Коррекция головокружения сосудистого генеза. Учебно-методическое пособие

параты продолжают принимать в течение года, а затем постепенно (в течение 2 или 3 мес.) отменяют. Таким образом, в настоящее время неспецифическое лечение вестибулярного головокружения делится на два этапа: в остром периоде используется в основном медикаментозная терапия, цель которой – уменьшение головокружения и сопутствующих ему вегетативных расстройств, прежде всего, в виде тошноты и рвоты. Сразу по окончании острого периода переходят ко второму этапу лечения, основной целью которого является вестибулярная компенсация и скорейшее восстановление работоспособности больного. На сегодняшний день общепризнано, что основу лечения на этом этапе должна составлять вестибулярная реабилитация. Правильно и своевременно подобранная вестибулярная гимнастика улучшает равновесие и походку, предотвращает падения, уменьшает неустойчивость, субъективное ощущение головокружения и повышает повседневную активность больного. Большое значение имеет дифференцированное лечение вестибулярного головокружения, основанное на своевременной диагностике основного заболевания.

Ведение больного инсультом с головокружением проводится согласно врачебной тактике при ишемическом инсульте или кровоизлиянии в мозг. В первые 3 - 6 ч ишемического инсульта может быть использован тромболизис, при кровоизлиянии в мозжечок возможно оперативное вмешательство. При выраженном головокружении, тошноте и рвоте можно использовать в течение короткого времени (до нескольких суток) вестибулярные супрессанты. Большое значение имеет ведение больного в специализированном отделении (отделение инсульта), в котором наиболее эффективно предупреждаются соматические осложнения, проводится ранняя реабилитация больного.

61

Немедикаментозное лечение

Вестибулярная реабилитация

Цель вестибулярной реабилитации - ускорение компенсации функции вестибулярной системы и создание условий для скорейшей адаптации к ее повреждению. Вестибулярная компенсация - сложный процесс, требующий перестройки многочисленных вестибулоокулярных и вестибулоспинальных связей. Среди соответствующих мероприятий большое место занимает вестибулярная гимнастика, включающая различные упражнения на движения глаз, головы, а также тренировку походки.

Первый комплекс вестибулярной гимнастики, предназначенный для больных с односторонним повреждением вестибулярного аппарата, был разработан T. Cawthorne и F. Cooksey в 40-х годах прошлого века. Многие упражнения из этого комплекса используются и в настоящее время, хотя сейчас предпочтение отдается индивидуально подобранным реабилитационным комплексам, учитывающим особенности повреждения вестибулярной системы конкретного больного. Вестибулярная реабилитация показана при стабильных, т. е. не прогрессирующих повреждениях центральной и периферической части вестибулярной системы. Ее эффективность ниже при центральных вестибулярных расстройствах и при болезни Меньера. Тем не менее и при этих заболеваниях вестибулярная гимнастика остается показанной, поскольку позволяет больному отчасти приспособиться к имеющимся нарушениям. Вестибулярную гимнастику начинают сразу вслед за купированием эпизода острого головокружения. Чем раньше начата вестибулярная гимнастика, тем быстрее восстанавливается работоспособность больного.

В основе вестибулярной гимнастики – упражнения, при которых движения глаз, головы и туловища приводят к сенсорному рассогласованию. Выполнение их на первых порах мо-

62

жет быть сопряжено со значительным дискомфортом. Тактика вестибулярной реабилитации и характер упражнений зависят от стадии заболевания. В приводимой ниже таблице представлена примерная программа вестибулярной гимнастики при вестибулярном нейроните. Эффективность вестибулярной гимнастики можно повысить с помощью различных тренажеров, например стабилографической или постурографической платформы, работающей по методу биологической обратной связи. Клинические исследования показали, что улучшение вестибулярной функции и устойчивости в результате вестибулярной реабилитации отмечается у 50 - 80% больных. Причем у 1/3 пациентов компенсация бывает полной. Эффективность лечения зависит от возраста, сроков начала реабилитации от момента развития заболевания, эмоционального состояния больного, опыта врача, проводящего вестибулярную гимнастику, и особенностей заболевания. Так, возрастные изменения в зрительной, соматосенсорной и вестибулярной системах могут замедлять вестибулярную компенсацию. Тревога и депрессия также удлиняют процесс адаптации к развившимся вестибулярным нарушениям. Компенсация при поражении периферической вестибулярной системы происходит быстрее, чем при центральных вестибулопатиях, а односторонние периферические вестибулярные нарушения компенсируются быстрее, чем двусторонние.

