Коррекция головокружения сосудистого генеза. Учебно-методическое пособие

Восстановительный опыт Шильдера – больной вытягивает руки перед собой, затем поднимают одну руку выше горизонтали на 60 градусов, удерживают 30 секунд и просят вернуть руку в прежнее положение. Аналогично исследуют положение другой руки. Если рука не возвращается на уровень оставшейся в покое руки, то такое нарушение реакции связывают с повреждением вестибулярных путей в верхних отделах ствола мозга, поражениями мозжечка и затылочнотеменных областей.

«Основной опыт» – больной сидит или стоит с вытянутыми вперед руками. Голову пассивно поворачивает в сторону. В норме – на стороне, куда повернута голова, приподнимается предплечье, а руки и туловище отклоняются в эту сторону. При мозжечковых поражениях эта реакция выражена резче, при поражении стриопаллидарнонигральной системы – отсутствует.

51

Принципы лечения головокружения

Любые, прописываемые больному, лечебные процедуры в первую очередь должны быть направлены на устранение причин головокружения. Это может быть специальное лечение разнообразных заболеваний среднего и внутреннего уха, периферической и центральной нервной систем. Второе, что немедленно должен предпринять врач, касается устранения симптомов и осуществления мер по реабилитации больного. Больному необходим адекватный отдых и снятие напряжения. Ему противопоказано чрезмерное питание, употребление спиртных напитков и особенно курение, поскольку, кроме токсического действия продуктов сгорания табака, выделяемый никотин сужает сосуды. Временами, когда приступы беспокоят больного, ему следует употреблять малосоленую пищу, воздерживаться от употребления маринованных, консервированных и острых блюд. Больному нужно посоветовать не делать резких движений головой. Ободряюще действует рекомендация продолжать, по возможности, работать, если работа не связана с подъемом на высоту и наклонами. Больному с головокружением периферического характера нет оснований запрещать водить машину во время отсутствия острых приступов.

Методы лечения головокружения можно разделить на четыре группы:

1)фармакологическое лечение;

2)хирургическое лечение;

3)вестибулярная гимнастика;

4)физиотерапия.

Фармакологическое лечение включает в себя группы препаратов:

1)средства, оказывающие седативное действие на вестибулярную активность (вестибулолитические средства);

2)диуретики;

3)вазоактивные средства, в том числе средства, влияющие на микроциркуляцию;

4)средства, стимулирующие обменные процессы.

52

53

Лечение вестибулярного головокружения является достаточно трудной задачей. Зачастую страдающему головокружением больному врач назначает «вазоактивные» или «ноотропные» препараты, не пытаясь разобраться в причинах головокружения. Между тем вестибулярное головокружение может быть вызвано различными заболеваниями, на диагностику и лечение которых должны быть направлены основные усилия врача.

Вместе с тем при развитии вестибулярного головокружения на первый план обоснованно выходит симптоматическое лечение, направленное на купирование острого приступа головокружения, но в дальнейшем актуальность приобретает реабилитация больного и восстановление компенсации вестибулярной функции (далее мы используем обозначение «вестибулярная реабилитация»).

Купирование острого приступа вестибулярного головокружения

Купирование приступа головокружения заключается, прежде всего, в обеспечении максимального покоя для больного, поскольку вестибулярное головокружение и нередко сопутствующие ему вегетативные реакции в виде тошноты и рвоты усиливаются при движении и поворотах головы. Медикаментозное лечение подразумевает использование вестибулярных супрессоров и противорвотных средств. К вестибулярным супрессорам относятся препараты трех основных групп: антихолинергические средства, антигистаминные препараты и бензодиазепины.

Антихолинергические средства

Антихолинергические препараты тормозят активность центральных вестибулярных структур. Применяют лекарственные средства, содержащие скополамин или платифиллин. Побочные эффекты этих препаратов обусловлены глав-

54

ным образом блокадой M-холинорецепторов и проявляются сухостью во рту, сонливостью и расстройством аккомодации. Кроме того, возможны амнезия и галлюцинации. С большой осторожностью скополамин назначают пожилым из-за опасности развития психоза или острой задержки мочи. В настоящее время доказано, что антихолинергические средства не уменьшают вестибулярное головокружение, а способны лишь предотвратить его развитие, например при болезни Меньера. Из-за их способности замедлять вестибулярную компенсацию или вызывать срыв компенсации в том случае, если она уже наступила, антихолинергические средства все реже применяют при периферических вестибулярных расстройствах.

