проявляясь сходной симптоматикой. Запущенные неоперабельные шванномы преддверно-улиткового нерва вызывают тяжелую инвалидизацию. Поэтому важна ранняя диагностика опухоли – на стадии, когда ее удаление

26

безопасно и не оставляет грубого дефекта. Поэтому у всех больных с нейросенсорной тугоухостью (особенно если она сочетается с вестибулярными нарушениями) необходимо исключить опухоль мостомозжечкового угла. При неврологическом обследовании нередко обнаруживается только снижение слуха. Из других симптомов чаще всего выявляются ослабление роговичного рефлекса, нистагм, гипестезия лица.

Аудиологическое исследование позволяет отличить поражение улитки от ретрокохлеарных нарушений. Для последних характерны нарушение разборчивости речи в сочетании с повышением порогов восприятия тонов, отсутствие феномена ускоренного нарастания громкости звука, угасание тона и снижение акустического рефлекса. Лучший метод диагностики опухолей задней черепной ямки - МРТ с гадолинием, позволяющая выявлять даже маленькие интраканаликулярные опухоли. КТ с высоким разрешением при малой толщине среза (с в/в контрастированием или без него) тоже позволяет диагностировать опухоли задней черепной ямки, но не выявляет относительно небольших интраканаликулярных новообразований.

Рассеянный склероз может сопровождаться головокружением и/или ощущением падения, но эти симптомы развиваются обычно на поздних стадиях развития заболевания и при экзацерпациях.

Сирингобульбия характеризуется образованием полостей в продолговатом мозге и поражением нижних ядер черепных нервов. Заболевание медленно прогрессирует и иногда проявляется в виде пароксизмального головокружения, сопровождаемого нарушениями равновесия, спонтанного и позиционного нистагма.

Головокружение также может встречаться и при других органических поражениях головного мозга, таких как энцефалит стволовой и подкорковой локализации, абсцесс мозга, нейросифилис, туберкулема, цистицеркоз и эхинококкоз.

27

Сосудистое периферическое головокружение

Болезнь Меньера ряд авторов относят к сосудистым периферическим заболеваниям, которое встречается довольно редко, чаще в детском, юношеском возрасте и в возрасте от 20 до 50 лет. У пожилых людей риск заболеть болезнью Меньера минимальный. Болезнь Меньера не исчезает спонтанно и преследует больного в течение всей жизни.

Болезнь Меньера характеризуется классической триадой: 1) приступы головокружения, сопровождающиеся вегетативными расстройствами (тошнота, рвота, бледность, холодный пот); 2) снижение слуха на одно ухо; 3) шум в этом же ухе.

Вестибулярные расстройства при болезни Меньера (головокружение, атаксия, нистагм) возникают спонтанно, держатся непродолжительное время и неоднократно повторяются на протяжении нескольких месяцев, лет или жизни. Частота лабиринтных атак и продолжительность светлых промежутков, свободных от головокружений, варьируют в больших пределах. Приступы головокружения всегда сопровождаются симптомами вегетативной дисфункции (тошнота, рвота, потливость, изменение окраски кожных покровов, понижение или повышение артериального давления). Характерной чертой головокружения при болезни Меньера является снижение слуха на одно ухо и усиление шума в нем же при приступе. Лабиринтные атаки могут возникать на фоне полного здоровья, или им могут предшествовать предвестниковые симптомы, к которым относятся: тошнота, легкая атаксия и незначительное головокружение, возникающее только при резких поворотах головы и длительной фиксации взора на движущихся предметах. Кроме того, перед каждым приступом часто возникают ощущения полноты и распираний в ухе, появляется тупая головная боль, преимущественно в затылочной и височной областях, нарастает ушной шум, а иногда ухудшается слух. Головокружение при болез-

28

ни Меньера носит преимущественно вращательный характер. Больному кажется, что все предметы вращаются вокруг него в горизонтальной плоскости в противоположную от пораженного уха сторону. При этом больной может чувствовать, что он падает в сторону пораженного уха. Приступы головокружения настолько мучительны для больных, что они затрудняются их точно описать. Головокружение невращательного характера может быть нескольких вариантов: ощущение падения собственного тела или окружающих предметов; ощущение маятникообразного качания окружающих предметов; состояние, напоминающее морскую качку; ощущение отклонения тела в сторону; состояние, при котором больной не чувствует прочной опоры под ногами («земля уходит из-под ног»); ощущение удаления или приближения окружающих предметов.

Характер головокружения и продолжительность приступа могут быть различны в зависимости от стадии развития заболевания. На ранней стадии могут появиться лишь слабое головокружение, периодическое ощущение тошноты, или, наоборот, некоторая неустойчивость, вызванная неожиданным движением. Иногда могут быть головокружения только при определенных положениях головы. По мере развития заболевания возникают развернутые классические приступы – вращательное головокружение на фоне снижения слуха и шума в ухе. Продолжительность приступа чаще всего - от 1 до 6 ч, но иногда может достигать и 24 ч. В момент бурной «спонтанной» вестибулосенсорной реакции больной не может стоять. По мере ослабления головокружения атаксия также уменьшается. Спонтанный нистагм продолжается в течение меньшего промежутка времени, чем вестибулярная атаксия. Он, как правило, визуально обнаруживается только на «высоте» лабиринтной атаки. Наличие выраженного спонтанного нистагма и атаксии после исчезновения головокружения должно наводить на мысль о возможном суще-

29

ствовании у больного какого-то нераспознанного церебрального заболевания с поражением экстралабиринтных отделов вестибулярной системы.

Для болезни Меньера всегда характерны активная фаза и фаза покоя. Фаза покоя характеризуется отсутствием головокружения в течение недель, месяцев и даже года. После приступа головокружения больной быстро восстанавливается и чувствует себя хорошо. Если головокружение длится более 24 ч подряд, то значит это не болезнь Меньера. При очень кратковременных интервалах между вестибулярными кризами может создаваться впечатление о наличии одного продолжительного приступа.

На ранних стадиях развития болезни может быть так, что головокружение протекает без слуховых симптомов. Но это длится не больше года. В течение первого года развития болезни к приступам головокружения присоединяется снижение слуха. Если это не происходит в течение года, то это не болезнь Меньера.

Для снижения слуха при болезни Меньера тоже характерны некоторые особенности. Во-первых, часто бывает, что болезнь Меньера начинается со слуховых симптомов. Больные жалуются на чувство полноты и давления в ухе, переходящие в боль, на искажение звука в пораженном ухе, диплакузис (двойное восприятие звука), непереносимость низкого шума, снижение остроты слуха. Примерно у 40% больных симптомы ограничиваются слуховой системой в течение первых месяцев, нередко значительно дольше. Это стадия так называемой водянки улитки. Периоды появления слуховых симптомом чередуются с периодами полного их исчезновения, т. е. и слуховые нарушения носят характер приступов. Когда к нарушению слуха присоединяются приступы головокружения, тогда снижение слуха приобретает явно флюктуирующий характер. Это означает, что во время приступа головокружения острота слуха резко снижается, отмечается шум/звон в

30