Возможности медикаментозной терапии для ускорения вестибулярной компенсации в настоящее время ограничены. Тем не менее исследования различных препаратов, предположительно стимулирующих вестибулярную компенсацию, продолжаются. Одним из таких препаратов является бетагистина гидрохлорид. Блокируя гистаминовые H3-рецепторы центральной нервной системы, препарат увеличивает высвобождение нейромедиатора из нервных окончаний пресинаптической мембраны, оказывая ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер ствола мозга. Бетасерк применяется в дозе 24 - 48 мг в сутки в течение одного или нескольких месяцев.

63

Еще одним препаратом, улучшающим скорость и полноту вестибулярной компенсации, является пирацетам (ноотропил). Ноотропил, представляя собой циклическое производное гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), оказывает целый ряд физиологических воздействий, которые могут объясняться, по крайней мере частично, восстановлением нормальной функции клеточных мембран. На нейрональном уровне пирацетам модулирует нейромедиацию в диапазоне нейромедиаторных систем (включая холинергическую и глутаматергическую), обладает нейропротекторными и противосудорожными свойствами, улучшает нейро-пластичность. На сосудистом уровне пирацетам повышает пластичность эритроцитов, снижая их адгезию к сосудистому эндотелию, тормозит агрегацию тромбоцитов и улучшает микроциркуляцию в целом. Следует отметить, что при таком широком спектре фармакологических воздействий препарат не обладает ни седативным, ни психостимулирующим эффектом.

Таблица 4

Вестибулярная реабилитация при вестибулярном нейроните

64

III. 5 - 7-е сутки заболевания

Разнообразие физиологических эффектов объясняет применение ноотропила по целому ряду клинических показаний, в том числе при различных формах головокружения. В эксперименте на животных было показано, что препарат подавляет нистагм, вызванный электрической стимуляцией латерального коленчатого тела. Кроме того, исследования с участием здоровых испытуемых установили, что ноотропил может уменьшать длительность нистагма, вызванного вращательной пробой. Эффективность препарата отчасти объясняется, по-видимому, стимуляцией коркового контроля над деятельностью вестибулярной системы. Повышая порог чувствительности к вестибулярным стимулам, ноотропил ослабляет головокружение. Полагают, что ускорение вестибулярной компенсации под его действием обусловлено также влиянием препарата на вестибулярные и глазодвигательные ядра ствола мозга. Ноотропил непосредственно улучшает функции внутреннего уха. В связи с тем, что центральная вестибулярная адаптация и компенсация, вероятно, зависят от хорошей передачи нервных импульсов, модулирующее действие препарата на холинергические, дофаминергические, норадренергические и глутаматергические системы способно ускорять этот процесс. Важное свойство но-

65

отропила – влияние на нейропластичность. Нейропластичность имеет большое значение для адаптации, поскольку важна для невральной перестройки. Влияние на нейропластичность – еще одна предполагаемая причина ускорения вестибулярной компенсации под действием этого препарата.

Ускорение вестибулярной компенсации под действием ноотропила при головокружении периферического, центрального или смешанного происхождения подтверждено результатами нескольких исследований. Применение ноотропила значимо и быстро (2 - 6 нед.) приводило к ослаблению головокружения и головной боли, нивелированию вестибулярных проявлений с восстановлением и без него функции вестибулярного аппарата, а также уменьшению выраженности неустойчивости и симптоматики между приступами головокружения. Препарат достоверно улучшал качество жизни пациентов с упорным головокружением. Ноотропил, прежде всего, рекомендуется при головокружении, обусловленном поражением центральных вестибулярных структур, однако, учитывая неспецифический механизм действия препарата, он может быть эффективен при всех типах головокружения. Ноотропил назначают внутрь в дозе 2400 - 4800 мг/ сут, длительность лечения - от одного до нескольких месяцев.

Вестибулярная гимнастика

Система реабилитационных мероприятий направлена на восстановление функции равновесия, тренировку глаз и выработку мышечного и суставного чувств при выполнении многих упражнений с закрытыми глазами.

Упражнения выполняются в следующем порядке: 1-й этап. Голова неподвижна - положение лежа или сидя.

Больной совершает движения глаз вверх, вниз и в стороны. Затем он фиксирует взор на пальце инструктора, находящемся на расстоянии 90 см от глаз, и прослеживает его прибли-

66

жение к глазам (палец следует приближать на расстояние 30 см от глаз).