Антигистаминные средства

При вестибулярном головокружении эффективны лишь те H1-блокаторы, которые проникают через гематоэнцефалический барьер. К таким препаратам относятся дименгидринат (драмина, 50 - 100 мг 2 - 3 раза в сутки), дифенгидрамин (димедрол, 25 - 50 мг внутрь 3 - 4 раза в сутки или 10 - 50 мг внуримышечно), меклозин (бонин, 25 - 100 мг/сут в виде таблеток для разжевывания). Все эти препараты обладают также антихолинергическими свойствами и вызывают соответствующие побочные эффекты.

Бензодиазепины

Бензодиазепины усиливают тормозные влияния ГАМК на вестибулярную систему, чем и объясняется их эффект при головокружении. Бензодиазепины, даже в небольших дозах, значительно уменьшают головокружение и связанные с ним тошноту и рвоту. Риск формирования лекарственной зависимости, побочные эффекты (сонливость, увеличение риска падений, снижение памяти), а также замедление вестибулярной компенсации ограничивают их использование при ве-

55

стибулярных расстройствах. Применяют лоразепам (лорафен), который в низких дозах (например, 0,5 мг 2 раза в сутки) редко вызывает лекарственную зависимость и может использоваться сублингвально (в дозе 1 мг) при остром приступе головокружения. Диазепам (реланиум) в дозе 2 мг 2 раза в сутки также может эффективно уменьшать вестибулярное головокружение. Клоназепам (антелепсин, ривотрил) менее изучен в качестве вестибулярного супрессанта, но, повидимому, не уступает по своей эффективности лоразепаму и диазепаму. Обычно его назначают в дозе 0,5 мг 2 раза в сутки. Бензодиазепины длительного действия, например феназепам, при вестибулярном головокружении неэффективны.

Противорвотные средства

Помимо вестибулярных супрессантов, при остром приступе вестибулярного головокружения широко применяют противорвотные средства. Среди них используют фенотиазины, в частности прохлорперазин (метеразин, 5 - 10 мг 3 - 4 раза в сутки) и прометазин (пипольфен, 12,5 - 25 мг каждые 4 часа; можно вводить внутрь, в/м, в/в и ректально). Эти препараты имеют большое количество побочных эффектов, в частности способны вызывать мышечную дистонию, и потому не используются в качестве средств первого выбора. Метоклопрамид (церукал, 10 мг в/м) и домперидон (мотилиум, 10 - 20 мг 3 - 4 раза в сутки, внутрь) - блокаторы периферических D2- рецепторов - нормализуют моторику желудочно-кишечного тракта и тем самым также оказывают противорвотное действие [12]. Ондансетрон (зофран, 4 - 8 мг внутрь) - блокатор серотониновых 5-HT3-рецепторов - также уменьшает рвоту при вестибулярных расстройствах.

Длительность использования вестибулярных супрессантов и противорвотных средств ограничивается их способностью замедлять вестибулярную компенсацию. В целом не рекомендуется применять эти препараты более 2 - 3 дней.

56

Дифференцированное лечение при сосудистых заболеваниях, проявляющихся вестибулярным головокружением

Болезнь Меньера

На сегодняшний день болезнь Меньера остается неизлечимым заболеванием. Поэтому речь идет о симптоматическом лечении, целью которого является снижение частоты и уменьшение выраженности приступов головокружения, а также предотвращение снижения слуха. Эффективность терапии оценивается на протяжении длительного времени: сравнивается число приступов головокружения как минимум за два периода в 6 месяцев. Различают два направления медикаментозного лечения: купирование приступа и профилактика рецидивов заболевания.

Купирование приступа головокружения проводится по общим принципам, описанным ранее. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендуют диету с ограничением соли до 1 - 1,5 г в сутки, с низким содержанием углеводов. При неэффективности диеты назначают диуретики (ацетазоламид или гидрохлортиазид в сочетании с триамтереном).

Среди лекарственных средств, улучшающих кровоснабжение внутреннего уха, наиболее часто применяют бетагистин (бетасерк) в дозе 36 - 48 мг в сутки, эффективность которого показана как в плацебо-контролируемом исследовании, так и в сравнении с другими лекарственными средствами.

При неэффективности консервативного лечения и большой частоте приступов головокружения используют хирургические методы лечения. Самые распространенные методы – операция декомпрессии эндолимфатического мешка и интратимпанальное введение гентамицина.