2-й этап. Движения головы и глаз в положении сидя. Наклоны головы вперед и назад, затем вправо и влево

больной совершает сначала медленно, а потом быстро. Затем все движения повторяются с закрытыми глазами.

3-й этап. Движения головы и тела в положении сидя. Сначала больной совершает пожимающие и вращатель-

ные движения плечами. Затем он поднимает с пола предмет и при этом смотрит прямо вверх. Наклонившись вперед, он пасует предмет (например, мяч) из одной руки в другую под коленками.

4-й этап. Упражнения в положении стоя.

1.Больной поднимается на ноги и стоит без поддержки сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами.

2.В положении стоя больной поворачивается вокруг себя.

3.Перебрасывание мяча с руки на руку.

5-й этап. Движения.

1.Больной с открытыми глазами проходит по всей комнате

иобходит стул. Упражнения повторяют с закрытыми глазами.

2.Инструктор бросает мяч больному, тот его ловит и бросает обратно инструктору.

3.Больной и инструктор стоят спиной друг к другу, инструктор подает мяч больному между ног, больной получает мяч и передает его инструктору через голову. Упражнение нужно делать как можно быстрее.

4.Больной поднимается и опускается по наклонной поверхности сначала с открытыми, а затем с закрытыми глазами.

Больным предлагаются игры с элементами наклонных, растягивающих и точностных движений (кегли, метание мяча, баскетбол). Очень важно, чтобы в промежутке между упражнениями больной расслаблялся. Более вероятно, что больные приложат гораздо больше силы и упорства для выполнения упражнений, которые лежат в основе этих упражнений.

67

Физические методы лечения головокружения

-Диадинамические токи;

-синусоидальные модулированные токи;

-эндоауральный (внутриушной) электрофорез веществ сосудорасширяющего и фибринолитического;

-эндоназальный электрофорез лекарственных веществ (витамин В1, кальция хлорид, димедрол и др.) по схеме;

-переменное магнитное поле на шейный отдел позвоночника (при периферическом головокружении индукторы располагают на область пирамиды височной кости с двух сторон). В первые 4 - 7 дней воздействуют в синусоидальном режиме (переключатель режима работы (РР) в положении «~»,

апереключатель величины магнитной индукции (ВМИ) – в положении II (30 мТл));

-дециметроволновая терапия;

-лазеротерапия;

-дарсонвализация;

-ультратонотерапия.

При психогенном головокружении назначается электросон и мезодиэнцефальная модуляция:

-электросон (аппараты серии «Электросон»);

-электрофорез веществ седативного действия (натрия бромид, натрия оксибутират) по методике электросна с включением дополнительной постоянной составляющей. Частота импульсов – 8 - 10 Гц. Продолжительность воздействия - 30 мин;

-мезодиэнцефальная модуляция (транскраниальная электростимуляция головного мозга);

-иглорефлексотерапия;

-«сухие» углекислые ванны проводят со скоростью потока углекислого газа 15 - 20 л/мин. Температура газовой смеси – 37 - 38° С. Процедуры продолжительностью 15 - 20 мин;

-кислородные ванны. Температура ванн – 35 - 36° С. Продолжительность – 10 – 15 мин;

-массаж головы и шейно-воротниковой зоны;

-компьютерная стабилография.

68

Вопросы для самоподготовки

1.Понятие и виды головокружения.

2.Какие симптомы не являются головокружением.

3.Семиология и патогенез вестибулярного криза.

4.Наиболее распространенные причины и формы сосудистого головокружения.

5.Дифференциальная диагностика периферического и центрального сосудистого головокружения.

6.Клиническое обследование больных с вестибулярным головокружением.

7.Методы и функциональные пробы исследования вестибулярной системы.

8.Медикаментозные и немедикаментозные способы коррекции сосудистого головокружения.

69

Тестовые задания

Выберите один или несколько правильных ответов

1.Для центрального головокружения характернЫ

1)вертикальный нистагм

2)двухстороннее снижение слуха

3)одностороннее снижение слуха

4)шум в ухе

5)синдром Брунса

2.центральнОе головокружение возникает при поражении перечисленных структур

1)вестибулярных ядер

2)центральных вестибулярных путей

3)моста мозга

4)продолговатого мозга

5)среднего мозга

6)внутреннего уха

3.ЦЕнтральный спонтанный нистагм бывает

1)горизонтальным

2)ротаторным

3)вертикальным

4)диагональным

5)конвергирующим

4.Для периферического головокружения характерны

1)горизонтальный нистагм

2)снижение слуха

3)шум в ухе

70