57

Доброкачественное позиционное пароксизмалъное головокружение (ДППГ)

Основу лечения ДППГ составляют специальные упражнения и лечебные приемы, которые активно разрабатываются на протяжении 20 лет. В качестве вестибулярной гимнастики, которую больной может выполнять сам, применяется методика Брандта-Дароффа. Утром, после пробуждения, пациенту необходимо сесть посередине кровати, свесив ноги вниз. Затем следует лечь на правый или левый бок с повернутой на 45° кверху головой и находиться в этом положении 30 с или, если возникает головокружение, до тех пор, пока оно не прекратится. Далее пациент возвращается в исходное положение (сидя на постели) и находится в нем на протяжении 30 с. После этого пациент ложится на противоположный бок с повернутой на 45° кверху головой и находится в этом положении 30 с или, если возникает головокружение, до тех пор, пока оно не прекратится. Далее возвращается в исходное положение (сидя на постели). Это упражнение пациент должен повторять 5 раз. Если в период утренней гимнастики не возникает головокружение, то упражнения целесообразно повторить только на следующее утро. Если же головокружение хотя бы однократно возникает в любом положении, то необходимо повторить упражнения еще два раза: днем и вечером. Длительность вестибулярной гимнастики определяется индивидуально: упражнения продолжают делать до тех пор, пока не исчезнет головокружение и еще 2 - 3 дня после его прекращения. Эффективность подобной техники для купирования ДППГ составляет около 60%.

Более эффективны лечебные упражнения, которые выполняются врачом. Их эффективность достигает 95%. Примером таких упражнений может служить методика Эпли, разработанная для лечения ДППГ, вызванном патологией заднего полукружного канала. В этом случае упражнения выполняются врачом по четкой траектории при относитель-

58

но медленном переходе из одного положения в другое. Исходное положение пациента – сидя на кушетке с поворотом головы в сторону пораженного лабиринта. Затем врач укладывает пациента на спину с запрокинутой назад головой на 45° и поворачивает фиксированную голову в противоположную сторону. После этого пациент укладывается на бок, а его голова поворачивается здоровым ухом вниз. Затем больной садится, его голова наклоняется и поворачивается в сторону пораженного лабиринта. Далее пациент возвращается в исходное положение. В период сеанса обычно проводится 2 - 4 упражнения, что часто бывает достаточно для полного купирования ДППГ. У 1 - 2% больных, страдающих ДППГ, лечебная гимнастика неэффективна и адаптация развивается крайне медленно. В таких случаях прибегают к хирургической тампонаде пораженного полукружного канала костной стружкой или селективной нейроэктомии вестибулярного нерва. Селективная нейроэктомия вестибулярного нерва используется значительно чаще и редко сопровождается осложнениями.

Вестибулярная мигрень

Лечение вестибулярной мигрени, так же как и лечение обычной мигрени, складывается из трех направлений: устранение провоцирующих мигрень факторов, купирование приступа и профилактическая терапия. Устранение провоцирующих мигрень факторов: стресс, гипогликемия, некоторые пищевые продукты (выдержанные сыры, шоколад, красное вино, виски, портвейн) и пищевые добавки (глютамат натрия, аспартам), курение, использование пероральных контрацептивов – может уменьшить частоту приступов вестибулярной мигрени.

Для купирования вестибулярной мигрени используют противомигренозные препараты и вестибулярные супрессанты. В качестве вестибулярных супрессантов применяют

59

дименгидринат (драмина), бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам) и фенотиазины (тиэтилперазин); при рвоте используют парентеральный путь введения (диазепам в/м, метоклопрамид в/м, тиэтилперазин в/м или ректально в свечах). Могут быть эффективны противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак), ацетилсалициловая кислота и парацетамол. Отмечена эффективность препаратов эрготамина триптанов. Эффективность противомигренозных препаратов для купирования вестибулярной мигрени соответствует их эффективности при обычных приступах мигрени. Некоторые авторы не рекомендуют прием триптанов, потому что они повышают риск ишемического инсульта при базилярной мигрени.

Профилактическая терапия показана при возникновении частых (2 и более в месяц) и сильных приступов вестибулярной мигрени. В качестве препаратов выбора используют бета-адреноблокаторы (пропранолол или метопролол), трициклические антидепрессанты (нортриптилин или амитриптилин) и антагонисты кальция (верапамил). Кроме того, применяют вальпроаты (600 - 1200 мг/сут) и ламотриджин (50 - 100 мг/сут). Стартовая суточная доза верапамила составляет 120 - 240 мг/сут; максимальная суточная доза не должна превышать 480 мг. Стартовая доза нортриптилина составляет 10 мг/сут, при неэффективности дозу повышают на 10 - 25 мг/сут, при этом максимальная суточная доза не должна превышать 100 мг. Стартовая доза пропранолола составляет 40 мг/сут, при неэффективности этой дозы и хорошей переносимости препарата суточную дозу постепенно (еженедельно) повышают на 20 мг, но так, чтобы она не превышала 240 - 320 мг.

Комплексное профилактическое лечение, включающее диету и использование небольших доз трициклических антидепрессантов и бета-адреноблокаторов, эффективно более чем у половины пациентов. Если лечение эффективно, пре-

60